夏利華，張克標，古滿平(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，重慶 400016)

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·臨床探討·

重癥監(jiān)護室床旁胸片檢查時醫(yī)護認知情況及其行為對患者心理影響的調查研究*

夏利華，張克標，古滿平△
(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，重慶 400016)

目的 了解重癥監(jiān)護室(ICU)醫(yī)護人員對床旁胸片的認知情況及行床旁胸片檢查時醫(yī)護行為對清醒患者的心理影響，通過規(guī)范醫(yī)護行為，消除或減少對患者的負性心理影響。方法 設計醫(yī)護人員和患者調查問卷，了解醫(yī)護人員對床旁胸片的認知現狀、分析醫(yī)護人員現存的不規(guī)范行為及對神志清楚患者造成的負性心理影響，同時對醫(yī)護人員進行針對性規(guī)范化培訓，將培訓前后的醫(yī)護人員及患者分別作為對照組和觀察組，比較兩組醫(yī)護人員對床旁胸片檢查的認知和行為及對患者的影響情況。結果 對照組醫(yī)護人員認知缺乏而導致的不規(guī)范行為對患者造成的負性心理影響普遍存在，觀察組醫(yī)護人員的認知水平明顯提高，行為得到有效的規(guī)范(P=0.000)，對患者負性心理影響明顯降低(P=0.000)。結論 針對監(jiān)護室醫(yī)護人員開展關于床旁胸片檢查的職業(yè)防護相關知識培訓可以有效規(guī)范醫(yī)護人員行為，減少對患者的負性心理影響。

床旁胸片； 醫(yī)護行為； 負性心理影響； 規(guī)范化培訓

重癥醫(yī)學科患者多病情危重且不易搬動，往往需要借助床旁胸片機輔助診斷，放射科工作人員因接受過專業(yè)培訓，對職業(yè)防護知識較了解，檢查時對自身和受檢者會采取標準防護措施，但重癥監(jiān)護室(ICU)的醫(yī)護人員這方面認知程度較低，對射線心存恐懼而引起過度防護，出現的不規(guī)范行為對清醒患者造成負性心理影響，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。作者于2014年對本院重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員床旁胸片相關知識認知情況進行了調查并及時進行了有效的規(guī)范化培訓，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病房結構及平均照片人數 重癥醫(yī)學科分為A區(qū)和B區(qū)，每區(qū)床位各15張，共30張，雙人間18張，單間9張，三人間3張，相鄰病房由可視玻璃隔開，同一間病房病床間隔2 m。本科室月平均收住患者103例，平均每天床旁胸片照射次數3次。

1.2 研究對象 將本院重癥醫(yī)學科98名醫(yī)護人員和符合以下條件的200例患者作為研究對象：(1)神志清楚，能表達自主意愿；(2)非受檢查者；(3)住院期間見過其他患者接受床旁胸片檢查。

1.3 方法

1.3.1 調查問卷的設計與制作 結合本科室行床旁胸片的實際情況及借鑒國外同行調研情況[1-4]，自行設計問卷，對患者及醫(yī)護人員對床旁胸片的認知、行床旁胸片檢查時醫(yī)護人員不良行為、患者心理狀態(tài)等方面進行調查。將患者對醫(yī)護行為的心理狀態(tài)量化，無所謂為0分，擔心為1分，恐慌為2分。調查者為本科室3名具有本科以上學歷、中級職稱的護理人員，均接受了調查表填寫的培訓。

1.3.2 試驗方法 將規(guī)范化培訓前后的醫(yī)護人員及患者作為對照組和觀察組，2014年1月采取問卷調查的形式了解98名醫(yī)護人員對床旁胸片檢查的認知現狀、自身行為,2014年1～5月調查100例患者的心理感受；分析醫(yī)護人員不規(guī)范行為，并于6～7月請放射科專業(yè)人員對全科醫(yī)護人員進行規(guī)范化培訓，內容包括：X射線防護技術的培訓,屏蔽、時間及距離等防護措施。2014年8月再次對98名醫(yī)護人員進行問卷調查，8～12月對100例患者進行問卷調查。

2 結 果

2.1 培訓前行床旁胸片檢查時醫(yī)護人員認知及行為調查結果分析 調查中發(fā)現，培訓前有76.5%(75/98)的醫(yī)護人員不了解床旁胸片檢查時患者及自身標準防護措施，主要集中在臨床工作5年以下的醫(yī)護人員，所有醫(yī)護人員不知道對受檢者行標準預防后輻射劑量為多少，他們在學校并沒有接受過此類專業(yè)培訓。93.9%(92/98)醫(yī)護人員擔心輻射暴露，其中22～30歲的育齡醫(yī)護人員最擔心影響生育，35歲以上的醫(yī)護人員較擔心射線致癌，所以當自己主管的患者行床旁胸片時有75.5%(74/98)的醫(yī)護人員會大聲通知其他同事，有91.8%(90/98)的同事會快速跑動離開病房。由于自身對這方面知識匱乏，換位思考意識淡薄，全部醫(yī)護人員均未對患者進行相關宣教，88.8%的醫(yī)護人員未告知患者即將進行的檢查。

2.2 培訓前行床旁胸片檢查時患者問卷調查結果分析 調查發(fā)現47%(47/100)的患者并不知道床旁胸片具有放射性，沒有醫(yī)護人員對他們做過相關宣教。所以當他們看見醫(yī)護人員在病房快速跑動時有63%(63/100)的患者感到恐慌，很多患者以為病房內發(fā)生重大事故，比如火災，這一行為最容易引起患者憤怒而導致醫(yī)患矛盾；有28%(28/100)的患者感到擔心；有9%(9/100)的患者覺得無所謂，他們以為有患者發(fā)生病情變化需要搶救。當病房空無一人時21%(21/100)的患者感到恐慌，主要來源于患者心率增快，使用呼吸機的患者人機對抗，輸液完畢等機器報警無人處理。當有人大聲呼喊“照片了”時，18%的患者會恐慌，39%(39/100)的患者感到擔心，42%(42/100)的患者感到無所謂，意外的是有1%的患者覺得好奇：照片有什么好看的，全都跑去看？

2.3 規(guī)范化培訓前后對照組與觀察組醫(yī)護人員對床旁胸片檢查的認知及行為情況對比 見表1。調查結果顯示觀察組醫(yī)護人員認知水平明顯高于對照組，不良行為明顯低于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 培訓前后醫(yī)護人員認知水平和行為對比[n(%)]

2.4 規(guī)范化培訓前后患者調查的結果比較 見表2。結果顯示觀察組醫(yī)護人員給患者帶來的負性心理影響明顯低于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 規(guī)范化培訓前后患者調查結果對比±s，分)

注：醫(yī)務人員是否對患者宣教(是為0分，否為1分)，其他患者檢查時心理狀態(tài)(無所謂為0分，擔心為1分，恐慌為2分)，病房空無一人時心理狀態(tài)(無所謂為0分，擔心為1分，恐慌為2分)。

3 討 論

重癥醫(yī)學科患者大多病情危重，常需要輔助設備檢查協助診斷和治療，但不適當的搬動會加重損傷，造成病情惡化。隨著醫(yī)學技術手段的不斷進步與發(fā)展，床旁胸片對協助重癥患者的診斷、臨床治療、追蹤復查提供了不少的幫助，一定程度上提高了危重患者的生存率[5]。然而在較長時間內連續(xù)或間斷受到超劑量的外照射，達到一定累積劑量后可引起以造血組織損傷為主并伴有其他系統(tǒng)改變的全身性疾病[6]?！吧渚€對人體有害”的觀念在未接受過相關培訓的普通醫(yī)護人員心里根深蒂固，ICU行放射性檢查時大部分人會選擇遠離放射源，或尋找障礙物試圖遮擋。本研究發(fā)現，規(guī)范化培訓前76.5%的醫(yī)護人員不了解床旁胸片檢查時標準防護措施，其中42.9%的醫(yī)護人員擔心射線會致癌，51.0%擔心會影響生育，孕婦均擔心射線對胎兒發(fā)育有害；一旦病房有人照片，91.8%的醫(yī)護人員會選擇快速離開病房，同時約75.5%的醫(yī)護人員會以大聲喊“照片了”的方式通知同事離開，調查中發(fā)現另外2%的人員沒有離開是因為不知道病房內行放射性檢查或正行有創(chuàng)性操作。重癥醫(yī)學科患者部分需要呼吸機輔助通氣、大劑量血管活性藥物維持血壓、快速補液等，需專人密切監(jiān)護患者生命體征。病房行床旁胸片檢查時，醫(yī)護人員為了躲避輻射離開病房，雖時間短暫，但患者有可能在此期間發(fā)生病情變化、意外拔管、墜床等不良事件，醫(yī)療安全無法保障。對于神志清楚的患者，醫(yī)護人員快速離開、大聲呼喊等行為會對其造成較明顯的心理壓力。首先，患者會因為醫(yī)護人員離開產生不安全感，其次患者對醫(yī)護人員離開的原因感到困惑，鄰近患者的檢查是否會對自己有影響？自己的環(huán)境是否有危險？再者醫(yī)護人員的喊聲會讓患者莫名地緊張，同時會降低對醫(yī)護人員的信任。本次研究總結了醫(yī)護人員常見的不規(guī)范行為及對患者造成的負性心理影響，研究發(fā)現，當病房空無一人時56%的患者感到擔心，加之輸液泵、微量泵、呼吸機等機器報警無人處理21%會感到恐慌。這些負性心理影響會引起血壓升高，呼吸、心率增快，還會造成患者對醫(yī)院、對醫(yī)護人員的不信任和不滿，甚至引起糾紛的發(fā)生。

關于床旁胸片檢查是否會對臨近病室患者和醫(yī)護人員造成危害這一問題，近些年來國內外均有相關的研究。有學者在ICU不同的地點使用熱釋光劑量計測量散射輻射，發(fā)現輻射暴露水平可以忽略不計，并得出沒有必要移動鄰近的患者及其他工作人員不必遠離的結論[7]。Frush[8]在一項研究ICU散射輻射中表明：測量出的散射輻射劑量明顯低于國際放射防護委員會允許的公眾輻射劑量，再次強調，對于鄰近的嬰兒、他們的家庭和照顧者來說都屬于低風險的輻射。有文獻報道，在不同影像學檢查時使用模擬人測量每個影像檢查的輻射劑量，與輻射源距離1 m，作者報告胸部X線片、肢體及顱骨X線片散射輻射水平分別為0.024、0.027、0.041 μGy，結論為在每天允許3次測試的情況下，如果保持與輻射源距離1 m，散射輻射(0.05 mGy)每年吸收劑量足夠低，可以保證不需轉移相鄰的患者，對于技術人員和醫(yī)療人員也以距離1 m估計，每年的劑量為0.04 mSv，這也未達到國際放射防護委員會制定的放射工作人員推薦的劑量限值(20 mSv)，懷孕工作人員(0.5 mSv)和一般公眾(1.0 mSv)[9]的劑量限值。國內劉建軍等[10]2009年在ICU內對移動式X線機的防護情況進行了模擬檢測，30 d在同一位置進行58次床旁胸片，結果顯示，在無防護的情況下，床旁胸片對其他患者所產生的最大附加有效劑量不超0.09 μSv/m，在使用鉛屏風屏蔽的情況下，其他患者所受到的附加劑量儀器未測出，鄰近病室的患者和醫(yī)護人員附加劑量未超標。因此，在放射科工作人員實施標準防護的前提下，病房醫(yī)護人員無需擔心輻射對自己造成危害而快速遠離照片機。醫(yī)護人員對放射性檢查認知水平和不規(guī)范行為是因為醫(yī)院缺乏對相關科室的教育和培訓，例如ICU、心臟病監(jiān)護室(CCU)、骨科、胸心外科等。目前我國僅對放射工作人員進行培訓且培訓率偏低(大部分省市的培訓率低于50%)[11-14]。1998～2003 年全國核技術應用中放射工作人員放射防護培訓率的統(tǒng)計顯示我國歷年放射工作人員的放射防護培訓率還不到40%；對在放射工作場所外可能受到照射的相關人群的教育培訓,沒有得到應有的重視[15-17]。另外，國內這方面權威性研究太少，醫(yī)院教育培訓力度不夠[18-20]， 這也是引起非放射專業(yè)醫(yī)護人員不規(guī)范行為的原因。本科室于6～7月邀請放射科專業(yè)技術人員以放射職業(yè)防護安全、提高從業(yè)人員安全文化等為主要內容做了一系列專題培訓，并于8月再次對98名醫(yī)護人員及8～12月對100例患者進行相同內容的問卷調查。調查結果表明規(guī)范化培訓后醫(yī)護人員相關職業(yè)防護的知識掌握情況和行為規(guī)范方面較培訓前有明顯改善，醫(yī)護人員對患者的知識宣教減輕了患者的心理負擔，因醫(yī)護不規(guī)范行為造成的負性心理反應也得以減輕。但因“射線對人體有害”這個觀念在普通醫(yī)護人員心里根深蒂固，經過培訓后仍有部分醫(yī)護人員依從性差，說明此類培訓需加深加強，是一項長遠的工作。

綜上所述，針對監(jiān)護室醫(yī)護人員開展關于床旁胸片檢查的職業(yè)防護相關知識培訓可以有效降低醫(yī)護人員的恐懼心理，從而規(guī)范醫(yī)護人員行為，減少對患者的負性心理影響，保障患者醫(yī)療安全，降低醫(yī)療糾紛的風險。

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重慶市渝中區(qū)軟科學研究項目(20120304)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.037

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1672-9455(2015)22-3387-03

2015-03-25

2015-08-02)

△通訊作者，E-mail：3669641572qq.com。