高增敏，桑琳霞，安聰娟，張林會(huì)，劉 莉，魏忠梅

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊050000）

重癥監(jiān)護(hù)病房的患者為發(fā)生壓瘡的高危人群之一，常因軀體移動(dòng)障礙等原因?qū)е聣毫?、剪切力或摩擦力作用于皮膚、肌肉和皮下組織，形成局限性損傷而產(chǎn)生壓瘡［1］。壓瘡給患者帶來(lái)生理心理的巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)增加護(hù)士的工作［2］。我們將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于危重患者的皮膚管理，減少護(hù)理不當(dāng)，降低了壓瘡發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科室于2013年3月成立“同心圈品管圈”小組，小組成員10人，其中圈長(zhǎng)1名（受過(guò)衛(wèi)生部的品管圈知識(shí)培訓(xùn)），圈員9名，按照品管圈10個(gè)步驟開(kāi)展活動(dòng)、定期召開(kāi)圈會(huì)，遵循PDCA（Plan、Do、Check、Action）原則。進(jìn)行各種護(hù)理問(wèn)題的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。品管圈活動(dòng)開(kāi)展時(shí)間為2014年4—9月。

1.2 選定活動(dòng)主題 依據(jù)護(hù)理問(wèn)題發(fā)生頻率及中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的患者十大安全目標(biāo)［3］，壓瘡管理是衡量危重患者護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，通過(guò)全體圈員打分，采取有效措施“降低危重患者壓瘡發(fā)生率”為本次活動(dòng)的主題。通過(guò)品管圈活動(dòng)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，臨床責(zé)任護(hù)士為所管患者提供全面、全程、連續(xù)、延續(xù)的護(hù)理服務(wù)［4］，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。

1.3 活動(dòng)計(jì)劃擬定 運(yùn)用六何（5W1H）的分析方法制定品管圈活動(dòng)計(jì)劃并制定甘特圖［5］，本次品管圈活動(dòng)歷時(shí)6個(gè)月，共完成以下步驟：選定活動(dòng)主題、擬定活動(dòng)計(jì)劃、把握現(xiàn)狀、設(shè)定改善目標(biāo)值、解析真因、擬定對(duì)策并實(shí)施。護(hù)理部主任給予指導(dǎo)后進(jìn)行效果確認(rèn)并將對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化，檢討和改進(jìn)后選定下次活動(dòng)主題。

1.3.1 現(xiàn)狀把握 從以下幾個(gè)方面查找護(hù)理不當(dāng)?shù)脑蚝椭贫▽?duì)策：壓瘡高危人群的篩選、護(hù)理人員壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握、臨床采取的壓瘡預(yù)防措施是否完善。選用Braden評(píng)分量表對(duì)壓瘡患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，該量表在壓瘡高發(fā)人群中的預(yù)測(cè)效果較好，在危重患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的臨床評(píng)估中推薦使用。數(shù)據(jù)收集：依據(jù)中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)（2013版）設(shè)計(jì)壓瘡高危危重患者護(hù)理情況調(diào)查表，2014年4月1日—5月1日全體圈員利用調(diào)查表調(diào)查79人次，存在護(hù)理不當(dāng)38人次，缺陷率48.10%。根據(jù)“80／20法則”得出本次活動(dòng)改善重點(diǎn)為翻身護(hù)理頻次執(zhí)行不到位、高?；颊哳A(yù)防器具欠缺、床頭交接不到位。

1.3.2 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)我科護(hù)理人員壓瘡知識(shí)考核成績(jī)及客觀硬件條件，圈員打分后把圈能力定為77.0%。計(jì)算目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×小組能力），目標(biāo)值=48.1%-（48.1%×73.7%×77.0%）=20.8%。在8月15日前，高?；颊邏函徸o(hù)理缺陷由48.1%下降到20.8%。

1.3.3 解析真因 圈員從患者、護(hù)士、管理、環(huán)境因素方面進(jìn)行原因分析，繪制特性要因圖，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴討論及全體圈員打分，并對(duì)圈員頭腦風(fēng)暴進(jìn)行分析，得出護(hù)士對(duì)壓瘡高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)、高危因素處理缺陷，對(duì)形成壓瘡的力學(xué)知識(shí)缺乏、夜班交接班時(shí)口頭交接多，翻身查看患者皮膚少，患者二便失禁及壓瘡預(yù)防器材等不足是發(fā)生壓瘡的真因。

1.3.4 制定對(duì)策并實(shí)施 （1）加強(qiáng)壓瘡知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的重視度與積極性。①學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素：患者年齡、體質(zhì)量、病情、肢體運(yùn)動(dòng)情況、力學(xué)因素、營(yíng)養(yǎng)、體位、心理等評(píng)估。②學(xué)習(xí)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表細(xì)則，對(duì)危重患者準(zhǔn)確評(píng)估，準(zhǔn)確記錄等，篩選出壓瘡高?；颊?，在患者入院當(dāng)日、手術(shù)前、手術(shù)后及病情變化時(shí)及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。高?；颊呒皶r(shí)填表上報(bào)護(hù)理部并動(dòng)態(tài)交班。③學(xué)習(xí)2013版壓瘡護(hù)理指南，掌握護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，避免按摩受壓處使用氣圈、烤燈等。定期開(kāi)圈會(huì)，由中華護(hù)理學(xué)會(huì)危重癥專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，全體圈員負(fù)責(zé)在日常工作中隨時(shí)進(jìn)行床旁指導(dǎo)，全體護(hù)士每日7：30到崗，進(jìn)行晨間護(hù)理，同時(shí)評(píng)估患者皮膚情況，每日8：00晨會(huì)時(shí)護(hù)士長(zhǎng)給予指導(dǎo)，保證護(hù)理質(zhì)量。（2）及時(shí)處理高危因素。①提高翻身頻率執(zhí)行力：壓力、剪切力或摩擦力對(duì)皮膚的聯(lián)合作用是形成壓瘡的主要原因，患者的姿勢(shì)和翻身頻率及由支撐面決定了組織所承受壓力的大?。?］。護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)督導(dǎo)，協(xié)助護(hù)理人員至少2h給患者翻身1次，幫助患者左或右斜30°以減輕局部所承受的壓力。②床頭高度：壓瘡高?；颊弑３执差^低于30°，減輕剪切力的作用，床頭掛警示標(biāo)識(shí)，尤其是老年、偏癱、大手術(shù)后及呼吸機(jī)輔助呼吸等患者；為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎抬高床頭30～45°時(shí)，同時(shí)抬高床尾，多名護(hù)士搬動(dòng)患者，避免拖拽皮膚。③保持患者身體及床單位的干燥，每日下午為患者全身擦浴1次。操作前后按“六步法”認(rèn)真洗手?；颊甙l(fā)生潮濕的主要原因是大小便失禁、傷口滲出、出汗等；此外，體溫過(guò)高或過(guò)低都會(huì)增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理時(shí)要監(jiān)測(cè)患者體溫，及時(shí)處理體溫異常。④圈員隨時(shí)在床旁檢查、提醒、記錄改進(jìn)情況。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行工作情況把關(guān)，通過(guò)口頭表?yè)P(yáng)加績(jī)效分等提高大家積極性。對(duì)發(fā)生壓瘡的情況，根據(jù)情況扣相關(guān)人員績(jī)效分，所有護(hù)理人員開(kāi)會(huì)分析，改進(jìn)護(hù)理措施。（3）增加人員物品配備。①重癥病房增加了3名護(hù)士，確保護(hù)理人員在完成治療的同時(shí)，注重對(duì)患者的皮膚護(hù)理。②所有患者均應(yīng)用氣墊床、及時(shí)檢修確保良好狀態(tài)，科室購(gòu)買(mǎi)軟枕、足部軟墊及水膠體透明貼等預(yù)防壓瘡產(chǎn)品。應(yīng)用康惠爾水膠體透明貼，其透氣防水，可以防止局部污染，能很好地減輕壓力，減少患者皮膚與床單的摩擦，有效降低壓瘡發(fā)生率［7］。改善后數(shù)據(jù)收集：調(diào)查82次，存在缺陷16次，缺陷率19.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，活動(dòng)前后情況比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 品管圈活動(dòng)后危重患者壓瘡護(hù)理缺陷率明顯下降，與活動(dòng)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.753，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 活動(dòng)前后壓瘡護(hù)理缺陷率比較Table 1 The pressure sore nursing defect rate comparison before and after activities（例數(shù)，%）

品管圈活動(dòng)期間高危患者86例壓瘡發(fā)生率4.7%（1期壓瘡2例，2期壓瘡1例，3期1例），與去年同期相比高?；颊?1例壓瘡發(fā)生率19.8%（1期壓瘡8例，2期壓瘡6例，3期2例）下降15.1%（χ2=9.024，P＜0.05）。

2.2 無(wú)形成果 通過(guò)活動(dòng)前后圈員打分自評(píng)，護(hù)理人員提高了對(duì)壓瘡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的警惕性，在臨床繁忙工作中對(duì)皮膚護(hù)理的重視度、主動(dòng)性、責(zé)任心、成就感、圈能力、積極性及護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化均有所提高。

3 討 論

3.1 品管圈活動(dòng)全體圈員參與，能有效減低危重患者壓瘡發(fā)生率 重癥監(jiān)護(hù)病房患者常為大手術(shù)后、應(yīng)用呼吸機(jī)、軀體移動(dòng)障礙及認(rèn)知功能障礙等人群，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)高。品管圈活動(dòng)的特點(diǎn)在于全體圈員頭腦風(fēng)暴，發(fā)揮群策群力的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、定期開(kāi)圈會(huì)討論、提高床旁執(zhí)行力等持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)開(kāi)圈會(huì)提高大家的思想認(rèn)識(shí)，不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)，但護(hù)理不當(dāng)卻能發(fā)生壓瘡?；颊叩淖岳砟芰εc壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)，自理能力采用Barthel指數(shù)量表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定：患者生活自理滿分用100分表示，自理能力輕度功能障礙為61～99分，中度功能障礙為41～60分，有重度功能障礙為≤40分［8］；結(jié)合Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在臨床中方便大家識(shí)別高危患者。高?；颊?～2 h翻身1次，并使用減壓裝置［9］。平臥位時(shí)壓瘡好發(fā)于骶尾部，其次在臀部、肩胛部、腳跟部。壓瘡預(yù)防的主要措施有緩解壓迫，減輕摩擦力和剪切力的力學(xué)因素，同時(shí)防止潮濕，增加患者營(yíng)養(yǎng)等。壓瘡系列知識(shí)培訓(xùn)后，知識(shí)轉(zhuǎn)化成為護(hù)理人員臨床工作中內(nèi)在的動(dòng)力與力量，有效提高了為高危患者每1～2 h翻身1次的執(zhí)行力。開(kāi)展活動(dòng)后護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)護(hù)理理論的熱情及遵守護(hù)理規(guī)范的自覺(jué)性同時(shí)提高［10］?；顒?dòng)前后圈員打分自評(píng)：護(hù)理人員提高了對(duì)壓瘡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的警惕性，對(duì)皮膚護(hù)理的重視度、主動(dòng)性、責(zé)任心、成就感、圈能力、積極性、內(nèi)在素質(zhì)、護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化均有所提高。

3.2 品管圈活動(dòng)全面分析原因，有助于改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量 品管圈活動(dòng)從患者、護(hù)理人員、環(huán)境、管理等方面全面分析問(wèn)題，關(guān)注壓瘡產(chǎn)生的真因，制定有效措施解決護(hù)理問(wèn)題。物品的配備、人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、監(jiān)督獎(jiǎng)懲管理手段等是提高執(zhí)行力的保證。患者住重癥監(jiān)護(hù)室期間大多長(zhǎng)期臥床，能下地活動(dòng)的較少，足夠的人員數(shù)量是及時(shí)為患者變換體位的保障，減壓氣墊床及減壓器具、濕潤(rùn)性敷料的應(yīng)用有助于減輕壓力對(duì)皮膚的損害。全體圈員在臨床隨時(shí)與全體護(hù)理人員動(dòng)態(tài)評(píng)估患者，采取正確體位，及時(shí)糾正錯(cuò)誤護(hù)理方法，有效提高了護(hù)理效果。護(hù)士長(zhǎng)的檢查獎(jiǎng)懲、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量把關(guān)等促進(jìn)了大家工作的自覺(jué)性、積極性，降低了護(hù)理缺陷，減少了壓瘡的發(fā)生。將活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行PDCA持續(xù)改進(jìn)后經(jīng)我院護(hù)理部質(zhì)量把關(guān)制作了護(hù)理流程圖，將壓瘡護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，推廣應(yīng)用。

通過(guò)品管圈活動(dòng)制定了減少壓瘡護(hù)理缺陷的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，力求護(hù)理舒適、正確、高效，減少危重患者壓瘡的發(fā)生。品管圈活動(dòng)通過(guò)全體圈員的參與、系統(tǒng)培訓(xùn)，專(zhuān)業(yè)化護(hù)理、科學(xué)管理，為危重患者提供了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理人員的護(hù)理專(zhuān)業(yè)能力不斷提高，持續(xù)改進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量。

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