錢智磊 周秋云 張亮 陸磊 丁紅梓 王潔

門診患者抗菌藥物處方分析

錢智磊 周秋云 張亮 陸磊 丁紅梓 王潔

目的 了解醫(yī)院門診患者抗菌藥物的使用情況，為醫(yī)院規(guī)范使用抗菌藥物提供理論依據。方法 采用計算機處理和手工調查相結合的方法，對醫(yī)院近20個月門診處方進行統(tǒng)計分析。結果 采集處方共151 066張?zhí)幏?，累計使用抗菌藥物處方量?8 599張，平均使用率為12.31%，符合抗菌藥物使用率≤20%。各種抗菌藥物依使用頻率由高至低依次為頭孢菌素類、氟喹喏酮類、大環(huán)內脂類和其他類。無三聯(lián)用藥情況。結論 通過加強培訓和考核，優(yōu)化流程，加強醫(yī)患溝通可以較好的提高抗菌藥物使用合格率。

抗菌藥物;處方;門診

目前我國每年有20萬人死于藥品不良反應，其中的40.0%死于抗菌藥物濫用［1］。自2011年起，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(原衛(wèi)生部)連續(xù)3年開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，力求促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。通過抗菌藥物專項整治活動，眾多醫(yī)院抗菌藥物濫用現(xiàn)象得到了明顯遏制［2］。我院藥學部自2011年7月開展抗菌藥物處方點評工作，為了解我院門診患者對抗菌藥物的使用情況及門診患者的感染狀況，筆者對我院2011年7月至2013年2月的門診處方進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院門診2011年7月至2013年2月所有門診處方，共151 066張。我院為胸部?？漆t(yī)院，主要患者為胸部疾病及結核感染患者，住院患者多，門診患者相對較少，且結核患者門診復診頻次為1個月，因此門診處方量相對綜合性醫(yī)院較小。

1.2 方法與判定標準 采用計算機與手工統(tǒng)計相結合的方法，先用計算機提取出樣本周期內的處方量、抗菌藥物的使用占比。再通過手工將使用抗菌藥物的處方進行二次點評。

由于我院兼為江蘇省結核病防治專科醫(yī)院，因此在點評時存在特殊之處，予以在手工點評時矯正。根據全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案細則，抗結核病藥(利福霉素類、喹諾酮類等兼有抗分支桿菌作用的藥物)不在本專項活動所指抗菌藥物范圍中。手工點評時將抗結核病用藥處方予以剔除矯正。采集數(shù)據均采用以手工矯正后數(shù)據。

2 結果

2.1 門診抗菌藥物處方的使用率 共采集20個月門診處方數(shù)據，合計151 066張?zhí)幏?，累計使用抗菌藥物處方量?8 599張，平均使用率為12.31%，符合專項整治活動相關規(guī)定(門診抗菌藥物使用率≤20%)，且20個月內門診抗菌藥物處方的使用率均未超過20%。

2.2 抗菌藥物處方分布 不同科別的抗菌藥物平均使用率存在明顯差異，以呼吸科使用率最高，達到49.73%。使用率最低為心內科，僅有2.11%。

2.3 抗菌藥物使用品種分布 各類別抗菌藥物中使用頻率最高的是頭孢菌素類占抗菌藥物處方總數(shù)的40.43%;其次是氟喹諾酮類，占抗菌藥物處方總數(shù)的22.67%;再次是大環(huán)內脂類，占抗菌藥物處方總數(shù)的20.28%;其他類占抗菌藥物處方總數(shù)的16.62%。

2.4 抗菌藥物聯(lián)合使用情況 單用12 882張，占69.26%;二聯(lián)使用5 717張，占30.24%，無三聯(lián)用藥情況。

2.5 門診抗菌藥物處方合格率及主要不合格原因20個月內門診抗菌藥物處方的平均合格率為77.28%，且合格率隨著專項活動的深入開展不斷提高，2012年第四季度起均高于90%。門診抗菌藥物處方不合格的主要原因:(1)無適應證用藥，占89.6%;(2)療程超限(＞7 d)，占5.43%;(3)聯(lián)合用藥不合理，占1.17%;(4)用法用量不合理，占1.12%;(5)越級使用(低級別醫(yī)生使用高級別抗菌藥物)，1張;(6)其他。見圖1。

3 討論

3.1 抗菌藥物處方分析 自專項整治活動開展以來，我院門診抗菌藥物使用率長期保持在20%以下，且使用合格率持續(xù)性提高。從抗菌藥物處方分布來看，呼吸科抗菌藥物使用率最高，符合我院胸科醫(yī)院特色。從抗菌藥物使用品種分布來看，頭孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內酯類品種使用較多，這與國內大多數(shù)醫(yī)院抗菌藥物的使用朝著抗菌譜廣、抗菌力強、耐藥性少、不良反應小的方向發(fā)展相符。但仍存在部分問題。

圖1 門診抗菌藥物處方合格率

3.1.1 無適應證用藥:最主要問題是無適應證用藥。如診斷為肺結核，處方給予頭孢地尼膠囊;處方診斷為上呼吸道感染，處方給予阿莫西林膠囊等。經過與處方醫(yī)師溝通，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)處方均為醫(yī)師錄入(書寫)錯誤所致。我院為方便患者，特設方便門診，為需長期吃藥的慢性病患者及普通輕癥患者提供方便。此類患者往往在開抗菌藥物(如用于上呼吸道感染的治療)的同時開慢性病藥物，導致診斷偏多，部分醫(yī)師在錄入的時候會漏錄入部分診斷，導致處方不合格。部分肺結核患者存在肺部感染癥狀，處方醫(yī)師在錄入時只錄入肺結核這一診斷，導致處方不合格。

3.1.2 療程超限:療程超限存在兩種情況:①由于7 d劑量的抗菌藥物往往為非整盒包裝，部分患者拒絕接受，強烈要求處方醫(yī)師開具整盒藥物導致，往往超限1 d。②處方失誤。此種情況對患者危害較大?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌?，一般宜用至癥狀消退、體溫正常后72～96 h，特殊情況妥善處理。超療程使用抗菌藥物，一方面加速細菌產生耐藥性及可能引起二重感染，另一方面也增加藥物不良反應及患者的經濟負擔。

3.1.3 聯(lián)合用藥不合理:聯(lián)合用藥不合理主要有兩個方面，主要原因是選擇不同級別的抗菌藥物聯(lián)合應用。門診原則上應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥，需要聯(lián)合應用的，只能選擇兩種一線抗菌藥物。另一原因是聯(lián)合用藥不適宜，如頭孢類抗菌藥物加大環(huán)內酯類抗菌藥物聯(lián)合應用。傳統(tǒng)的理論認為這兩類藥物聯(lián)合應用產生拮抗的，雖然近幾年臨床應用有增多的趨勢，但僅適用于幾類疾病，盲目的使用是不合適宜的。

3.1.4 用法用量不合理

3.1.4.1 給藥間隔不合理:抗菌藥物常分為濃度依賴性和時間依賴性兩種。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗生素可1 d給藥1次，只需保證給藥劑量充足即可。而青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類等消除半衰期短者，具有時間依賴性的藥動學特點，應該每天2～4次足量給藥。而此次處方抽查中發(fā)現(xiàn)部分處方中阿莫西林克拉維酸鉀片給藥頻次為1次/d給藥，在此給藥方案下不能保持有效的血藥濃度，殺菌效果差，易產生細菌耐藥。

3.1.4.2 劑量不合理:部分抗菌藥物經肝臟或腎臟代謝，對于肝、腎功能異常的患者需要調整劑量，以保證用藥的安全性。同樣，由于老年人的生理特殊性，其血漿蛋白水平較低，藥物與蛋白結合率下降，同時往往伴隨腎功能不同程度的減退，肌酐清除率下降，因而血漿內藥物濃度增高，使藥物的不良反應增加。如注射用頭孢他啶鈉，說明書上提示:65歲以上的老年患者劑量需減少至正常劑量的1/2～2/3，1 d最高劑量不超過3 g。而本品規(guī)格為 1 g/只，常規(guī)給藥用法為2 g/次，2次/d。本次處方檢查中，發(fā)現(xiàn)個別處方存在用藥劑量偏高，65歲以上老年患者未減量應用。

3.1.4.3 藥物選用起點偏高:本次處方檢查發(fā)現(xiàn)第三代頭孢菌素使用量較大，頭孢地尼膠囊及分散片應用較頻繁，部分處方診斷為咳嗽、發(fā)熱即給予三代頭孢口服制劑。呼吸系統(tǒng)疾病引起的咳嗽、發(fā)熱，其病原菌主要為溶血性鏈球菌及厭氧菌等，宜選口服藥物為青霉素類或頭孢菌素一代、二代等。第三代頭孢菌素治療革蘭陰性菌療效較好，治療革蘭陽性菌療效不優(yōu)于低一、二代頭孢菌素，且大量使用三代頭孢類抗菌藥物將會導致超廣譜β-內酰胺酶等多重耐藥性的增加，同時加重患者經濟負擔。

3.1.5 越級使用抗菌藥物:本次檢查中發(fā)現(xiàn)1例越級使用抗菌藥物的處方，及低級別醫(yī)生使用高級別抗菌藥物。經聯(lián)系詢問，發(fā)現(xiàn)為權限設置錯誤，導致越級開出處方。

3.2 抗菌藥物處方問題對策討論 針對以上問題，本科室通過與處方醫(yī)師及相關科室交流，共同探尋解決方案。

3.2.1 加強與信息科等相關科室交流，合理設置權限:越級使用抗菌藥物等問題可以通過合理設置權限進行有效控制。

3.2.2 合理使用在線審方系統(tǒng):利用在線審方系統(tǒng)，可以在醫(yī)生開具處方的時候及時給與提示，但是尚存在部分提示不足或新的方案更新延遲等問題。

3.2.3 加強培訓:由于本院有大量結核病患者，無法通過電子處方系統(tǒng)權限進行控制(如左氧氟沙星即可用于普通感染，又可用于結核病的治療，無法對同一種藥物進行多重設置)，且無論何種系統(tǒng)均存在一定的缺陷，因此加強培訓是保證抗菌藥物合理應用的基礎。不但要加強對藥師的培訓，使其能合理深入的審核處方，同時亦要加強醫(yī)生的培訓，使其在開具處方時更加合理。

3.2.4 加強溝通:作為藥學部門，不單要加強與醫(yī)生的溝通，給其提供合理使用抗菌藥物的藥學建議，同時需要加強與患者的溝通，使患者對于抗菌藥物的使用有一定了解，減少患者的不合理用藥，降低患者的不合理要求的發(fā)生率。

3.2.5 加強榮譽感和責任心的培養(yǎng)與建設 加強抗菌藥物的管理不單單是藥學部門的事，更是整個醫(yī)院的責任。安全、有效、經濟的使用抗菌藥物可以更好的治療患者的疾病，減輕患者的痛苦于經濟負擔，同時可以減少耐藥菌的發(fā)生。作為一名醫(yī)務工作者，應該進一步樹立以患者未中心的職業(yè)榮譽感與責任心，全心全意為患者服務。

抗菌藥物的不合理應用不但會加重患者的經濟負擔，同時會導致抗菌藥物相關不良反應的發(fā)生及“超級細菌”的產生［3］。抗菌藥物臨床應用專項整治活動為我國抗菌藥物合理應用提供了有利契機［4］。加強門診抗菌藥物的管理，要從源頭抓起，嚴格按照規(guī)定制定用藥目錄，統(tǒng)一分級管理，加強培訓考核，以患者為中心，加強醫(yī)患溝通。不同級別醫(yī)院的特色及軟硬件條件相差懸殊，期望通過統(tǒng)一的軟件來管理存在相當困難。而加強對醫(yī)師、藥師的培訓和考核可以有效的彌補電子系統(tǒng)現(xiàn)存的問題，進一步建立完善合理的流程，加強與患者的溝通，可以進一步提高抗菌藥物的合理使用。

1 任秀銀，丁雪松.抗菌藥物的合理應用與聯(lián)合用藥.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13:185-186.

2 楊秀珍，馬勍.我院抗菌藥物專項整治前后對比分析.西北藥學雜志，2012，27:270-271.

3 徐芳.抗感染藥物不良反應4145例分析.醫(yī)藥導報，2012，31:261-263.

4 邵靜萍，徐紅輝.專項檢查對門診抗菌藥合理應用的影響.中國藥師，2013，16:890-891.

R 195

A

1002-7386(2015)21-3329-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．21．046

項目來源:江蘇省南京市胸科醫(yī)院青年專業(yè)人才基金項目

210029 江蘇省南京市胸科醫(yī)院藥學部

王潔，210029 江蘇省南京市胸科醫(yī)院藥學部;E-mail:13814046333@163.com

2015-05-06)