作者單位:646000 四川 瀘州，瀘州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院(張　凱)；成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院耳鼻喉科(薛　康)

甲殼素敷料用于鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后鼻腔填塞的療效觀察

作者單位:646000 四川 瀘州，瀘州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院(張凱)；成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院耳鼻喉科(薛康)

張凱，薛康

[摘要]目的觀察比較鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)后鼻腔填塞甲殼素敷料和可吸收明膠海綿的臨床效果。方法選擇擬于我科行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)的慢性鼻-鼻竇炎伴(或不伴)鼻息肉患者80例，隨機(jī)分為甲殼素組和明膠海綿組，術(shù)畢分別以甲殼素敷料或可吸收明膠海綿填塞鼻腔，評估兩組患者的術(shù)后不適感、填塞物取出后的出血量、術(shù)后2 w鼻腔粘連情況。結(jié)果兩組患者在術(shù)后局部疼痛和鼻腔粘連方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但甲殼素組患者在術(shù)后鼻阻感、填塞物取出后出血量等方面優(yōu)于明膠海綿組(P<0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)后填塞止血以甲殼素敷料為佳，患者不適感輕，是一種優(yōu)質(zhì)的填塞材料。

[關(guān)鍵詞]鼻內(nèi)鏡；鼻竇開放術(shù)；甲殼素；明膠海綿

慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，成人中患病率約1%~2%。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)(ESS)的推廣普及，鼻科學(xué)的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新時(shí)代，其效果得到廣泛肯定，成為治療鼻竇炎、鼻息肉的主要手段之一。微創(chuàng)是內(nèi)窺鏡鼻竇術(shù)的主導(dǎo)思想，在提高治愈率的同時(shí)，填塞材料的選擇也至關(guān)重要，這已成為未來鼻科發(fā)展的方向之一。曾有報(bào)道甲殼素敷料用于治療燒、燙傷，用于填塞鼻腔的報(bào)道尚少。甲殼素敷料用于鼻腔填塞源于日本，效果確切，且已廣泛使用，目前國內(nèi)尚無這方面報(bào)道。為此，我科對甲殼素敷料用于鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后鼻腔填塞進(jìn)行了觀察，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例資料 選擇2012年10月~2013年11月在成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院耳鼻喉科住院行手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉患者80例，年齡18~68歲，其中男52例，女28例?；颊呷虢M前，向其履行了充分的知情告知義務(wù)，并取得書面知情同意；本研究已得到醫(yī)院倫理學(xué)委員會的批準(zhǔn)。按照患者就診順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中甲殼素組40例，男性28例，女性12例，年齡20~68歲；明膠海綿組40例，男性24例，女性16例，年齡18~62歲。術(shù)前完善血壓、血常規(guī)、凝血分析、肝腎功、心電圖等檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果提示無明顯手術(shù)禁忌證。兩組年齡、性別差異及術(shù)前用藥等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有病例均在局麻下行經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻竇開放術(shù)(伴鼻息肉者同時(shí)行鼻息肉摘除術(shù))，且由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)畢，甲殼素組給予甲殼素敷料[貝絲凱N型，Unitika公司，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3641116號]填塞術(shù)腔，將一條甲殼素敷料平均分為兩條，折疊成15 cm×2 cm，在生理鹽水中浸濕、軟化，擠出多余水分后填入中鼻道創(chuàng)面處。每側(cè)鼻腔填2~4根，4 d后從鼻腔慢慢拔出。明膠海綿組給予可吸收明膠海綿[廣州市快康醫(yī)療器械有限公司，粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn)字)2013第2641018號]填塞術(shù)腔，將海綿剪成兩塊，逐塊填入中鼻道，通常為4~6塊，充分壓迫止血。4 d后在內(nèi)鏡直視下沖洗換藥，取出明膠海綿。兩組術(shù)后均常規(guī)全身使用止血藥物，定期清理術(shù)腔。兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)護(hù)人員完成。

1.3效果評價(jià) 詢問評價(jià)患者術(shù)后的疼痛、鼻阻塞感等主觀不適，觀察清除填塞物后兩組患者的出血量及術(shù)后2 w鼻腔黏膜粘連情況，比較兩組療效。

1.3.1術(shù)后疼痛評價(jià)由于麻醉作用消除后4 h多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度傷口痛，從術(shù)后4 h開始，對患者術(shù)后鼻部、頭部疼痛、鼻阻感進(jìn)行評價(jià)。對疼痛、鼻阻感程度的主觀評價(jià)按照視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)，分值為0分(無不適)～10分(極度不適)，嚴(yán)重程度評分：輕度0~3分，中度4~6分，重度7~10分[1]。

1.3.2出血量評價(jià)取出填塞材料后觀察鼻腔出血情況：無出血：出血量極少，無需處理；少量出血：出血量<5 ml，腎上腺素棉片收斂1遍即可止血；出血：出血量≥5 ml，腎上腺素棉片收斂多次方可止血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組術(shù)后疼痛和鼻阻感程度比較(例)

表2　兩組出血量和鼻腔粘連比較(例)

2結(jié)果

2.1術(shù)后疼痛和鼻阻感程度兩組術(shù)后疼痛程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但甲殼素組術(shù)后鼻阻感程度較明膠海綿組明顯減輕(P<0.05)。見表1。

2.2出血量和鼻腔粘連 清除鼻腔填塞物后，甲殼素組出血量較明膠海綿組少(P<0.05)；術(shù)后2 w復(fù)查，兩組鼻腔粘連情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

3討論

術(shù)后填塞是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后填塞期患者對手術(shù)的耐受度較低，易發(fā)生出血、局部脹痛、溢淚充血、呼吸困難、睡眠障礙等多種并發(fā)癥，若填塞物脫落誤入氣管，則可能引起窒息[2]。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，推出了各具特色的鼻腔填塞材料，如膨脹海綿、納吸棉、膠原蛋白海綿等。理想的填塞材料應(yīng)當(dāng)具有止血效果好、易于填塞和拔出、不易脫落、患者無不良反應(yīng)、留置時(shí)間較長、拔出后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

過去通常運(yùn)用普通膨脹海綿作為鼻腔術(shù)后填塞物，但患者常常因?yàn)闄C(jī)械壓迫力大，出現(xiàn)頭痛、面部腫脹、溢淚、呼吸困難等不適，且換藥時(shí)間長、出血多、術(shù)后發(fā)生鼻腔粘連的情況時(shí)有發(fā)生[3]。相比之下，可吸收明膠海綿不良反應(yīng)較少，理論上可自行溶解吸收，無需抽取出，且價(jià)格較低。但明膠是一種異物，可增加傷口感染、尤其是污染的傷口[4]。因其黏附性較差，容易脫落，而影響壓迫、止血效果，這也是本研究結(jié)果中該組患者出血相對較多的主要原因。術(shù)者填塞時(shí)通常會加大用量，充分壓迫鼻腔創(chuàng)面，顯然這又對患者鼻腔通氣造成影響，增加鼻腔阻塞感。再者，取出時(shí)較困難，因可吸收性明膠海綿已軟化，不易完全取盡，有時(shí)需在吸引器的幫助下才能清潔術(shù)腔，易造成新的創(chuàng)面，增加患者痛苦，同時(shí)可能增加出血量。

文獻(xiàn)顯示，應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)研制的甲殼素醫(yī)用敷料有廣闊的應(yīng)用前景，現(xiàn)已應(yīng)用于皮膚燒燙傷、潰瘍、外科手術(shù)切口等創(chuàng)面的治療[5]。我科使用的貝絲凱(N)型甲殼素敷料是專門為五官科設(shè)計(jì)，具有止血迅速、充分，適度壓迫，舒適度好，不與創(chuàng)面粘連、操作方便等特點(diǎn)。研究結(jié)果表明，兩組在術(shù)后局部疼痛和鼻腔粘連方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但甲殼素組在術(shù)后鼻阻感、填塞物取出后出血量等方面優(yōu)于明膠海綿組(P<0.05)。其作用機(jī)制可能為：甲殼素是自然界中唯一帶正電荷的天然高分子聚合物，血小板帶負(fù)電荷，其止血機(jī)制為二者結(jié)合迅速形成血栓，從而使創(chuàng)面止血，避免了單純使用壓迫填塞止血的各種弊端。加之柔軟性良好，能夠填充到鼻內(nèi)創(chuàng)口的各個(gè)角落，能與創(chuàng)面充分接觸，充分發(fā)揮其止血作用；填塞量相對較少，能一定程度上減輕明膠海綿由于填塞量大引起的頭部脹痛和鼻腔阻塞感。敷料表面的甲殼素分子能被溶菌酶降解并吸收，并且甲殼素分子具有豐富的親水羥基，因此消除了拔出時(shí)的再出血及疼痛，能促進(jìn)傷口愈合，較少發(fā)生術(shù)腔粘連的可能。

此種材料的缺點(diǎn)為價(jià)格較貴，壓迫作用稍弱，對于鼻中隔成形術(shù)等易形成血腫及出血量較大的患者，填塞后仍需膨脹海綿壓迫止血。另外，由于甲殼素多提取自蝦、蟹等生物，雖然本次研究中未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)病例，但是我們建議相關(guān)過敏體質(zhì)患者慎用。

綜上所述，甲殼素敷料作為鼻腔術(shù)后填塞物，在減少術(shù)后出血，防止鼻腔粘連，患者的耐受性等方面，均有獨(dú)特優(yōu)勢，是一種具有廣闊應(yīng)用前景的材料。目前該材料在鼻科方面應(yīng)用的報(bào)道相對較少，隨著生物材料和鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，相信在未來的研究領(lǐng)域，甲殼素會成為廣大鼻科醫(yī)師的研究熱點(diǎn)。

【參考文獻(xiàn)】

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[3] 路承,馬有祥,董保成，等.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)后應(yīng)用納吸棉和醫(yī)用膨脹海綿的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013(3):184-186.

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[5] 曾瑞曦,程鋼,郭棟,等.甲殼素生物敷料對各種創(chuàng)面的治療作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2005,7(5):368-370.

(收稿日期:2015-01-08)

文章編號1004-0188(2015)04-0418-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.027

中圖分類號R 765

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

通訊作者:薛康，E-mail：xkang815@163.com