作者單位:431700 湖北 天門,天門市第一人民醫(yī)院超聲科(楊鑫榮)，腦外科(危科麗)，腎內(nèi)科(孫治華)

楊鑫榮，?？汽悾瑢O治華

肌注維生素K1及局部壓迫預(yù)防腎穿術(shù)后出血的再評價(jià)

作者單位:431700 湖北 天門,天門市第一人民醫(yī)院超聲科(楊鑫榮)，腦外科(?？汽?，腎內(nèi)科(孫治華)

楊鑫榮，?？汽?，孫治華

[摘要]目的探討肌注維生素K1及局部壓迫預(yù)防超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)后出血的效果。方法192例接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，對照組患者予常規(guī)術(shù)前肌注維生素K1、術(shù)后予局部沙袋壓迫，觀察組患者則不予應(yīng)用上述措施，觀察比較兩組術(shù)后出血發(fā)生率。結(jié)果兩組均無出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組術(shù)后肉眼血尿、鏡下血尿及腎周血腫發(fā)生率比較，以及兩組術(shù)前及術(shù)后第1、2次尿常規(guī)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對凝血功能正常的患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)前使用維生素K1及術(shù)后沙袋局部壓迫不影響術(shù)后出血的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]超聲；腎穿刺；出血；并發(fā)癥

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢術(shù)在腎臟疾病的診斷和鑒別診斷、治療方案的制定及預(yù)后判斷中具有不可替代的重要作用，雖然目前該技術(shù)已經(jīng)在臨床獲得了廣泛開展，但是作為一種有創(chuàng)檢查，患者仍有發(fā)生血尿、腎周血腫、出血性休克等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床上常采用術(shù)前肌肉注射維生素K1、術(shù)后沙袋局部壓迫穿刺點(diǎn)等措施，以預(yù)防穿刺后出血的發(fā)生。但是有研究指出，肌注維生素K1對凝血功能正常的患者無明顯止血效果[2]。另一方面由于腎臟本身活動(dòng)度大，因而體表壓迫意義不大[3]。同時(shí)，肌注維生素K1可使患者胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率增加，而長時(shí)間的沙袋壓迫大大降低了患者術(shù)后的舒適度。我們近年來對于接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢術(shù)檢查的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測前提下，對比在術(shù)前常規(guī)肌肉注射維生素K1、術(shù)后沙袋局部壓迫穿刺點(diǎn)患者及不采用上述措施的患者術(shù)后發(fā)生出血并發(fā)癥的發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例資料選擇2013年1月～2014年8月在我院腎內(nèi)科行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢術(shù)的患者192例，其中男92例，女100例，年齡18~67歲，患者凝血功能均在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯的出血傾向，或者合并其他血液系統(tǒng)疾病；(2)難以控制的高血壓；(3)術(shù)前超聲檢查提示腎臟明顯縮小以及孤立腎；(4)精神疾病及不能配合檢查者；(5)心力衰竭、嚴(yán)重貧血、妊娠等。按照患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組96例，兩組年齡、性別、血紅蛋白、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究所有患者及家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組術(shù)前均常規(guī)健康宣教及訓(xùn)練屏氣、床上大小便，術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查，排除穿刺禁忌，術(shù)前3 d 停用抗凝藥或抗血小板聚集藥。對照組患者術(shù)前3 d始給予肌肉注射維生素K1，10 mg/d，觀察組患者不使用維生素K1。

1.2.2穿刺方法患者俯臥位，將一枕頭墊于腹下，采用飛利浦IU22超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，檢查擬穿刺腎臟的位置、外形、大小及腎實(shí)質(zhì)與集合部的厚度。將腎下極外側(cè)定位為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因局麻后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針至腎包膜處；囑患者屏氣，將穿刺針尖進(jìn)至腎實(shí)質(zhì)表面并形成一凹陷時(shí)，將自動(dòng)活檢針發(fā)射、拔針、壓迫穿刺點(diǎn)。常規(guī)進(jìn)行兩次穿刺，最多重復(fù)穿刺不能超過4針。

表1　兩組一般資料比較(n=96)

1.2.3術(shù)后處理對照組采用0.75 kg沙袋壓迫穿刺點(diǎn)，并用腹帶包扎固定，6 h后解腹帶并將沙袋移除；觀察組則不采用沙袋。術(shù)后均床旁心電監(jiān)測、常規(guī)護(hù)理，術(shù)后第1、2 次排尿送檢尿常規(guī)。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)后肉眼血尿、鏡下血尿、腎周血腫、出血性休克的發(fā)生率，并記錄兩組術(shù)前及術(shù)后第1、2 次尿常規(guī)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2結(jié)果

2.1兩組血尿及腎周血腫發(fā)生率的比較兩組術(shù)后均無出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組肉眼血尿、鏡下血尿及腎周血腫的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)。

表2　兩組血尿及腎周血腫發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2兩組尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較兩組術(shù)前及術(shù)后第1、2次尿常規(guī)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3　兩組尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較(個(gè)/μl)

3討論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢目前已在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用，是腎內(nèi)科最重要的檢查手段之一[4]。穿刺活檢在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可以準(zhǔn)確定位，并且穿刺位點(diǎn)及角度可根據(jù)腎臟形狀與位置進(jìn)行調(diào)整，控制穿刺方向及深度，從而大大降低了穿刺至腎竇和/或較大血管的風(fēng)險(xiǎn)[5]。另一方面，自動(dòng)活檢針因可高速自動(dòng)切割，且極短時(shí)間停留于腎臟內(nèi)，使腎臟的退讓和移位得到了最大程度上的避免，進(jìn)而減少了腎臟損傷的幾率。本研究192例患者檢查均采用快速自動(dòng)腎活檢針，均成功取材。但由于腎臟可隨呼吸上下移動(dòng)，腎臟內(nèi)血管豐富，穿刺深度過深到達(dá)髓質(zhì)等因素，均可引起肉眼血尿、鏡下血尿、腎周血腫等并發(fā)癥；如誤穿刺損傷大血管或穿透腎臟，可引起出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。目前臨床對有腎穿刺活檢指征的患者多采用肌肉注射維生素K1、血凝酶或靜脈滴注氨甲環(huán)酸、術(shù)后沙袋局部壓迫等措施，以降低術(shù)后出血發(fā)生率[7]。

維生素K1臨床上多應(yīng)用于各種原因引起的維生素K1缺乏相關(guān)的出血性疾病的治療，通過促進(jìn)肝臟合成凝血因子起到促進(jìn)凝血的作用[8]。但有研究指出，對于凝血功能正常的患者，術(shù)前肌注維生素K1不影響術(shù)后出血的發(fā)生率；并且維生素K1常常引起消化道癥狀，如惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，可能增加腎穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于腎臟位置較深，腎穿刺時(shí)，穿刺針穿刺路徑的損傷組織出血主要靠自行凝血止血，纖維蛋白由溶膠狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)，并形成血細(xì)胞凝集塊將傷口封堵止血[9]。腎臟位于腹膜后較深的位置且本身活動(dòng)度大，沙袋的壓迫作用僅局限于背部的表淺部位，難以起到壓迫止血作用。

本研究兩組接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢檢查的患者均嚴(yán)格把握適應(yīng)證，圍手術(shù)期嚴(yán)格監(jiān)測，對照組患者采用術(shù)前肌肉注射維生素K1、術(shù)后沙袋壓迫的常規(guī)措施，而觀察組患者未予應(yīng)用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組均無出血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，兩組肉眼血尿、鏡下血尿及腎周血腫發(fā)生率比較，以及兩組術(shù)前及術(shù)后第1、2次尿常規(guī)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。表明對凝血功能正常的患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)前使用維生素K1及術(shù)后沙袋局部壓迫不影響術(shù)后出血的發(fā)生率。

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Reevaluation of effect of intramuscular injection of vitamin K1 and local oppression on prevention of renal hemorrhage after biopsy

Yang Xinrong1, Wei Keli2, Sun Zhihua31. Department of Ultrasonography, First People's Hospital of Tianmen City, Tianmen, Hubei, 431700, China; 2. Department of Cerebral Surgery, First People's Hospital of Tianmen City, Tianmen, Hubei, 431700, China; 3. Department of Nephropathy, First People's Hospital of Tianmen City, Tianmen, Hubei, 431700, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the effect of intramuscular injection of vitamin K1and local oppression on prevention of renal hemorrhage after percutaneous biopsy under ultrasonic guidance. Methods 192 patients to receive percutaneous biopsy under ultrasonic guidance were randomly divided into two groups. Conventional preoperative intramuscular injection of vitamin K1and postoperative sandbag oppression were performed in the control group, while no one measure above was taken in the observation group. And then, the incidences of postoperative hemorrhage were compared. ResultsNo serious complications such as hemorrhage and shock occurred in the two groups; in comparison of the occurrence of postoperative visual hematuria, microscopic hematuria, and perirenal hematoma, as well as the red blood cell counts in the 1st and 2nd routine urine examination before and after the operation, there were no significant differences between the two groups (P>0.05). Conclusion For patients with normal coagulation function, intramuscular injection of vitamin K1before percutaneous biopsy and local sandbag oppression after percutaneous biopsy do not affect the incidence of postoperative hemorrhage.

[Key words]ultrasonic; renal biopsy; hemorrhage; complications

(收稿日期:2014-11-19)

文章編號(hào)1004-0188(2015)04-0391-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.016

中圖分類號(hào)R 692

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A