許美麗，王　申

早產(chǎn)兒鳥巢式護理臨床應(yīng)用效果的Meta分析

許美麗，王申

早產(chǎn)兒是指胎齡在37周以下(<259 d)出生的新生兒[1]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒及低體重兒的成活率不斷提高。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年有超過1 500萬的早產(chǎn)兒出生，約占出生嬰兒的10%[2]。就我國而言，2011年不完全統(tǒng)計結(jié)果顯示,早產(chǎn)兒的發(fā)生率約為9.9%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[3]。由于早產(chǎn)兒出生胎齡較小，導(dǎo)致各器官發(fā)育尚未成熟，生活能力低下，死亡率高，因此,為其生理和精

神發(fā)育創(chuàng)造良好的環(huán)境已成為當(dāng)下醫(yī)護人員的工作重點[4,5]。鳥巢式護理是國際上較為流行的護理技術(shù)，本研究采用Meta分析的方法，對國內(nèi)外早產(chǎn)兒鳥巢式護理的臨床應(yīng)用效果進行系統(tǒng)評價，以期為護理實踐提供理論支持，促進臨床推廣。

1資料與方法

1.1文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究設(shè)計

公開發(fā)表的隨機對照試驗(RCT)和半隨機對照試驗，無論是否采用分配隱藏或盲法。

1.1.2研究對象

①出生胎齡在37周及以下的活產(chǎn)嬰兒，符合進入暖箱的指證；②性別、種族、國籍不限；③排除使用呼吸機輔助者、患有嚴重并發(fā)癥及其他全身重大疾病者。

1.1.3干預(yù)措施

試驗組干預(yù)措施為鳥巢式護理或常規(guī)護理聯(lián)合鳥巢式護理且干預(yù)時間大于5 d；對照組為常規(guī)護理或傳統(tǒng)護理。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)

生命體征、體重、進奶量、并發(fā)癥、住院時間、身心發(fā)育等。

1.2文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

①未設(shè)對照組、自身對照研究、非同期對照研究、綜述類研究、描述性研究等；②研究設(shè)計不嚴謹或過程交代不清楚；③重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量差、無法獲得全文、數(shù)據(jù)不完整或無法利用的文獻。

1.3檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane library、CBM、CNKI、VIP 和WANFANG DATA等數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為自建庫起至2014年11月。檢索遵循“PICOS”原則。英文檢索詞包括“nested/nesting，care/nursing，premature/preterm infant，randomized control trail”；中文檢索詞包括“鳥巢護理、鳥巢式護理、早產(chǎn)兒、低體重兒、隨機”等。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并經(jīng)過反復(fù)預(yù)檢后確定。此外還通過手工檢索學(xué)術(shù)會議記錄、專題論文集，必要時通過參考文獻進行追溯查找。

1.4質(zhì)量評價

由兩位研究者獨立進行文獻質(zhì)量評價，如遇分歧，通過討論或根據(jù)第3位研究人員的意見解決。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)[6]推薦的質(zhì)量評價工具，對所有納入文獻進行偏倚風(fēng)險評估，具體內(nèi)容包括：①隨機分組方法；②分配隱藏；③是否對研究對象、干預(yù)者、研究結(jié)果測量者采用盲法；④結(jié)局資料的完整性；⑤選擇性結(jié)局報告；⑥其他偏倚來源等。針對上述 6條采用“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)予以評價。

1.5資料提取

由兩位研究人員獨立提取數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、研究對象例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局評價指標(biāo)及具體數(shù)值、分組方法等。最后將結(jié)果進行交叉核對，如遇分歧，則通過討論解決，必要時參考第3位研究人員意見。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.2軟件進行Meta 分析。連續(xù)性資料采用均數(shù)差(MD)、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)進行分析；分類資料采用相對危險度(RR)進行分析，均以95%的可信區(qū)間表示。采用χ2檢驗及I2值判斷所納入研究的異質(zhì)性。如P>0.1，I2<50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P<0.1，I2>50%表示研究間存在較大異質(zhì)性，首先分析其異質(zhì)性的來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若各亞組間亦存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性或所納入研究間具有臨床同質(zhì)性時，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。必要時，進行敏感性分析以判定結(jié)果的穩(wěn)定性。

2結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果

通過系統(tǒng)檢索，初步檢出相關(guān)文獻296 篇，其中英文文獻71篇，中文文獻225篇。使用EndNote X4軟件去除各數(shù)據(jù)庫間交叉重復(fù)的文獻163篇；通過閱讀文題與摘要排除非隨機對照實驗、綜述類文獻、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)以及與研究無關(guān)的文獻115篇，初步納入18篇文獻，進一步閱讀全文后排除重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻10篇，最終納入文獻8篇[7-14]，共1 672例早產(chǎn)兒。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1文獻篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

最終納入的8個研究均對基線情況進行了比較和納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價，見表1。其中4個研究為半隨機對照試驗，4個研究為RCT但均未描述具體的隨機方法；8個研究均未詳細描述分配隱藏方案；3個研究提及了盲法，但是僅用于隨機分組；8個研究均未對選擇性報告以及其他偏倚來源進行描述。

表1　納入研究的基本特征和質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1體重

有4篇文獻[7,9,11,13]將體重作為結(jié)局指標(biāo)，按照干預(yù)時間長短分為兩個亞組，共計1 286例納入研究。這4篇文獻評價了實施鳥巢式護理1周后早產(chǎn)兒的體重，異質(zhì)性檢驗顯示各研究間無異質(zhì)性，Meta分析結(jié)果顯示，1周時試驗組體重高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=32.76,95%CI(26.01,39.51),P<0.000 01]，見圖2。由于納入的文獻存在偏倚風(fēng)險，且張翠鳳等[13]的研究所占權(quán)重較大，易影響合并結(jié)果，因此需檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性，剔除張翠鳳等[13]的研究后，合并效應(yīng)量為[MD=16.92,95%CI(-38.37,72.20),P=0.55]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以實施鳥巢式護理1周后對早產(chǎn)兒體重影響尚不能下結(jié)論，有待進一步高質(zhì)量的研究進行驗證。干預(yù)2周后早產(chǎn)兒體重異質(zhì)性檢驗顯示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)2周后試驗組體重高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=183.57,95%CI(97.23,269.90),P<0.000 1]，見圖2。由于存在偏倚風(fēng)險，故進行敏感性分析，結(jié)果顯示，分別剔除4項研究，合并效應(yīng)量仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，但是剔除張翠鳳等[13]的研究后，各研究間不存在異質(zhì)性，推測可能剔除的該項研究存在較大的測量誤差或未對相關(guān)研究人員實施盲法等。

圖2　兩組體重比較的Meta分析

2.3.2進奶量

有4篇文獻[7,9,11,13]將進奶量作為結(jié)局指標(biāo)，按照干預(yù)時間長短分為2個亞組，共計1 286例納入研究。實施鳥巢式護理1周后早產(chǎn)兒進奶量，4個研究結(jié)果的Meta分析結(jié)果顯示，試驗組早產(chǎn)兒進奶量較對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=61.52,95%CI(55.45,67.58),P<0.000 01]，見圖3。干預(yù)2周后早產(chǎn)兒進奶量，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組早產(chǎn)兒進奶量較對照組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=144.89,95%CI(116.28,173.50),P<0.000 01]，見圖3。敏感性分析顯示，分別剔除4項研究，合并效應(yīng)量仍都具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.3體溫波動

有4篇文獻[7,9,13，14]評價了早產(chǎn)兒體溫波動，共計1 298例納入研究，各研究結(jié)果間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，鳥巢式護理有利于維持早產(chǎn)兒體溫的穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD= -0.31,95%CI(-0.34,-0.27),P<0.000 01]，見圖4。

圖4　兩組體溫波動比較的Meta分析

2.3.4心率、呼吸

有兩篇文獻[9,12]對早產(chǎn)兒心率及呼吸波動進行了評價，依據(jù)干預(yù)結(jié)果的評價時間和數(shù)據(jù)的可及性，選取時間點為2周的進行Meta分析，共計516例納入研究，各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組心率均在正常范圍內(nèi)，且試驗組心率下降大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.07,95%CI(1.86,4.28),P<0.000 01]，見圖5，說明鳥巢式護理有利于穩(wěn)定早產(chǎn)兒心率。兩篇文獻[9,12]評價了早產(chǎn)兒呼吸，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，兩組呼吸均在正常范圍內(nèi)，且試驗組呼吸下降大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.18,95%CI(2.07,6.30),P=0.000 1]，見圖6。

圖5　兩組心率比較的Meta分析

2.3.5并發(fā)癥

有4篇文獻[7，8,11,13]評價了早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況，其中3篇文獻[7，8,13]評價了硬腫發(fā)生率，由于評價時間和評價標(biāo)準(zhǔn)差異較大，因此僅將兩篇文獻[7，8]進行合并分析，共計226例納入研究，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，鳥巢組硬腫癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.59,95%CI(0.42,0.83),P=0.002]，見圖7。有3篇文獻[8,11,13]比較了兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，共計800例納入研究，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.41,95%CI(0.32,0.52),P<0.000 01]，見圖8。

圖7　兩組硬腫癥發(fā)生率比較的Meta分析

圖8兩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較的Meta分析

2.3.6身心發(fā)育

有1篇文獻[10]評價了早產(chǎn)兒1年后身心發(fā)育的情況，共計136例納入研究。由于研究結(jié)果為有序等級資料，因此不宜將HRQOL量表的各分量表的結(jié)果擅自進行合并，但就各分量表比較而言，鳥巢式護理對早產(chǎn)兒1年后的身心發(fā)育無明顯影響。

3討論

3.1鳥巢式護理的作用機制

傳統(tǒng)護理只注重早產(chǎn)兒生理指標(biāo)的監(jiān)測，忽略了新生兒剛離開宮內(nèi)的不適感，因此不能給新生兒提供最舒適的環(huán)境[14]。鳥巢式護理為早產(chǎn)兒營造了一個類似于母體子宮的環(huán)境，使早產(chǎn)兒保持與宮內(nèi)相似的體位，即四肢靠近身體中線呈屈曲狀,以便維持穩(wěn)定的生理及肢體活動,并能使雙手觸及面部促進手頭互動，同時早產(chǎn)兒運用自我控制行為吸吮手指或拳頭，還可以促進口腔滿足感，使其保持安靜，減少身體無意義的活動，降低機體耗能，從而有利于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[15，16]。

3.2療效及安全性分析

由于早產(chǎn)兒生理成熟度低，各系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，因此容易出現(xiàn)宮外生長發(fā)育遲緩，喂養(yǎng)不耐受、硬腫癥等并發(fā)癥[17，18]。本系統(tǒng)評價合并效應(yīng)顯示，鳥巢式護理能夠有效降低喂養(yǎng)不耐受、硬腫癥等并發(fā)癥發(fā)生率以及體溫的波動幅度，并有利于穩(wěn)定早產(chǎn)兒心率；但由于所納入的研究間存在異質(zhì)性，故對體重、進奶量、呼吸等結(jié)局指標(biāo)的干預(yù)效果尚不能確定，需謹慎解釋；但就整體而言，鳥巢式護理的臨床效果高于常規(guī)護理及傳統(tǒng)護理，然而未來仍需開展更多高質(zhì)量的RCT 或重復(fù)試驗對上述結(jié)論加以驗證。此外，本研究所有納入文獻無一篇報道實施鳥巢式護理的安全隱患問題。Symington等[19]的系統(tǒng)評價結(jié)果也說明發(fā)展性護理模式在應(yīng)用過程中無副反應(yīng)、安全可靠。

3.3本研究的局限性

本研究所納入的文獻數(shù)量較少,文獻質(zhì)量普遍較低，且漏斗圖不對稱(圖略)，提示存在發(fā)表偏倚，這可能是由于陰性結(jié)果未被報道所致，因此有可能夸大鳥巢式護理的干預(yù)效果；其次每篇文獻的評價指標(biāo)不盡相同，對同一指標(biāo)的測量方法以及評價時間差異較大，導(dǎo)致可進行合并的數(shù)據(jù)較少；此外不同研究所占權(quán)重差別較大，容易使結(jié)果偏向權(quán)重較大的研究，以上這些均影響Meta分析結(jié)果的真實性，因此對本研究所得結(jié)論需謹慎對待。

3.4對今后臨床護理工作及科研的啟示

通過全面系統(tǒng)檢索發(fā)現(xiàn)，鳥巢式護理已在早產(chǎn)兒護理工作中得到廣泛應(yīng)用，但就本研究所納入的文獻質(zhì)量來看，目前有關(guān)鳥巢式護理的應(yīng)用與研究還不夠成熟，有待進一步提高研究質(zhì)量，因此未來除了制定科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的鳥巢工具并對新生兒科護士進行該項護理技術(shù)的集中培訓(xùn)外，還應(yīng)建立規(guī)范化的干預(yù)和評價體系。已有研究顯示，通過開發(fā)嬰兒體位評估工具，使用錄制的規(guī)范化鳥巢體位護理流程視頻能夠有效提高護士對該項技術(shù)的認識和操作準(zhǔn)確率[20]。此外，國內(nèi)外臨床應(yīng)加強對鳥巢式護理遠期影響的研究與評價，故未來仍需進行大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗，對鳥巢式護理的有效性和適用性予以進一步驗證，以促進該技術(shù)的推廣普及并確保其推廣有據(jù)可依。

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(本文編輯寇麗紅)

The application effect of nesting care for premature infants:A meta analysis

Xu Meili,Wang Shen

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193 China

摘要：[目的]系統(tǒng)評價早產(chǎn)兒鳥巢式護理的臨床應(yīng)用效果，為臨床推廣提供依據(jù)。[方法]嚴格制定檢索策略，計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP 和WANFANG DATA等數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)鳥巢式護理對早產(chǎn)兒臨床應(yīng)用效果的隨機或半隨機對照試驗，嚴格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻并進行方法學(xué)質(zhì)量評價，采用RevMan 5.2 軟件進行Meta分析。[結(jié)果]共納入8篇文獻，累計1 672例早產(chǎn)兒。Meta分析結(jié)果顯示：鳥巢式護理能夠緩解早產(chǎn)兒體溫波動[MD= -0.31,95%CI(-0.34,-0.27)]，穩(wěn)定心率[MD=3.07,95%CI(1.86,4.28)]，降低硬腫癥[RR=0.59,95%CI(0.42,0.83)]、喂養(yǎng)不耐受[RR=0.41,95%CI(0.32,0.52)]等并發(fā)癥發(fā)生率，但由于納入研究間存在異質(zhì)性，故對體重、進奶量以及呼吸方面的影響尚需謹慎解釋。[結(jié)論]鳥巢式護理與常規(guī)護理相比，具有一定的優(yōu)勢，但是由于納入文獻質(zhì)量較低，代表性差且存在一定的偏倚，因此未來尚需開展大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗對其效果予以驗證。

關(guān)鍵詞：鳥巢式護理；早產(chǎn)兒；隨機對照試驗；Meta分析

AbstractObjective：To evaluate the clinical application effect of nesting care for premature infants systematically and to provide some bass for clinical promotion.Methods：Strict retrieval strategy was made and PubMed,EMbase,Web of Science,The Cochrane Library,CBM,CNKI,VIP and WanFang Data database were searched to collect relevant randomized or quasi randomized control led trials on nesting care for premature infants.The studies were selected and evaluated strictly,and the Meta analysis was performed by using RevMan 5.2 software.Results：A total of eight trials were included,including 1672 premature infants.The Meta analysis results showed that nesting care can alleviate premature infants’body temperature fluctuation [MD= -0.31,95%CI(-0.34,-0.27)],maintain stable heart rate[MD=3.07,95%CI(1.86,4.28)],and effectively reduce the incidence of scleredema[RR=0.59,95%CI(0.42,0.83),P=0.002]and feeding intolerance[RR=0.41,95%CI(0.32,0.52)].But the effect of the intervention on weight,milk intake and breathing should be interpreted cautiously.because of the heterogeneity among the included studies.Conclusion：The nesting care has certain advantages over the routine nursing.Because of the lower quality and the certain biases,researchers still need to carry out a large number of high quality randomized controlled trials to verify the effect of nesting care in the future.

Key wordsnesting care;premature infant;randomized controlled trial(RCT);Meta analysis

(收稿日期：2015-03-15)

作者簡介許美麗，碩士研究生在讀，單位：300193，天津中醫(yī)藥大學(xué)；王申(通訊作者)單位： 300192，天津市第一中心醫(yī)院。

中圖分類號：R473.72

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.004

文章編號：2095-8668(2015)02-0068-06