王清羽，張　慧，史　黎

經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床效果的Meta分析

王清羽，張慧，史黎

中心靜脈插管是建立有效靜脈通道的重要方法。建立一條好的靜脈通道，不僅可減少病人因反復(fù)靜脈穿刺造成的痛苦，更重要的是可避免藥物對外周靜脈的損傷和局部組織的刺激，保護(hù)外周血管。中心靜脈置管(central vascular catheter,CVC)是一種傳統(tǒng)中心靜脈置管術(shù)，但其嚴(yán)重并發(fā)癥如血?dú)庑?、局部血管損傷、導(dǎo)管感染、深靜脈血栓、導(dǎo)管滲漏等限制了其臨床應(yīng)用。經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PlCC)術(shù)是一種安全、可靠的深靜脈穿刺技術(shù)[1,2]，國際上應(yīng)用PICC已有十多年的歷史，可由護(hù)士操作、便于推廣、易于家庭應(yīng)用、降低導(dǎo)管相關(guān)感染率；但PICC有一些并發(fā)癥，如靜脈炎、較易堵塞、導(dǎo)管尖端易位等[3,4]。本研究旨在通過 Meta分析， 比較PICC與CVC臨床應(yīng)用方面的差異， 以期進(jìn)一步為臨床抉擇提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型

優(yōu)先納入隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)和半隨機(jī)對照試驗(yàn)，無論是否采用分配隱藏或盲法；如未能找到相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)，則納入非隨機(jī)的同期對照試驗(yàn)；納入研究例數(shù)應(yīng)≥20例；文種限定為中文、英文。

1.1.2研究對象滿足PICC與CVC的置管標(biāo)準(zhǔn)(病人的依從性較差、不能確認(rèn)為外周靜脈插管、插管途徑有血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史、嚴(yán)重的出血性疾病、上腔靜脈壓迫綜合征等)。

1.1.3插管途徑

經(jīng)PICC與CVC建立有效靜脈通道。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)

①靜脈炎；②導(dǎo)管堵塞；③氣胸；④導(dǎo)管脫落；⑤切口感染；⑥局部動脈損傷；⑦導(dǎo)管感染；⑧置管操作時(shí)間。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的研究類型為單純性PICC或是CVC的病例分析、置管后并發(fā)癥分析;或CVC與其他類型置管方法比較。

1.3檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library(2013年第3

期)、SCI、MEDLINE(Ovid)、PubMed、CBM、CNKI、WANFANG DATA和VIP等數(shù)據(jù)庫，并檢索會議及學(xué)位論文等數(shù)據(jù)庫，同時(shí)與本領(lǐng)域?qū)＜?、相關(guān)文獻(xiàn)的通訊作者等聯(lián)系，收集所有PICC與CVC置管建立靜脈通道的RCT，檢索時(shí)限為建庫至2014年7月。中文檢索式為：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管AND中心靜脈置管AND隨機(jī)對照試驗(yàn)。在非主題檢索前首先搜集檢索詞的同義詞，通過提高同義詞的查全率來提高目標(biāo)文獻(xiàn)的檢出率。所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定，檢索詞根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整。并追溯相關(guān)文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)以提高查全率。檢索流程見圖1。例如PubMed檢索策略：

#1 “peripherally inserted central catheter”

#2“PICC”

#3“central vascular catheter”

#4 “CVC”

#5“random controlled trials”O(jiān)R“random”O(jiān)R“control”O(jiān)R“trials”

#6 #1 and#2 and#3 and#4#5 。

圖1文獻(xiàn)篩選流程圖

1.4評價(jià)方法與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

文獻(xiàn)篩查和資料提取由兩位研究員獨(dú)立操作并交叉核對。根據(jù)預(yù)先制定的納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，閱讀所獲文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，進(jìn)一步確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)：交叉核對納入文獻(xiàn)的結(jié)果，如遇分歧通過討論并由第3位研究員決定是否納入。根據(jù)Cochrane手冊5.0.1有關(guān)干預(yù)措施系統(tǒng)評價(jià)的要求，并使用RevMan 5.2軟件對納入文獻(xiàn)的以下7個(gè)方面進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)：①是否采用正確的隨機(jī)分配方法；②是否有分配隱藏方案；③研究對象是否采用盲法；④結(jié)局指標(biāo)的評估是否采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整(即是否描述失訪、退出人數(shù)，是否進(jìn)行了意向性分析)；⑥是否存在選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦是否存在其他偏倚來源。本研究依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價(jià)手冊提供的研究方法完成了Meta分析，采用RevMan5.1.2軟件包完成了整個(gè)研究的數(shù)據(jù)整合分析，二分類資料采用相對危險(xiǎn)度(riskratio，RR) 和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI) 進(jìn)行計(jì)算，連續(xù)性資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)、 標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)及95%CI進(jìn)行分析[5]，對所有入選的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果存在異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1檢索及納入文獻(xiàn)基本情況

根據(jù)檢索方案，初檢共檢索相關(guān)文獻(xiàn)1 278篇，經(jīng)仔細(xì)閱讀后篩選出211篇，全文排除樣本量較少、治療方法與本研究不完全吻合的及失訪病例較多的文獻(xiàn)。最終納入20篇[6-25]RCT文獻(xiàn)，共計(jì)樣本量4 213例，其中PICC組2 351例，CVC組1 862例，各納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表1和表2。

2.2結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.2.1靜脈炎發(fā)生率

8個(gè)研究比較了PICC組與CVC組的靜脈炎發(fā)生率[6-13],各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=21%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PICC組的靜脈炎發(fā)生率要高于CVC組[RR=7.56，95%CI(2.85,20.09)，P<0.000 1]，見圖2。

2.2.2導(dǎo)管阻塞發(fā)生率

13個(gè)研究比較了PICC組與CVC組導(dǎo)管阻塞發(fā)生率[6-8,10-13,16，19,22-25],各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=

50%)，Meta分析結(jié)果顯示，PICC組與CVC組導(dǎo)管阻塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.28，95%CI(0.67,2.46)，P=0.46]， 見圖3。

圖3　PICC組與CVC組導(dǎo)管阻塞發(fā)生率比較的Meta分析

2.2.3氣胸發(fā)生率

11個(gè)研究比較了PICC組與CVC組的氣胸發(fā)生率[6-8,10-13，19，23-25],各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%)，Meta分析結(jié)果顯示，CVC組氣胸發(fā)生率要高于PICC組[RR=0.25，95%CI(0.10,0.61)，P=0.003]， 見圖4。

圖4　PICC組與CVC組氣胸發(fā)生率比較的Mata分析

2.2.4導(dǎo)管脫落發(fā)生率

12個(gè)研究比較了PICC組與CVC組的導(dǎo)管脫落發(fā)生率[6-10,12，13，16,19，22，23,25],各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=61%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PICC組與CVC組導(dǎo)管脫落發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.75，95%CI(0.30,1.88)，P=0.54]， 見圖5。

圖5　PICC組與CVC組導(dǎo)管脫落發(fā)生率比較的Meta分析

2.2.5導(dǎo)管感染發(fā)生率

12個(gè)研究比較了PICC組與CVC組的導(dǎo)管感染發(fā)生率[6-9,12-15，19，22-24],文獻(xiàn)[15]兩組均未發(fā)生導(dǎo)管感染，故未納入Meta分析。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=12%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，CVC組導(dǎo)管感染發(fā)生率要高于PICC組[RR=0.52，95%CI(0.34,0.80)，P=0.003]， 見圖6。

圖6PICC組與CVC組導(dǎo)管感染發(fā)生率比較的Mata分析

2.2.6首次插管成功率

10個(gè)研究比較了PICC組與CVC組的首次插管成功率[8,10,11,14,17,19,20,23-25],各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)

性(I2=85%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PICC組首次插管成功率要高于CVC組[RR=1.15，95%CI(1.02,1.29)，P=0.02]，見圖7。

圖7　PICC組與CVC組首次插管成功率比較的Meta分析

2.2.7置管所致局部動脈損傷發(fā)生率

10個(gè)研究比較了PICC組與CVC組的置管所致局部動脈損傷發(fā)生率[7，8,10-12，14，19,23-25],文獻(xiàn)[23]兩組均未發(fā)生局部動脈損傷，故未納入Meta分析。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%)，Meta分析結(jié)果顯示，CVC組置管所致局部動脈損傷發(fā)生率要高于PICC組[RR=0.18，95%CI(0.07,0.49)，P=0.0008]， 見圖8。

2.2.8置管切口感染發(fā)生率

4個(gè)研究比較了PICC組與CVC組的置管切口感染發(fā)生率[6,10,15,25],各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%)，Meta分析結(jié)果顯示，CVC組置管切口感染發(fā)生率高于PICC組[RR=0.38，95%CI(0.16,0.89)，P=0.03]， 見圖9。

圖9PICC組與CVC組置管切口感染發(fā)生率比較的Meta分析

2.2.9置管操作時(shí)間比較

4個(gè)研究比較了PICC組與CVC組的置管操作時(shí)間[8,10,13，17],各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性 (I2=82%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PICC組與CVC組置管操作時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=-2.02，95%CI(-15.05,-11.01)，P=0.76]， 見圖10。

圖10PICC組與CVC組置管操作時(shí)間比較的Meta分析

3討論

3.1PICC與CVC首次插管成功率、留置時(shí)間比較

發(fā)生首次置管失敗和置管操作時(shí)間較長主要因素有護(hù)士操作的熟練程度以及在操作過程中的心理狀態(tài)、穿刺的血管選擇不當(dāng)[26]；同時(shí)病人的血管條件對置管操作也有重要的影響，如長期大量輸液反復(fù)進(jìn)行外周血管的穿刺，可造成外周血管的解剖關(guān)系變異；穿刺前病人由于緊張，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮引起血管的痙攣，一樣可以導(dǎo)致置管失敗。置管后在導(dǎo)管留置血管的過程中，個(gè)別病人耐受不了導(dǎo)管對于血管的刺激。置管后發(fā)生靜脈炎或者是導(dǎo)管感染，或有異物將導(dǎo)管堵塞無法清除，可影響導(dǎo)管在血管中的留置時(shí)間[27]。 雖然本研究結(jié)果顯示，PICC組首次置管成功率高于CVC組，兩組置管操作時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因兩組存在較大統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，臨床上要結(jié)合具體情況慎重下結(jié)論。

3.2留置PICC與CVC后并發(fā)癥比較

PICC組靜脈炎發(fā)生率高于CVC組，可能由于PICC管在病人的外周靜脈中，走行的距離較長，同時(shí)輸液過程中藥物會對病人的血管產(chǎn)生較大的刺激，故靜脈炎的發(fā)生率較高[28，29]。但是PICC管在穿刺過程中導(dǎo)致氣胸、損傷周圍的血管及重要的動靜脈以及切口的感染均低于CVC組。 PICC置入選擇外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈等)置入中心靜脈，外周靜脈于皮下淺表處即可觀察到，操作視野更為直觀，同時(shí)在置管過程中對周圍軟組織的損傷程度更小。CVC置入選擇較深的靜脈(鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等)，穿刺過程中需熟練掌握其解剖結(jié)構(gòu)，由于CVC管粗硬，加上深靜脈周圍的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及其周圍的重要組織，較容易損傷到重要的器官、血管，嚴(yán)重的將導(dǎo)致氣胸及血腫， 且多次的穿刺過程也可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍感染[30,31]。在其余效應(yīng)指標(biāo)，如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落以及導(dǎo)管破裂損壞、異位、置管所致的切口血腫、血栓形成率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3發(fā)生并發(fā)癥的處理

PICC置管和CVC置管在臨床中并發(fā)癥的出現(xiàn)也是較為常見的，臨床護(hù)理中應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。首先在置管過程中，操作的護(hù)士應(yīng)熟悉掌握置管的技巧及其靜脈的走行[32]，操作過程中盡量小心輕柔，嚴(yán)格遵守PICC置管過程中的注意事項(xiàng)，合理把握進(jìn)針的角度及其速度，因控制導(dǎo)管置入的速度可增加首次置管的成功率；減少多次反復(fù)的置管，可避免導(dǎo)管對于靜脈的刺激；操作過程中防止導(dǎo)管屈曲打折及堵塞[33]。置管后采取預(yù)防導(dǎo)管感染的措施，定期換藥并觀察植入導(dǎo)管處切口，避免感染。同時(shí)做好病人及家屬的宣教工作，當(dāng)病人訴有導(dǎo)管置入的手臂紅腫及疼痛時(shí)，給予局部熱敷以擴(kuò)張靜脈，可有效減少導(dǎo)管與周圍靜脈的摩擦[34]，以降低置管后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4小結(jié)

綜上所述，PICC臨床應(yīng)用的實(shí)用性更加廣泛，它在臨床使用過程中提高了護(hù)理工作效率，節(jié)省了人力和時(shí)間，并且操作簡單，首次穿刺疼痛病人能夠耐受，病人易于接受。但由于本研究納入研究方法學(xué)質(zhì)量不均以及各試驗(yàn)的研究對象、評價(jià)方法、失訪描述等方面存在的差異，這一結(jié)論尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的高質(zhì)量、大樣本量的隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。

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(本文編輯寇麗紅)

Peripherally inserted central catheter and central vascular catheter：Meta-analysis of their clinical effect

Wang Qingyu,Zhang Hui,Shi Li

The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Xinjiang 830054 China

摘要：[目的]系統(tǒng)評價(jià)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和中心靜脈置管(CVC)臨床護(hù)理應(yīng)用中的安全性和效果。[方法]計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library(2013年第3期)、SCI、Medline(OVID)、PubMed、CBM、CNKI、WANFANG DATA和VIP等數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于PICC與CVC在臨床應(yīng)用中相關(guān)研究的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，檢索時(shí)限均從建庫至2014年7月。由兩位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量后，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]最終納入20個(gè)研究，共4 213例病人。Meta分析結(jié)果：PICC組首次置管成功率高于CVC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.15，95%CI(1.02,1.29)，P=0.02];PICC組靜脈炎發(fā)生率高于CVC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=7.56，95%CI(2.85,20.09)，P<0.000 1];CVC組氣胸發(fā)生率[RR=0.25，95%CI(0.10,0.61)，P=0.003]、導(dǎo)管感染發(fā)生率[RR=0.52，95%CI(0.34,0.80)，P=0.003]、 局部動脈損傷發(fā)生率[RR=0.18，95%CI(0.07,0.49)，P=0.000 8]、置管切口感染發(fā)生率[RR=0.38，95%CI(0.16,0.89)，P=0.03]均高于PICC組；兩組導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出及置管操作時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。 [結(jié)論]PICC比CVC具有插管后并發(fā)癥少、導(dǎo)管利用時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，雖然，首次插管成功率比較有差異，但兩組異質(zhì)性較大，解釋需謹(jǐn)慎。

關(guān)鍵詞：經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；中心靜脈置管；系統(tǒng)評價(jià)；Meta分析

AbstractObjective:To systematically evaluate the safety and effect of peripherally inserted central catheter (PICC) and central venous catheter (CVC) in clinical nursing in application.Methods: Computer retrieval was carried out for the Cochrane Library (2013),SCL,MEDLINE(Ovid),PubMed,CBM,CNKI and WanFang Data and VIP databases,then to collect the randomized controlled trial(RCT)on the clinical application of PICC and CVC,the retrieval time from beginning of the databases until July in 2014. After two independent researchers according to Inclusion and exclusion criteria screened the studies,extracted information and evaluated the quality of methodology which was used in included researches,RevMan 5.2 software was used for Meta analysis.Results: It included 20 RCTs and a total of 4 213 patients,Meta analysis results showed that the success rate of PICC for the first time was higher than that of CVC，and the difference was statistically significant[RR=1.15，95%CI(1.02,1.29),P=0.02];the incidence of phlebitis in PICC group was higher than that of CVC group，and the difference was statistically significant，[RR=19.99，95%CI(4.89,35.10)，P=0.009]；the incidence of pneumothorax in CVC group [RR=0.25，95%CI(0.10,0.61)，P=0.003],the incidence of catheter infection[RR=0.52，95%CI(0.34,0.80)，P=0.003];the incidence of local artery injury [RR=0.18，95%CI(0.07,0.49)，P=0.000 8]；the incidence of catheter infection of incision[RR=0.73，95%CI(0.18,2.93)，P=0.66]；which were higher than those in PICC group；there was no statistically significant difference in catheter occlusion,catheter tube prolapse and operating time between both groups (P>0.05).Conclusion:Compared with CVC,PICC has some advantages such as fewer complications after intubation and longer catheter use time. Although there are differences in the success rate of the intubation for the first time,there was greater heterogeneity and to interpret with caution.

Key wordsperipherally inserted central catheter,PICC；central vascular catheter,CVC；system evaluation；Meta analysis

(收稿日期：2015-06-21)

作者簡介王清羽，護(hù)師，?？?，單位：830054，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；張慧、史黎(通訊作者)單位：830054，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.002

文章編號：2095-8668(2015)02-0054-09