仇劉杰

（珠海市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東519000）

舒芬太尼與瑞芬太尼靶控輸注用于全身麻醉維持的效果比較

仇劉杰

（珠海市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東519000）

目的比較研究舒芬太尼與瑞芬太尼（雷米芬太尼）靶控輸注（TCI）用于全身麻醉維持的臨床效果。方法選擇2014年5～8月收治的歷時(shí)超過2 h的開腹手術(shù)患者60例，采用全憑靜脈麻醉，隨機(jī)分為舒芬太尼組（Ⅰ組）和瑞芬太尼組（Ⅱ組），每組30例。全身麻醉采用咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼0.03 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)；Ⅰ組以舒芬太尼0.5 μg/L、丙泊酚3 mg/L TCI維持麻醉，Ⅱ組以瑞芬太尼1.0 μg/L、丙泊酚3 mg/L TCI維持麻醉；兩組患者間斷給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌松。監(jiān)測(cè)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化；術(shù)畢停藥后觀察記錄兩組患者蘇醒延遲、躁動(dòng)發(fā)生情況并對(duì)蘇醒后疼痛進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS）。結(jié)果兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的基礎(chǔ)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；Ⅱ組患者術(shù)中、腹部探查、腹部沖洗、拔管時(shí)MAP和HR高值平均值（高于基礎(chǔ)值的平均值）均明顯高于Ⅰ組，術(shù)中低值平均值（低于基礎(chǔ)值的平均值）均低于Ⅰ組，患者蘇醒后VAS及躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組蘇醒延遲發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論與瑞芬太尼比較，舒芬太尼TCI用于全身麻醉維持，鎮(zhèn)痛效果完善，麻醉平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，可在臨床安全推廣應(yīng)用。

舒芬太尼； 輸注泵，植入型； 輸注，靜脈內(nèi)； 疼痛測(cè)定； 情緒障礙

舒芬太尼和瑞芬太尼（雷米芬太尼）均是靜脈麻醉中常用的2種阿片類藥物。舒芬太尼半衰期長(zhǎng)，常以間斷給藥的方式用于麻醉誘導(dǎo)和維持；瑞芬太尼半衰期短且恒定，常以持續(xù)輸注用于全身麻醉維持。但這些常規(guī)用法卻使瑞芬太尼術(shù)后疼痛、舒芬太尼蘇醒延遲等并發(fā)癥不可避免。作者經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，通過改變給藥方式可達(dá)到更好的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5～8月?lián)衿谠谌砺樽硐滦虚_腹手術(shù)患者60例，年齡20～60歲，無(wú)心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌等疾病，無(wú)慢性疼痛及精神病史，無(wú)全身麻醉禁忌證且志愿入選者，隨機(jī)分為舒芬太尼組（Ⅰ組）和瑞芬太尼組（Ⅱ組），每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 60例患者均采用全憑靜脈復(fù)合麻醉，靜脈注射咪唑安定（咪達(dá)唑侖，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20131110）0.04 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20140130A2）0.03 mg/kg、丙泊酚（阿斯利康公司，批號(hào)：KD548）1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：13110813）0.3 mg/kg快速誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：Ⅰ組采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1130907 A1）0.5 μg/L、丙泊酚 3 mg/L靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）維持；Ⅱ組以瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：6131211）1.0 μg/L、丙泊酚3 mg/L TCI維持；兩組患者間斷給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌松。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥，Ⅰ組患者手術(shù)結(jié)束前10 min停用舒芬太尼，Ⅱ組患者手術(shù)結(jié)束前5 min停用瑞芬太尼。術(shù)中若患者心率（heart rate，HR）低于50次/分靜脈注射阿托品（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，批號(hào)：1312111）0.5 mg；血壓降低幅度超過術(shù)前30%或低于90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）靜脈注射麻黃堿（沈陽(yáng)第一制藥有限公司，批號(hào)：140102-1）。60例患者均與術(shù)前取得平均動(dòng)脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）的基礎(chǔ)值（術(shù)前患者平息狀態(tài)下3個(gè)隨機(jī)時(shí)間點(diǎn)測(cè)得血壓的平均值）。

1.2.2 觀察指標(biāo) 測(cè)試均為同一名麻醉師使用同一臺(tái)多參數(shù)功能監(jiān)護(hù)儀完成。連續(xù)觀察記錄術(shù)中MAP、HR變化值，分別計(jì)算MAP、HR高值平均值（高于基礎(chǔ)值的平均值）和低值平均值（低于基礎(chǔ)值的平均值）。分別記錄術(shù)中、腹部探查、腹部沖洗、拔管時(shí)MAP和HR；根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行麻醉蘇醒后視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）；同時(shí)，記錄兩組患者中發(fā)生蘇醒延遲和術(shù)后躁動(dòng)例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

注：與Ⅰ組比較，aP＜0.05。

組別 基礎(chǔ)值 術(shù)中高值平均值術(shù)中低值平均值腹部探查時(shí)高值平均值腹部沖洗時(shí)高值平均值拔管時(shí)高值平均值Ⅰ組（n=30）MAP（mm Hg）HR（次/分）Ⅱ組（n=30）MAP（mm Hg）HR（次/分）82.3±5.6 73.8±6.7 86.2±4.9 78.5±4.1 78.8±5.6 70.5±4.5 92.5±4.8 98.4±6.7 92.1±4.6 92.2±3.4 84.5±4.2 78.6±4.6 82.6±5.1 73.4±5.5 89.1±5.3a81.7±4.8a76.2±5.1a68.4±5.1a95.1±5.2a100.7±6.1a94.6±4.7a95.2±4.1a91.2±5.7a82.6±5.5a

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較 兩組患者M(jìn)AP、HR基礎(chǔ)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅱ組患者術(shù)中MBP、HR高值平均值高于Ⅰ組，低值平均值低于Ⅰ組，腹部探查、腹部沖洗、拔管時(shí)高值平均值明顯高于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者蘇醒期各種不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 Ⅱ組患者蘇醒后3 min VAS為（4.22±0.56）分，明顯高于Ⅰ組[（2.25±0.42）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.653，P＜0.05）；Ⅱ組患者中發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)8例，發(fā)生率為26.7%，Ⅰ組患者未發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，兩組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.956，P＜0.05）；兩組患者中蘇醒延遲各1例，Ⅰ組患者中發(fā)生呼吸抑制1例，Ⅱ組患者未發(fā)生呼吸抑制，兩組患者蘇醒延遲及呼吸抑制情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

舒芬太尼與瑞芬太尼因藥代學(xué)及藥效學(xué)不同在給藥途徑和用藥方法上有各自的特點(diǎn)。瑞芬太尼是第一種“超短效”阿片類藥，在人體內(nèi)1 min左右即達(dá)到血腦平衡，又在組織和血液中被迅速水解，故起效迅速、清除快[1]；其特點(diǎn)決定了特別適用于短小手術(shù)的麻醉，并且適合以連續(xù)輸注的方法給藥[2-3]。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，廣泛用于各類大小手術(shù)，常用于麻醉誘導(dǎo)、維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-6]。但目前調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)舒芬太尼用于麻醉維持多以單次給藥的方法為主，其弊端是藥物不良反應(yīng)明顯或需其他阿片類藥物的復(fù)合用藥，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。TCI是一種新式的靜脈輸注方式，是藥代-藥效動(dòng)力學(xué)與現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)靜脈輸注方式比較，具有使用簡(jiǎn)便、精確、可控性好等優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究通過對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼TCI用于麻醉維持可有效規(guī)避麻醉并發(fā)癥；同時(shí)，較瑞芬太尼TCI麻醉維持具有更好的麻醉效果。與Thomson等[8]的舒芬太尼TCI給藥方式更安全、血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定的研究結(jié)果一致。

本研究通過觀察、記錄患者M(jìn)AP、HR變化及術(shù)后蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比分析舒芬太尼與瑞芬太尼在TCI麻醉維持中的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，整個(gè)麻醉、手術(shù)過程中舒芬太尼高值平均值與低值平均值較瑞芬太尼更接近基礎(chǔ)值，可以認(rèn)為，舒芬太尼對(duì)強(qiáng)刺激有足夠的鎮(zhèn)痛麻醉效果而在低刺激時(shí)表現(xiàn)出更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和安全性。腹部探查、腹部沖洗、拔管時(shí)Ⅰ組患者M(jìn)BP、HR高值平均值低于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明舒芬太尼在強(qiáng)刺激時(shí)表現(xiàn)出超強(qiáng)陣痛效果。蘇醒后Ⅱ組患者VAS明顯高于Ⅰ組，瑞芬太尼是短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后如迅速停藥則會(huì)引起患者劇烈疼痛[9]，這與瑞芬太尼麻醉及術(shù)后疼痛發(fā)生率高的文獻(xiàn)報(bào)道相符，而Ⅰ組患者VAS均小于3分，主訴也無(wú)明顯疼痛感，顯示出良好的麻醉效果。而就麻醉醫(yī)生擔(dān)心的舒芬太尼TCI引起的蘇醒延遲和呼吸抑制，本研究發(fā)現(xiàn)，與Ⅱ組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因本研究選擇的手術(shù)時(shí)間均大于2 h，對(duì)短小手術(shù)通過小樣本觀察發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼較瑞芬太尼TCI引起患者蘇醒延遲和呼吸抑制發(fā)生率明顯增加。Pandin等[10]也建議，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI適于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉。

全身麻醉蘇醒期患者躁動(dòng)也是麻醉醫(yī)生較關(guān)注的問題，蘇醒期間的躁動(dòng)有許多危害。引起躁動(dòng)的因素是多方面的，各種有害刺激均是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的最常見原因，其中疼痛可能是最為主要的原因之一。本研究觀察到Ⅱ組患者中發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)8例，Ⅰ組患者無(wú)一例發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，可能與蘇醒期術(shù)后疼痛的發(fā)生有關(guān)。

通過以上對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，在較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼TCI全身麻醉維持不僅安全、平穩(wěn)，而且降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使患者更加舒適地度過圍術(shù)期。通常為達(dá)到研究目的，在研究中應(yīng)盡量減少人為干預(yù)，但本研究在術(shù)中遇到MBP、HR極低或極高的情況也給予了相應(yīng)處理。瑞芬太尼也是一種全身麻醉維持的良好藥物，術(shù)后疼痛的弊端可采用多種方法解決，本研究旨在探討舒芬太尼TCI在全身麻醉維持中的麻醉效果，以期在臨床中發(fā)揮更大作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.044

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：1009-5519（2015）11-1710-03

2015-01-27）

作者簡(jiǎn)歷：仇劉杰（1978-），男，山西運(yùn)城人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：qiuliujiu.123@163.com。