劉潔鈺綜述，楊莉琴審校

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科，重慶400700）

護(hù)理干預(yù)在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉潔鈺綜述，楊莉琴審校

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院高血壓內(nèi)分泌科，重慶400700）

下肢； 靜脈血栓形成/護(hù)理； 干預(yù)性研究； 綜述

下肢深靜脈血栓形成的危害日益凸顯，嚴(yán)重影響患者日常生活和勞動，甚至導(dǎo)致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[1]；在美國，每年因深靜脈血栓和PE死亡的人數(shù)超過一百萬[2]。究竟什么是深靜脈血栓、應(yīng)該如何定義及預(yù)防等問題引發(fā)人們深思。深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。由血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素組合而成。其中任何多因素的集合均可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成。血栓形成后若不及時治療將導(dǎo)致PE，出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、休克、猝死等，嚴(yán)重威脅人類健康。世界衛(wèi)生組織2001年報告，血栓疾病在全球疾病死亡率中居前位[3]。本科室為高血壓及糖尿病專科，患者主要臨床特點為高齡、糖尿病、高血壓、活動不便、介入手術(shù)等，具備深靜脈血栓形成的多種因素，極易導(dǎo)致深靜脈血栓的形成。因此，加強(qiáng)對靜脈血栓的認(rèn)識，對危險因素的了解、掌握，以有效的護(hù)理干預(yù)來達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓形成的目的顯得至關(guān)重要。為借鑒已有經(jīng)驗，提高有效護(hù)理在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成時的應(yīng)用，有針對性地制定預(yù)防措施以減少高危患者深靜脈血栓的發(fā)生，現(xiàn)將下肢深靜脈血栓形成預(yù)防的護(hù)理研究綜述如下。

1 深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制

深靜脈血栓是血液在下肢靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)形成凝血塊即血栓，阻塞管腔導(dǎo)致靜脈回流障礙，是臨床常見的周圍血管疾病。國內(nèi)有學(xué)者對其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了諸多研究，認(rèn)為患者自身機(jī)制不同，形成深靜脈血栓的因素也各有不同[4]。何學(xué)蓮等[5]認(rèn)為，血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷是形成下肢深靜脈血栓的主要原因。

2 深靜脈血栓的主要形成因素

高齡已成為發(fā)生深靜脈血栓公認(rèn)的危險因素之一。一般而言，深靜脈血栓發(fā)生率隨年齡增長而升高[6-7]。糖尿病、高血壓等慢性疾病患者易產(chǎn)生血管病變，極易導(dǎo)致血栓形成[8]。惡性腫瘤、腎病綜合征、雌激素升高（如妊娠、口服避孕藥）等導(dǎo)致血液高凝從而引起血栓形成[9]。長期臥床、手術(shù)、介入治療、創(chuàng)傷引起血液淤滯或血管損傷均可能導(dǎo)致深靜脈血栓的形成[10]。

3 預(yù)防下肢深靜脈血栓的現(xiàn)狀

靜脈血栓栓塞在西方國家的發(fā)病率較高，我國目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)不詳，隨著靜脈血栓的發(fā)展，栓塞者并未減少，其中深靜脈血栓形成、栓塞也呈上升趨勢。國外研究表明，未采取預(yù)防措施的深靜脈血栓發(fā)生率為50%，在國外，對深靜脈血栓的預(yù)防和治療已取得明顯療效[11]，而國內(nèi)對于該方面的研究和報道還相對較少，目前，還未形成規(guī)范和統(tǒng)一的預(yù)防、診治和護(hù)理體系。

4 預(yù)防深靜脈血栓形成的護(hù)理干預(yù)

4.1 不同個體的健康宣教 本科室的主要群體集中在中老年患者，尤以老年患者居多，這大幅度提高了深靜脈血栓形成的概率。因此，對于老年患者合理、有效的護(hù)理非常重要[12]。根據(jù)本科室現(xiàn)有情況，老年、下肢手術(shù)、糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病患者均歸為臨床護(hù)理重點，為實施針對性的護(hù)理進(jìn)行分組管理，并分別擬定護(hù)理計劃，按現(xiàn)存護(hù)理問題對患者實施有效護(hù)理，并定時巡視患者，評估護(hù)理情況；同時，對患者進(jìn)行知識的強(qiáng)化，嚴(yán)格落實健康宣教工作，對患者進(jìn)行健康知識的普及，以每周二為健康教育日，由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行知識講解；同時，本科室定期開展大班課程，分別對患者進(jìn)行宣教。對于臥床活動不便的患者由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長進(jìn)行一對一的健康宣教，以達(dá)到健康宣教強(qiáng)化落實的目的。讓患者深刻認(rèn)識深靜脈血栓定義、危害及其誘發(fā)因素，從內(nèi)心引起重視；同時，采用多媒體、幻燈片放映，給予患者更為直觀地顯示。在宣教工作中強(qiáng)調(diào)每例患者的參與，將臨床工作開展得更為細(xì)致。

4.2 良好生活習(xí)慣的培養(yǎng) 除對患者進(jìn)行血栓知識的宣教外，飲食宣教也不能忽視。由責(zé)任護(hù)士對高?；颊哌M(jìn)行飲食宣教及指導(dǎo)，促其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，平日控制好血壓、血糖、血脂等，多飲水，每天飲水量達(dá)1 500mL以上，減少食鹽攝入，以降低血液黏稠度[13]。男性患者盡量做到不吸煙，煙中尼古丁可使血管收縮致血流減少，血管內(nèi)膜變化而引起膽固醇沉積[14]。強(qiáng)調(diào)低脂、高纖維、高蛋白食物；同時，保持大便通暢，避免腹壓升高引起靜脈回流不暢[15]。

4.3 有效的運(yùn)動計劃 早期積極、主動進(jìn)行功能鍛煉，以促進(jìn)血液回流，是預(yù)防深靜脈血栓的關(guān)鍵。趙俊慧等[16]認(rèn)為，當(dāng)連續(xù)固定一個姿勢大于3 h會增加靜脈血液回流受阻而引起深靜脈血栓。對于長期臥床患者應(yīng)抬高雙下肢，保持肢體伸展而促進(jìn)靜脈回流[17]；同時，定時翻身、叩背，并進(jìn)行四肢有效按摩，以增進(jìn)血液循環(huán)，加速血液回流。對高?；颊咧贫ㄓ行У倪\(yùn)動計劃，所有功能鍛煉均應(yīng)以患者為主。具體方法：患者取仰臥位，可下壓膝關(guān)節(jié)，保持大腿肌肉收縮20 s，每天20次；同時，加強(qiáng)患肢踝關(guān)節(jié)的背伸，每次10～15 s，每天2～4次[18]。

4.4 靜脈通路管理 除注重對患者的宣教工作外，護(hù)理工作也是重點，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)臨床實踐，以提高自身的技術(shù)操作水平，盡可能做到一步到位，減少操作重復(fù)，以及給患者帶來不必要的痛苦與麻煩。對血栓形成高?；颊哐艿谋Ｗo(hù)應(yīng)作為重點工作，應(yīng)盡可能避免下肢穿刺或置管，靜脈穿刺盡量選擇在上肢進(jìn)行。曹曉林等[19]認(rèn)為，應(yīng)避免在淺靜脈注射對血管刺激性較大的藥物，以及同一穿刺部位的反復(fù)穿刺。液體輸入不暢時為不損傷靜脈內(nèi)膜及血管壁的完整性不應(yīng)過度擠壓[20]。本科室成立了靜療小組，由靜療小組負(fù)責(zé)臨床靜脈通路的管理工作，對于臨床在院高?；颊哐艽┐滩课?、穿刺成功率、炎性反應(yīng)發(fā)生率等進(jìn)行統(tǒng)計、記錄。血栓高?；颊叱闪ｍ椨涗涍M(jìn)行統(tǒng)計跟蹤；同時，強(qiáng)調(diào)無菌操作，減少污染，先評估好血管再進(jìn)針，以減少反復(fù)穿刺造成血管的損失；另外，應(yīng)縮短扎止血帶的時間，以減少靜脈血管內(nèi)膜的損傷。對于穿刺部位出現(xiàn)炎性反應(yīng)，如紅、腫等應(yīng)立即拔針，并重新建立靜脈通路；同時，對炎性反應(yīng)進(jìn)行處理，如冰敷、硫酸鎂濕敷、云南白藥加乙醇濕敷等，并做好炎性發(fā)生、消退情況的評估、記錄。

4.5 肢體觀察保護(hù) 深靜脈血栓形成后患肢會出現(xiàn)明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮，皮溫明顯降低，足背、脛后動脈波動消失[21]，全身反應(yīng)明顯。護(hù)士應(yīng)做好有效評估，做到積極預(yù)防。本科室成立了足療小組，由足療小組組長帶領(lǐng)小組成員制定護(hù)理評估單，對高?；颊咧w情況，如有無腫脹及其程度、皮膚顏色、肢體溫度、足背動脈搏動及疼痛情況等進(jìn)行評估，班班交接，定時測量雙側(cè)腿圍，并認(rèn)真填寫記錄，為臨床診療、護(hù)理提供依據(jù)；同時，為患者提供一個安靜舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的溫、濕度，以利于靜脈回流。注意保持通風(fēng)，注意保暖，室溫盡量保持在25℃左右。

4.6 加強(qiáng)疼痛的護(hù)理 應(yīng)激反應(yīng)時軀體會產(chǎn)生疼痛，然而疼痛也是深靜脈血栓的主要癥狀。李靜等[22]認(rèn)為，應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體免疫功能有所下降，凝血功能產(chǎn)生變化極易導(dǎo)致血栓形成，所以，臨床工作中應(yīng)充分重視患者的疼痛表現(xiàn)，判斷是否有深靜脈血栓的形成。

4.7 介入治療指導(dǎo) 對于介入治療患者在臨床上更應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，其由于各種原因引起肢體血管阻塞（本科室以下肢較多），治療和護(hù)理不當(dāng)極易引起深靜脈血栓形成，所以，對于介入治療患者應(yīng)做好各項護(hù)理。

4.7.1 術(shù)前評估與指導(dǎo) 患者年齡偏大，心理承受能力差，加之隨著年齡的增長社會存在價值感降低，常容易引起自卑及退縮感；同時，對下肢血管閉塞的患者可能會伴不同程度的疼痛，護(hù)士應(yīng)對患者做好良好溝通解釋工作，建立良好護(hù)患關(guān)系，注意誘導(dǎo)患者以分散其注意力而減輕疼痛；同時，讓患者樹立信心，找到自我存在意義，準(zhǔn)確地向患者介紹介入治療手術(shù)的原理及目的。介入治療即微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，以詳細(xì)的講解增加患者對介入手術(shù)的理解，消除各種心理不適、焦慮、恐懼等，以免患者產(chǎn)生過多的依賴心理。

4.7.2 術(shù)后評估和指導(dǎo) 介入治療術(shù)后患者需臥床并保持術(shù)側(cè)肢體嚴(yán)格制動24 h，應(yīng)用低分子肝素鈣及口服阿司匹林等藥物進(jìn)行抗凝治療，避免術(shù)后活動嚴(yán)格受限而導(dǎo)致下肢血栓的形成。在恢復(fù)活動期可逐步開展活動，循序漸進(jìn)，避免活動過大引起傷口出血；同時，應(yīng)督促患者適度活動，以免心理負(fù)擔(dān)過重，產(chǎn)生賴床心理，從而導(dǎo)致深靜脈血栓形成。與此同時，應(yīng)定期復(fù)查患者凝血功能，如凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等，以了解患者凝血情況；同時，在對患者注射低分子肝素鈣期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無牙齦、口腔淤血及淤斑，以及身體其他部位的出血狀況等。

4.8 配合相關(guān)檢測 王國利等[23]認(rèn)為，多普勒超聲無創(chuàng)、安全、方便、可重復(fù)。多普勒超聲能準(zhǔn)確判斷血栓及其穩(wěn)定性，也是目前診斷下肢深靜脈血栓最理想的方法[24]。

4.9 預(yù)防PE 深靜脈血栓一旦形成，患者需絕對臥床休息。并立即溶栓，期間需嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征及血氧飽和度，并及時判斷患者有無咳嗽、呼吸困難、胸悶、血壓下降等[25]，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。血栓形成期間應(yīng)禁忌熱敷、按摩等，以免引起血栓脫落，導(dǎo)致脫落的栓子抵達(dá)肺動脈導(dǎo)致PE而猝死[26]，從而危害患者生命。

4.10 心理護(hù)理 深靜脈血栓形成嚴(yán)重影響人們生活，一旦導(dǎo)致PE將危及患者生命[27]。護(hù)士需告知患者深靜脈血栓的定義及其危害，讓患者從內(nèi)心引起重視，積極配合治療；同時，也不能讓疾病的危害性構(gòu)成患者心理上的畏懼，不能讓其成為患者心理上的屏障，在整個臨床護(hù)理過程中，需與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，以取得患者信任，將其顧慮降到最低程度，對患者進(jìn)行心理安慰、疏導(dǎo)，樹立治療疾病的信心。

5 展 望

深靜脈血栓形成是多種危險因素的結(jié)果，其臨床經(jīng)過大多較隱蔽，且缺乏特異性，50%～80%深靜脈血栓患者無臨床表現(xiàn)[28]，常被人們忽略，所以，更應(yīng)引起重視。深靜脈血栓發(fā)病率目前在我國呈逐年上升趨勢[29]。深靜脈血栓形成處理不及時隨時可導(dǎo)致PE的發(fā)生，嚴(yán)重威脅人們健康。因此，應(yīng)更加熟知深靜脈血栓形成的危險因素、危害及相關(guān)預(yù)防措施，以做到對深靜脈血栓形成的早期預(yù)防，降低臨床深靜脈血栓發(fā)生率，從而降低PE發(fā)生率，以保證患者健康，從而也保證了患者的生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.017

：A

：1009-5519（2015）11-1647-03

2015-01-06）

劉潔鈺（1988-），女，重慶北碚人，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：775444715@qq.com。