熊 濤，鄭 斌，唐 偉，謝正權

（1.榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶402460；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400016）

B超引導下標準通道經皮腎鏡雙導管碎石術治療復雜性腎結石療效分析

熊 濤1，鄭 斌1，唐 偉2，謝正權1

（1.榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶402460；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400016）

目的評價B超引導下標準通道經皮腎鏡雙導管碎石術（PCNL）治療復雜性腎結石的療效。方法選取2012年9月至2014年9月在榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科接受標準通道PCNL治療復雜性腎結石的患者64例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果所有患者均為一次性成功建立工作通道，其中單通道62例，雙通道2例。手術時間110～207 min，平均（159±17）min。一期結石殘余率為12.5%（8/64），二期結石殘余率為3.13%（2/64）。術后住院時間9～14 d，平均（11.0±0.2）d。64例患者無一例死亡，3例患者術中發(fā)生大量出血，其中2例立即中止手術，夾閉腎造瘺管并加壓牽拉，后經持續(xù)膀胱沖洗，絕對臥床休息，輸注紅細胞、血漿、冷沉淀等對癥治療后好轉，1例立即行開放手術修補，經保守治療后好轉。無感染性休克、胸腹腔臟器損傷、腎蒂損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪2～15個月，平均7個月。2例患者在術后3個月出現患側腎積液加重，行靜脈尿路造影檢查提示腎盂輸尿管交界處狹窄，輸尿管鏡下留置F6雙J管2個月后好轉。結論B超引導下標準通道PCNL治療復雜性腎結石具有碎石清石速度快、創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點，但需要做到術前嚴格把握手術指征并充分準備，術中慎重選擇穿刺盞、注意穿刺深度，碎石時動作輕柔，術后密切觀察。

腎造口術，經皮；導管，留置；碎石術；腎結石/超聲檢查；治療結果

近年來，B超引導下標準通道經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）已被大多數泌尿外科醫(yī)生視為治療復雜性腎結石的首選方法[1]。以往的氣壓彈道、鈥激光等碎石方式對于復雜性腎結石均存在不同程度的碎石效率低、結石殘留率高等缺點。近年來本科開展B超引導下標準通道PCNL治療復雜性腎結石有效克服了以上不足，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2014年9月在重慶市榮昌縣人民醫(yī)院泌尿外科接受標準通道PCNL治療的復雜性腎結石患者64例，其中男49例，女15例；年齡28～69歲，平均（49.7±4.9）歲。單側腎結石61例，3例雙側患者中2例對側腎結石不需治療，1例對側輸尿管末端結石先行輸尿管鏡碎石后再納入本研究。多發(fā)性腎結石57例，部分鹿角形結石6例，其中完全鹿角形結石1例，孤立腎結石1例。經術前CT三維成像測量，結石橫徑 0.5～3.0 cm，平均（1.4±0.9）cm；縱徑 1.0～4.2 cm，平均（2.4±0.7）cm；前后徑0.5～1.8 cm，平均（0.9± 0.7）cm。術前無積液2例，輕度積液14例，中、重度積液48例。伴腎功能不全2例，泌尿系統(tǒng)感染12例，其中膿腎2例。泌尿系統(tǒng)感染患者均使用敏感抗生素治療3 d左右，復查體溫、尿常規(guī)及血常規(guī)正常后再行手術。64例患者中2例曾行腎盂切開取石術，5例曾行外沖擊波碎石術（ESWL），3例曾行輸尿管上段切開取石術。合并糖尿病7例，高血壓5例，心律失常2例，慢性阻塞性肺疾病3例。

1.2 方法

1.2.1 所有患者術前均完善血常規(guī)、凝血分析，尿液培養(yǎng)，心電圖等常規(guī)檢查以及泌尿系CT平掃聯合三維成像和靜脈尿路造影（IVU）等?？茩z查。術前合并泌尿系感染患者均使用廣譜抗生素治療2～5 d，體溫、尿液分析及血常規(guī)正常后再手術。術前合并高血壓、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病等內科疾病的患者，請相關科室協(xié)助治療，將內科疾病控制到相對較為安全的范圍后再行手術。

1.2.2 所有患者均采取氣管插管全身麻醉。先行患側輸尿管鏡檢查，并安置F5輸尿管導管并妥善固定。再取俯臥位，腰部墊高，輸尿管導管外接生理鹽水，距離患者高度約50 cm，使形成人工腎積液。在B超輔助下確定穿刺點和方向，穿刺點一般選擇在脊柱旁開10～12cm，也就是腋后線偏后12肋下。B超輔助下行經皮腎穿刺，一邊進針一邊在B超下觀察針尖位置，在B超顯示針尖進入腎盞后拔出穿刺針芯，若有尿液（積液）溢出，則說明穿刺已成功。隨后，固定穿刺針并將斑馬導絲從穿刺針中盡可能多地置入腎集合系統(tǒng)，然后以確定的穿刺點為中心，切開兩側皮膚0.5～1.0 cm。拔出針芯在導絲引導下行逐級擴張建立操作通道，先從F8開始沿導絲逐步擴張至F16擴張鞘，建立皮腎通道，再用輸尿管鏡觀察目標腎盞及通道，調整好角度及位置，換套疊式金屬擴張器，繼續(xù)沿導絲逐級擴張至F22并推入剝皮鞘，置入F20.8腎鏡。如果穿刺液為膿液則只行經皮腎造瘺術并抗菌治療1周，尿培養(yǎng)陰性后再行手術（因研究需要將該類患者納入一期手術統(tǒng)計）；如果尿液顏色清亮，則開始碎石。采用瑞士EMS公司5代超聲彈道雙導管系統(tǒng)進行碎石清石。氣壓彈道輸出頻率為14 Hz左右，超聲能量輸尿管設定為80%左右。對于單一通道不能有效清石的較大鹿角形結石，在患者身體情況和時間允許的情況下，可嘗試建立第2條通道進行碎石取石。取石結束，斑馬導絲引導下放置F6雙J管，檢查腎盂腎盞無明顯出血后放置F16腎造瘺管，腎造瘺管適當牽拉以止血。置腎造瘺管既能充分引流尿液，防止尿液外滲，又可以通過壓迫減少出血，還保留了操作通道，為二期手術提供方便。術后常規(guī)應用抗生素預防感染并嚴格監(jiān)測生命體征、觀察尿液顏色，術后7 d左右復查尿路平片（KUB），閱片無殘留結石后可夾閉腎造瘺管，夾管后若無漏尿、發(fā)熱等癥狀則可拔管出院，1～2個月后拔除雙J管。由于小于或等于0.4 cm的結石可自行排出，將KUB顯示大于0.4 cm的結石納入PCNL術后有殘余結石[2]。殘余結石大于1.5 cm或位于腎下盞需要再行手術的患者，暫不拔腎造瘺管，術后1周左右行二期碎石取石術。殘余結石小于或等于1.5 cm，則選擇行ESWL。出院后常規(guī)要求患者至少門診隨訪半年，隨訪內容包括血常規(guī)、泌尿系B超及KUB。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示。

2 結 果

所有患者均為一次性成功建立工作通道，其中單通道62例，雙通道2例。手術時間110～207 min，平均（159± 17）min。術后7 d復查KUB，45例完全取盡結石；11例殘余結石小于或等于0.4 cm，給予排石治療；3例殘余結石小于或等于1.4 cm，行ESWL；5例殘余結石大于1.5 cm或位于腎下盞，行二期手術。二期手術后仍有2例殘余結石大小為0.4～1.5 cm，再次行ESWL。一期結石殘余率為12.5%（8/64），二期結石殘余率為3.13%（2/64）。術后住院時間9～14 d，平均10.2 d。64例患者無一例死亡，3例患者術中發(fā)生大量出血，其中2例立即中止手術，夾閉腎造瘺管并加壓牽拉，后經持續(xù)膀胱沖洗，絕對臥床休息，輸注紅細胞、血漿、冷沉淀等對癥治療后好轉，1例立即行開放手術進行修補，經保守治療后好轉。無感染性休克、胸腹腔臟器損傷、腎蒂損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪2～15個月，平均7個月。2例患者在術后3個月出現患側腎積液加重，行IVU檢查提示腎盂輸尿管交界處狹窄，輸尿管鏡下留置F6雙J管2個月后好轉。

3 討 論

自1981年Wickham將PCNL正式命名以來[3]，隨著材料學、超聲學、電子工程技術的不斷發(fā)展和廣泛應用，PCNL在穿刺引導方式、穿刺通道選擇、碎石方式上也有了飛躍的進步。

PCNL成功的關鍵是建立并保持合理的經皮腎穿刺通道[4]。傳統(tǒng)的X射線引導穿刺雖然比較直觀，但有以下幾點不足：（1）X射線圖像顯示的是二維平面，其對結石準確位置及集合系統(tǒng)缺乏立體空間判斷；（2）X射線具有放射性，醫(yī)患長時間暴露在射線中可導致許多負面影響；而且X射線不能動態(tài)觀測，增加了手術的難度；（3）造影劑過敏者、孕婦、兒童是X射線檢查的絕對禁忌證，腎功能不全、孤立腎、移植腎也是其相對禁忌證，一定程度上縮小了PCNL的適應范圍。隨著超聲醫(yī)學的不斷發(fā)展及泌尿科醫(yī)生對B超技術的掌握，B超引導下穿刺被越來越多的泌尿科醫(yī)生所接受。B超引導下穿刺與X射線相比有以下幾點優(yōu)勢：（1）B超下穿刺可持續(xù)監(jiān)測進針的方向、深度和角度；降低了穿刺過深或進入其他盞的概率；（2）B超無放射性，降低了醫(yī)患的安全風險[5]，而且B超相比X射線有更寬的適應范圍。本研究中64例患者均采用B超定位及穿刺，且所有患者均為一次性成功建立超作通道。

理想的工作通道要滿足2個條件：（1）選擇皮膚到腎盞距離最短；（2）經該通道盡可能讓腎鏡到達各組腎盞能最大限度地處理結石[6]。Atallah等[7]通過對上、中、下3個盞穿刺的對比研究發(fā)現，上盞穿刺徑路并發(fā)癥明顯高于下盞和中盞。因為上盞穿刺極易損傷胸膜；雖然中下盞穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率很接近，但是中盞穿刺并發(fā)癥程度低于下盞穿刺并發(fā)癥，故認為經皮腎鏡取石術選擇中盞穿刺徑路，具有并發(fā)癥相對較少且較輕的優(yōu)點。李遜等[8]研究發(fā)現穿刺后組腎盞可通過擺動鏡體進入前組腎盞，特別是后組中盞入路時，能更大程度上從后組腎盞進入腎盂、輸尿管上段甚至腎上盞及腎下盞，可最大限度地同時處理全部腎盞、腎盂和上段輸尿管結石。根據Atallah等[7]和李遜等[8]的研究，后組中盞穿刺徑路可最大限度地處理各盞結石且并發(fā)癥少。所以本組64例患者均選擇經后組中盞建立第一操作通道。

有研究表明，24～34 F大通道相比14～16 F的微通道，在行擴張及碎石過程中會更容易撕裂腎血管，增加術中出血[9]；但14～16 F通道在處理復雜結石時將會延長手術時間，長時間的持續(xù)灌注將提高患者發(fā)生低體溫的概率，同時其他并發(fā)癥發(fā)生率也會相應增加。標準通道（22F）目前已被國內絕大多數泌尿外科醫(yī)生選擇，因為該通道既能保證碎石清石效率，又能減少術中出血，且可以置入多種新型的標準腎鏡及超聲、氣壓彈道、鈥激光等多種腔內碎石工具進行多種能量形式的腔內碎石[10]。

瑞士EMS第5代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統(tǒng)是近幾年在臨床上逐步推廣應用的碎石清石儀器。它既能單一選擇行超聲碎石或氣壓彈道碎石，又能以雙導管的工作方式行氣壓彈道聯合超聲碎石。2種碎石方式同時運用結合了超聲清石和氣壓彈道碎石的優(yōu)點，明顯提高了效率，縮短了手術時間[11]。此外，負壓系統(tǒng)不僅可以及時將粉碎的結石吸至體外以提高清石效率，而且可降低腎盂壓力，減少反流和尿外滲[12]。作者在使用該雙導管碎石系統(tǒng)處理復雜性腎結石時有以下兩點體會：（1）當碎石探桿較細時，碎石探桿與超聲探桿之間空間大，有利于清石，但較細的碎石探桿在處理復雜的質地較硬的結石時效率較低；當碎石探桿較粗時，碎石效率明顯提高，但由于碎石探桿與超聲探桿之間空間縮小，又降低了清石效率。這就要求醫(yī)生根據結石的質地、大小選擇適當的組合方式；（2）負壓吸引裝置如果進入空氣，則容易因空氣栓塞導致吸引效果欠佳。因此，務必要保持超聲探桿頭在液體環(huán)境中進行負壓吸引。

其他腹腔臟器的貫通傷、嚴重感染、大出血即是PCNL術常見的嚴重并發(fā)癥[13]。PCNL術中大量出血常常是由于腎盞頸撕裂或腎皮質撕裂，這種情況主要是術側腎臟與周圍粘連導致腎臟活動度差或術者在對操作通道以外腎盞進行碎石取石過程中鏡體過度擺動所致[14-15]。作者的經驗教訓是，術前仔細閱讀IVU和尿路CT增強掃描+三維重建選擇好目標腎盞，穿刺時注意寧淺勿深，最好在穿刺引流出尿液的情況下再開始逐級擴張。術中不能因為追求取盡結石而過度擺動鏡體，如果出現腎實質裂傷或靜脈性出血，立即終止碎石并放置腎造瘺管適當牽拉，多數情況下出血可以自行停止；如果是大血管出血或動脈性出血，則需立即輸血補液搶救休克并同時中轉開放手術止血[16]。

綜上所述，B超引導下標準通道PCNL治療復雜性腎結石具有碎石清石速度快、創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點，但需要做到術前嚴格把握手術指征并充分準備，術中慎重選擇穿刺盞、注意穿刺深度，碎石時動作輕柔，術后密切觀察。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.035

:B

:1009-5519（2015）14-2180-03

2015-05-28）

熊濤（1980-），男，四川瀘州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)泌尿外科臨床工作；E-mail：7450377@qq.com。

鄭斌（E-mail：zb0515@163.com）。