鄧天偉

（重慶三峽中心醫(yī)院消化科，重慶萬(wàn)州404000）

胃癌與十二指腸球部潰瘍并存1例分析

鄧天偉

（重慶三峽中心醫(yī)院消化科，重慶萬(wàn)州404000）

胃腫瘤； 十二指腸潰瘍； 胃鏡； 病理學(xué)； 誤診

胃癌和十二指腸球部潰瘍是2種獨(dú)立的疾病，二者并存者非常少見(jiàn)。胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍合并存在時(shí)，臨床上稱為“復(fù)合潰瘍”[1]，此時(shí)胃部潰瘍往往認(rèn)為是良性潰瘍，治療上按消化性潰瘍處理，預(yù)后良好。潰瘍型胃癌與胃潰瘍有時(shí)不易區(qū)分，潰瘍型胃癌與十二指腸球部潰瘍并存時(shí)容易誤診為“復(fù)合潰瘍”，造成誤診。本院2013年4月收治1例患者胃竇及十二指腸球部都存在潰瘍，胃部潰瘍經(jīng)病理檢查診斷為“腺癌”，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲，農(nóng)民，因“腹脹、腹痛2個(gè)月”于2013年4月13日入院。入院前2個(gè)月，患者無(wú)明顯誘因感上腹痛，初為隱痛，偶爾發(fā)作，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，無(wú)反酸、噯氣等不適，進(jìn)食后感腹脹，食量減少至平時(shí)的2/3，否認(rèn)黑便史，未引起重視，半個(gè)月后腹痛逐漸加重，腹痛性質(zhì)與前無(wú)變化，發(fā)作次數(shù)增加，逐漸消瘦，在當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院門診多次就診，診斷“慢性胃炎”，但未行鋇餐或胃鏡等檢查，給予“多酶片、多潘立酮、雷尼替丁”等治療，腹痛、腹脹等癥狀好轉(zhuǎn)，但很快再發(fā)，并進(jìn)行性加重，體質(zhì)量下降約6 kg，2013年4月13日來(lái)本院就診收入本科。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，輕度貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，心肺未聽(tīng)到異常，腹部平坦，軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及增大，全腹未觸及異常包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5～7次/分，余無(wú)異常。血常規(guī)：血紅蛋白（Hbg）93 g/L，白細(xì)胞（WBC）8.6×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比（N）75%，尿常規(guī)正常，大便常規(guī)：褐色，軟，鏡檢無(wú)異常，大便隱血陽(yáng)性，肝功及血生化等檢查正常，胸部X線片、心電圖正常，13C呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，入院后第2天行無(wú)痛胃鏡檢查，鏡下見(jiàn)胃竇小彎側(cè)有一大小約2.0 cm× 2.5 cm潰瘍，潰周與周圍組織分界不清，底部有污濁苔，胃壁局部活動(dòng)度差，幽門變形，十二指腸球部大彎側(cè)見(jiàn)一大小約0.4 cm×0.4 cm潰瘍，上覆白苔，周圍充血發(fā)紅。胃部潰瘍周圍活檢，病理診斷“中分化腺癌”，轉(zhuǎn)普外科行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢查仍為“中分化腺癌”，術(shù)后給予泮托拉唑抑酸及其他支持治療，病情恢復(fù)良好，半月后出院，院外口服雷貝拉唑、果膠鉍等，抗幽門螺桿菌治療2周，術(shù)后1個(gè)月鋇餐檢查提示“殘胃炎”。

2 討 論

胃癌和十二指腸球部潰瘍是2種獨(dú)立疾病。我國(guó)是胃癌高發(fā)地區(qū)，文獻(xiàn)報(bào)道每年胃癌新發(fā)病例約40萬(wàn)例，死亡約35萬(wàn)例，與飲食、遺傳、幽門螺桿菌感染、性別及環(huán)境等多種因素相關(guān)[2]；十二指腸球部潰瘍多好發(fā)于年輕人，與年齡、胃蛋白酶、幽門螺桿菌感染、服用激素或非甾體類消炎藥等因素相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)胃癌多無(wú)酸，有酸則不易發(fā)生胃癌，而十二指腸球部潰瘍患者往往高胃酸，胃酸高可抑制胃內(nèi)亞硝酸鹽的形成，縮短胃排空時(shí)間，減少胃黏膜與致癌物的接觸時(shí)間，從而防止胃癌的發(fā)生，因此認(rèn)為胃部潰瘍與十二指腸球部潰瘍并存時(shí)胃部潰瘍是良性潰瘍，并將胃及十二指腸同時(shí)存在的潰瘍病特稱為“復(fù)合潰瘍”，其臨床價(jià)值是強(qiáng)調(diào)潰瘍是良性潰瘍；而低胃酸的胃癌與高胃酸的十二指腸潰瘍球部潰瘍并存，臨床很少見(jiàn)[3]。本例胃部潰瘍?cè)谖父]小彎側(cè)，是良性潰瘍的好發(fā)部位，但形態(tài)及活動(dòng)度不像良性潰瘍，病理活檢證實(shí)為腺癌，是胃癌與十二指腸球部潰瘍并存，而非復(fù)合潰瘍。臨床上部分胃潰瘍不易與潰瘍型胃癌區(qū)分，目前診療指南建議活檢給予鑒別，對(duì)有疑問(wèn)的胃潰瘍，對(duì)可疑部位應(yīng)用染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，能提高活檢的陽(yáng)性率[4]?；顧z要求在潰瘍病灶邊緣黏膜隆起的頂部或內(nèi)側(cè)黏膜活檢，要求多點(diǎn)活檢，活檢標(biāo)本盡可能大[5]。本例患者如果不活檢，按“復(fù)合潰瘍是良性潰瘍”的慣性思維處理，必然引起誤診，延誤胃癌的診斷及治療，容易引起醫(yī)療糾紛，因此，胃鏡檢查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)“復(fù)合潰瘍”，應(yīng)注意胃潰瘍的形態(tài)、質(zhì)地、底部情況、與周圍組織的關(guān)系以及活動(dòng)度等情況，判斷是良性潰瘍還是潰瘍型癌，并常規(guī)取活檢，以防誤診發(fā)生。幽門螺桿菌感染尿素酶分解產(chǎn)氨，其產(chǎn)生的細(xì)胞毒素和空泡毒素，增加惡變風(fēng)險(xiǎn)[6]，消化性潰瘍或胃癌患者都建議檢查幽門螺桿菌，并抗幽門螺桿菌治療[7]。因此，胃癌合并十二指腸潰瘍的患者，同樣需要檢查幽門螺桿菌，并進(jìn)行滅菌治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.075

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:1009-5519（2015）12-1926-02

2015-02-10）

鄧天偉（1968-），男，重慶萬(wàn)州人，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床工作及消化系統(tǒng)腫瘤的研究；E-mail：dengtw1986@163.com。