李嘉，夏成鳳，周山

我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀與思考

李嘉，夏成鳳，周山

醫(yī)療；不良事件；報告系統(tǒng)；現(xiàn)狀；思考

目前國內(nèi)醫(yī)療安全問題頻發(fā)，醫(yī)患糾紛持續(xù)升溫，如何改善醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，一直是醫(yī)務工作者及管理者探討的熱點。醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的建立，能夠及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，有效預防和處理安全問題。近年來，我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)發(fā)展迅速，但仍有許多不足。本文就我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀作一概述，并就應用過程中存在的問題提出改進建議，希望能夠為醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門深入應用并充分發(fā)揮該系統(tǒng)的作用提供參考意見。

1 醫(yī)療不良事件及其報告系統(tǒng)

1.1 醫(yī)療不良事件定義關于醫(yī)療不良事件的定義，目前尚沒有統(tǒng)一的說法。美國醫(yī)學研究所（IOM）對不良事件的定義是指：由于醫(yī)療差錯導致對患者造成的傷害，最終造成延長住院時間、患者殘疾甚至死亡的事件，分為可預防和不可預防的不良事件?？深A防不良事件包括醫(yī)務人員人為因素和檢修不及時導致的器械事故造成的患者傷害事件，不可預防事件包括醫(yī)務人員正確操作和設備正常運轉(zhuǎn)出現(xiàn)的不可避免的患者傷害事件[1]。在我國，對于醫(yī)療不良事件的說法也不盡相同，哈維超等[2]把醫(yī)療不良事件定義為：患者就診過程中，所有可能出現(xiàn)的增加患者經(jīng)濟負擔、增加患者身體和心理傷害、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，并對醫(yī)院正常運行造成影響的事件。中國醫(yī)院協(xié)會根據(jù)危害等級將醫(yī)療不良事件分為“警告事件”、“不良事件”、“未造成后果事件”和“隱患事件”四級[3]。

1.2 醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的分類目前對于醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的分類方法有多種，根據(jù)事件上報主體可以劃分為全國性上報系統(tǒng)和醫(yī)院內(nèi)部上報系統(tǒng)，按照上報性質(zhì)來劃分有強制上報系統(tǒng)和自愿上報系統(tǒng)兩類。強制型上報系統(tǒng)通常是針對重大醫(yī)療事故的信息收集，一般由衛(wèi)生行政部門負責統(tǒng)計；自愿型上報系統(tǒng)通常作為強制上報的補充，負責收集危害較輕的不良事件和安全隱患，多數(shù)由醫(yī)院或醫(yī)療協(xié)會自發(fā)籌建。

2 我國醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀

相比英、美、澳、加等開展醫(yī)療不良事件收集系統(tǒng)較早的國家，我國的醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)起步晚、發(fā)展快，整體上仍處在探索和初期應用階段。

2.1 我國醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)的分類目前我國的醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)可以分為國家層面和醫(yī)院層面兩部分。

2.1.1 國家層面2004年原國家衛(wèi)生部在網(wǎng)上開通醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故上報系統(tǒng)，要求各地衛(wèi)生部門統(tǒng)一使用該系統(tǒng)上報本轄區(qū)內(nèi)的重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的有關信息[4]，從類別來劃分，該系統(tǒng)屬于我國的強制性上報系統(tǒng)，但相關信息目前還沒有對外公布以供分享和學習。

作為對強制上報系統(tǒng)的補充，2007年中國醫(yī)院協(xié)會受原國家衛(wèi)生部委托建立了患者安全自愿上報系統(tǒng)，該系統(tǒng)對上報者的隱私進行保密，并且采取不懲罰的原則，鼓勵全國醫(yī)療機構(gòu)和人員積極上報自身或了解的醫(yī)療不良事件[3]。另外，部分省份和地區(qū)建立了區(qū)域內(nèi)的不良事件上報系統(tǒng)，2009年浙江省建立起護理類不良事件上報系統(tǒng)，用于收集省內(nèi)護理類不良事件，該系統(tǒng)實現(xiàn)了最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，促進了浙江省護理安全管理的持續(xù)改進[5]。

2.1.2 醫(yī)院層面相對于全國和區(qū)域型的報告系統(tǒng)，醫(yī)院內(nèi)部的不良事件上報系統(tǒng)發(fā)展更為豐富和健全。2007年北京協(xié)和醫(yī)院建立全院不良事件和患者安全隱患報告、分析和反饋系統(tǒng)，該系統(tǒng)對重大安全事件實行強制上報，安全隱患事件自愿上報，醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員報告并給予一定獎勵，是一種結(jié)合了志愿報告和強制報告的綜合類報告系統(tǒng)[6]；2011年上海交通大學附屬醫(yī)院建立不良事件報告系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過對上報事件進行分析，找出規(guī)律性問題，包括易發(fā)生的事件類型和易發(fā)生的時間段等信息，從而采取針對性的改進措施，避免類似事件再次發(fā)生[7]；2011年廣東省婦幼保健院建立醫(yī)療事件網(wǎng)絡上報系統(tǒng)，采用根因分析方法對上報事件進行原因分析[8]。相比于全國性上報系統(tǒng)，醫(yī)院上報系統(tǒng)的實用性和可操作性更強。

2.2 報告系統(tǒng)在應用中存在的問題目前我國無論是區(qū)域性還是醫(yī)院內(nèi)部都初步建立了不良事件的上報和分析系統(tǒng)，對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，采取干預措施，改善患者安全起到了積極效果，但同時仍有很多問題亟待解決，主要體現(xiàn)在不良事件的上報率和實際發(fā)生率存在很大差距，許多隱患問題仍沒有解決。Gong[9]研究發(fā)現(xiàn)，每年被隱瞞的不良事件比例高達50%～96%；2006年中國醫(yī)院協(xié)會對北京16家醫(yī)院進行調(diào)查，其中有5家醫(yī)院全年上報不良事件數(shù)為零，這顯然與實際不符，說明許多隱患仍待發(fā)現(xiàn)[10]。歸納起來，目前我國不良事件報告系統(tǒng)存在的問題有幾點：（1）懲罰性機制打壓上報積極性。哈佛大學Buerhaus等[11]研究發(fā)現(xiàn)，擔心上報會使自己受到懲罰依然是影響上報積極性的主要障礙因素。國內(nèi)張野等[12]對三省12家醫(yī)院調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，阻礙醫(yī)務人員上報的因素前3位分別是擔心扣獎金、擔心職務晉升和擔心名譽受損，這說明擔心受到懲罰會打壓人們上報的積極性，許多事件因此被瞞報。（2）認知不足阻礙醫(yī)務人員上報。醫(yī)療不良事件具有復雜性和多樣性，許多醫(yī)務人員對不良事件的定義不清楚，無法辨別哪些屬于應該上報的事件。國外研究發(fā)現(xiàn)，許多患者安全事件被及時制止進一步惡化，這讓醫(yī)務人員認為沒有上報的必要性[13]。另外，對上報程序不了解也會阻礙不良事件的上報，北京市復興醫(yī)院的問卷調(diào)查顯示，70.4%的受訪者認為對上報程序的不了解是阻礙自身上報積極性的重要因素[14]。（3）上報程序繁瑣。國內(nèi)許多不良事件的上報流程要層層審批，或者填寫內(nèi)容過于繁雜，醫(yī)務人員沒有時間和精力完成上報工作。上海交通大學附屬醫(yī)院的匿名調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，42.56%的醫(yī)務人員認為系統(tǒng)操作繁瑣，希望取消逐層審批的制度[15]。（4）反饋不足降低上報熱情。不良事件上報系統(tǒng)不應停留在事件收集階段，還應該對不良事件進行原因分析，并把改進建議反饋給上報者，這樣才能真正起到改善醫(yī)療安全的目的。羅丹等[16]對上海市2所醫(yī)院的醫(yī)生問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：缺乏及時反饋會嚴重降低上報人員繼續(xù)上報的積極性。

3 報告系統(tǒng)未來發(fā)展的改進建議

3.1 建立非懲罰性、匿名上報系統(tǒng)WHO指出構(gòu)建安全醫(yī)療環(huán)境的前提是建立非懲罰性不良事件報告系統(tǒng)，擔心受到懲罰是很多人瞞報、漏報的首要因素，因此，建立非懲罰性上報系統(tǒng)，保護隱私很重要。許多醫(yī)院建立不良事件上報的獎勵機制并取得了顯著效果。

3.2 加強不良事件認知教育美國醫(yī)學研究所提出，從不良事件的概念、類別和自身的責任意識等方面強化醫(yī)務人員對醫(yī)療不良事件的認知和干預能力。醫(yī)院可以組織不良事件相關培訓，加強醫(yī)務人員對不良事件和患者安全的認知水平；另外要加強對不良事件上報系統(tǒng)的宣傳力度，讓人們了解應該如何上報。

3.3 簡化系統(tǒng)，建立便捷的上報流程醫(yī)務人員每天的工作強度極高，如果不良事件的上報程序過于繁瑣，必然會使許多人打消上報的念頭。可以增加報告途徑，建立手寫報告單、網(wǎng)絡匯報、電話匯報等多種方式供選擇，并且要簡化填寫內(nèi)容。

3.4 及時反饋，并保持后續(xù)跟蹤上報者的目的是能夠得到及時的反饋信息，從而指導他們對事件做出處理和預防。如果反饋不及時，上報人員會認為管理層對此并不重視，這會阻斷上報系統(tǒng)的良性運轉(zhuǎn)。同時管理者要進行后續(xù)的指導和監(jiān)督，確保反饋意見能夠轉(zhuǎn)化為改善患者安全的實際效果，真正起到預防不良事件的作用。

我國醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)具有起步晚、發(fā)展快的特點，國家衛(wèi)生部門和多家醫(yī)療機構(gòu)都建立了相應的報告系統(tǒng)，但仍然有許多不良事件處于隱患狀態(tài)。這需要相關衛(wèi)生保健管理者、醫(yī)務人員乃至全社會的共同努力，一方面借鑒國外相對成熟的發(fā)展經(jīng)驗，另一方面結(jié)合我國的實際特點，探索更加完善的不良事件報告系統(tǒng)，真正達到預防不良事件，改善患者安全的目的。

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R 197.324

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1004-0188（2015）08-0910-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.040

2015-04-17）

100048北京，海軍總醫(yī)院醫(yī)務部