趙晉，顏碧玉，李若星，郭媛媛，董曉建，殷進(jìn)功

·衛(wèi)生管理·

軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地建設(shè)的探討

趙晉，顏碧玉，李若星，郭媛媛，董曉建，殷進(jìn)功

軍隊；住院醫(yī)師；規(guī)范化；培訓(xùn)；基層培訓(xùn)基地

1 背景

軍隊住院醫(yī)師是軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)的生力軍，長期以來，軍隊醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)在對象上僅局限于少數(shù)軍隊醫(yī)院的新入職醫(yī)師，在培訓(xùn)內(nèi)容上僅局限于單純的臨床轉(zhuǎn)科，沒有普及到軍隊醫(yī)師的全部，也沒有涉及軍隊基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的知識和技能的需求，更沒有體現(xiàn)軍事醫(yī)學(xué)特色[1]。2013年解放軍總部出臺并實施關(guān)于做好基層部隊醫(yī)療專業(yè)干部培訓(xùn)工作的相關(guān)文件，提出軍隊基層住院醫(yī)師培訓(xùn)“3個1”模式，即醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生分配到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后，第1階段到上級有教學(xué)條件的中心醫(yī)院或總醫(yī)院輪轉(zhuǎn)實習(xí)，第2階段到基層團(tuán)以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加工作，第3階段到上級中心醫(yī)院或總醫(yī)院專科進(jìn)修，在一定程度上彌補(bǔ)了軍隊基層軍醫(yī)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的空白。2014年2月國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正式啟動，確定了以5年制醫(yī)學(xué)本科教育及3年住院醫(yī)師培訓(xùn)為主要模式的“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[2]。2014年11月中央六部門印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，指出要加快構(gòu)建以“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育）為主體，以“3+2”（3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[3]。雖然目前軍隊尚未出臺軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，但探討建設(shè)適應(yīng)軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地，將為我軍出臺類似培訓(xùn)方案提供有益的參考。

2 建設(shè)軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地的必要性

2.1 軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要以為基層衛(wèi)生服務(wù)為基點(diǎn)軍隊的基礎(chǔ)是基層，基層的主體是基層官兵，這種主體性不僅體現(xiàn)在數(shù)量上，更體現(xiàn)在職能使命上。我軍人力要實現(xiàn)數(shù)量優(yōu)勢向質(zhì)量優(yōu)勢轉(zhuǎn)變，廣大基層官兵的健康狀況是重要的影響因素，直接導(dǎo)致戰(zhàn)斗力生成的速度和模式的改變。軍隊衛(wèi)勤力量的存在和發(fā)展的基礎(chǔ)也在于維護(hù)這種主體力量的戰(zhàn)斗力?！懊嫦虿筷?，預(yù)防為主”一直是我軍衛(wèi)生工作方針，維護(hù)基層官兵的健康，提高基層部隊的戰(zhàn)斗力，是軍隊醫(yī)務(wù)人員最基本的職責(zé)。軍隊住院醫(yī)師是軍隊衛(wèi)勤力量的生力軍，主要來源于軍醫(yī)大學(xué)畢業(yè)生、地方大學(xué)國防生及少量的地方醫(yī)科院校特招入伍生，其規(guī)范化培訓(xùn)的目的必須定位于服務(wù)軍隊基層廣大官兵，其培訓(xùn)內(nèi)容必須既符合國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基本標(biāo)準(zhǔn)，又滿足部隊初級衛(wèi)勤力量儲備的要求。

2.2 軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要以部隊衛(wèi)勤能力建設(shè)為重心我軍衛(wèi)勤力量儲備與建設(shè)一貫致力于履行軍隊平戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障任務(wù)，住院醫(yī)師是部隊衛(wèi)生系統(tǒng)的新生力量，不僅擔(dān)負(fù)部隊平時的衛(wèi)生保健任務(wù)，而且肩負(fù)部隊衛(wèi)勤戰(zhàn)備及戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障使命。因此，軍隊住院醫(yī)師的能力儲備，既需要具備地方住院醫(yī)師的基本知識和基本技能，更需要具備軍隊特殊的基本衛(wèi)勤保障能力，尤其是戰(zhàn)時具備野戰(zhàn)救護(hù)、野戰(zhàn)救護(hù)所展開、衛(wèi)生管理、心理干預(yù)等能力，平時具備軍事訓(xùn)練傷防治、部隊常見慢性病管理、健康教育、戰(zhàn)斗力促進(jìn)、衛(wèi)生防疫等能力。因此，軍隊的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案必須體現(xiàn)軍事醫(yī)學(xué)特色，必須以夯實基層部隊衛(wèi)勤能力為目標(biāo)。

2.3 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是軍隊住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要基地我國地方住院醫(yī)師經(jīng)過教學(xué)醫(yī)院的通科輪轉(zhuǎn)后，需要到基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作[2]，樹立以個體為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍的全科醫(yī)學(xué)觀念，參加常見慢性病的管理，參與健康教育實施，學(xué)習(xí)健康管理模式，并參加一定形式的考核。軍隊營區(qū)具備社會社區(qū)的基本特點(diǎn)，軍隊基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有同質(zhì)性[4]。并且，軍隊基層是軍事醫(yī)學(xué)天然的實訓(xùn)場所，軍隊醫(yī)師需要在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參加規(guī)范化的培訓(xùn)，體現(xiàn)出軍隊住院醫(yī)師培訓(xùn)的特殊需求和特殊內(nèi)容，這也是軍隊住院醫(yī)師與地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相區(qū)別的重要標(biāo)志。

3 基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地的制度設(shè)計探討

3.1 軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案的初步設(shè)想軍隊住院醫(yī)師培訓(xùn)改革要響應(yīng)國家衛(wèi)生體制改革的大局，與國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在形式和內(nèi)容上接軌，實現(xiàn)軍事衛(wèi)生人力成為軍隊和地方合格的“兩用人才”。幾個重要的概念需要規(guī)范。第一，本文“軍隊醫(yī)師”是指入職軍隊衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床編制崗位的軍隊初級職稱醫(yī)師，不包括在軍隊醫(yī)院工作的聘用制地方人員。第二，“軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”是指有別于地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的軍隊特殊化的規(guī)范化培訓(xùn)。第三，軍隊住院醫(yī)師分配到軍隊各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，前2.5年在軍隊或地方臨床培訓(xùn)基地參加轉(zhuǎn)科培訓(xùn)，后0.5年到各個大單位基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地參加軍事衛(wèi)勤能力培訓(xùn)。

3.2 地方社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）教學(xué)基地是重要參照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革已經(jīng)由個別省市的試點(diǎn)逐漸向全國各省市推廣，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心教學(xué)基地是各個試點(diǎn)的共識，也成為醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點(diǎn)[5]，2013年上海市率先確定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心教學(xué)基地[6]。目前，國家尚未出臺統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心教學(xué)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，但是隨著各個試點(diǎn)經(jīng)驗的推廣，國家將正式頒布社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心教學(xué)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與地方住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在內(nèi)容和形式上都有相似或相同之處，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心教學(xué)基地的組織機(jī)制、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行流程、考核形式都是軍隊基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地建設(shè)的重要參考，這樣既做到與國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接軌，又能滿足軍隊住院醫(yī)師特殊的培訓(xùn)要求。

3.3 軍隊基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地建設(shè)的首要任務(wù)是建章立制軍隊基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地是圍繞軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容而建設(shè)，因此需要在法規(guī)、制度層面規(guī)定基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地的合法地位、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、具體用途。與軍隊住院醫(yī)師規(guī)范性培訓(xùn)的臨床培訓(xùn)基地在功能和形式上互相承接，成為體系。只要是入職軍隊臨床工作崗位的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，都需要參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后頒發(fā)地方和軍隊均認(rèn)可的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。根據(jù)軍隊衛(wèi)勤力量的地理布局，選擇合適的地址，根據(jù)軍隊衛(wèi)勤力量的數(shù)量分布，確定合適的基地數(shù)量?？梢晕泻笄谟?xùn)練基地，也可以在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中確立典型，按標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)建設(shè)，并正式掛牌“基層衛(wèi)勤訓(xùn)練基地”。

4 基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的思考

4.1 基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地教學(xué)硬件的選擇與使用軍隊基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地作為實踐教學(xué)單位，在教學(xué)硬件上需要能夠完全支撐基層軍醫(yī)崗位平戰(zhàn)時的衛(wèi)勤任務(wù)，確保在橫向上可以開展常見病、訓(xùn)練傷、慢性病防治，衛(wèi)生防疫、心理防護(hù)的教學(xué)，實施健康教育計劃，設(shè)計健康管理方案，訓(xùn)練野戰(zhàn)救治基本技能，體驗或演習(xí)野戰(zhàn)救護(hù)所展開與撤收工作；縱向上能夠囊括包括師醫(yī)院、旅團(tuán)衛(wèi)生隊、營衛(wèi)生所、連衛(wèi)生室基本科室職能，參加門診、急診、巡診、住院收治工作。在硬件上需要包括合適規(guī)模的住房、設(shè)施齊全的教室、場地充足的演練場、數(shù)量足夠的衛(wèi)生訓(xùn)練器材等，這些是高質(zhì)量完成軍隊住院醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)條件，在具體的建設(shè)過程中應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化。

4.2 基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地師資力量的構(gòu)成與來源基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地的核心資源是構(gòu)成合適、數(shù)量足夠的師資力量。筆者認(rèn)為軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤專家、教育專家，部隊醫(yī)院醫(yī)學(xué)專家、部隊衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者是主要的構(gòu)成和來源。3種師資力量按照一定的比例，采取定崗定職或定期聘請的方式，為軍隊住院醫(yī)師在培訓(xùn)基地實施教學(xué)、訓(xùn)練任務(wù)。人事制度設(shè)計時，務(wù)必防止組織人事的臨時性、隨意性，建立師資崗位督查制度和責(zé)任歸咎制度。同時，權(quán)責(zé)相依，教學(xué)任務(wù)要與師資崗位津貼和專業(yè)職稱晉級相關(guān)聯(lián)，確保拴心留人，建設(shè)一支穩(wěn)定的教學(xué)師資隊伍。

4.3 基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地課程與教材的構(gòu)成與編制課程設(shè)置與教材編制是基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地實施教學(xué)工作的重要任務(wù)。首先，課程設(shè)置要準(zhǔn)確反映部隊基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本職能工作，筆者認(rèn)為核心課程應(yīng)該涉及以下幾方面：軍事體能、軍事戰(zhàn)術(shù)防護(hù)、野戰(zhàn)救治技術(shù)、野戰(zhàn)救護(hù)所的展開與撤收、各軍兵種常見訓(xùn)練傷防治、軍隊常見慢性病防治、營區(qū)衛(wèi)生防疫、心理疏導(dǎo)等。其次，教材編制要全面體現(xiàn)課程內(nèi)容的廣度和深度，并且與時俱進(jìn)，及時體現(xiàn)該領(lǐng)域新的理論成果和技術(shù)進(jìn)步。因此，需要請各個領(lǐng)域的理論專家、實踐能手和基地教師一起設(shè)計教材的內(nèi)容和形式，并確定教學(xué)模塊與課程形式。

4.4 基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地考核的形式與標(biāo)準(zhǔn)軍隊住院醫(yī)師在基層衛(wèi)生培訓(xùn)基地完成培訓(xùn)后需要參加考核評估，建立規(guī)范統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。對不同性質(zhì)的教學(xué)內(nèi)容實施不同的考核方式，對完成的基礎(chǔ)工作實施量化積分，對于理論性知識實施卷面考核，對基本技能實施操作考核，對態(tài)度和綜合素質(zhì)的考察可以借鑒美國住院醫(yī)師考核中具有代表性的360°評價法[7]。單科目成績匯總為模塊成績，模塊成績量化為綜合成績，考核成績作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)整體成績的一部分，最終決定住院醫(yī)師培訓(xùn)是否合格[8-9]。

[1]張旭東,董曉建,殷進(jìn)功.軍醫(yī)大學(xué)本科畢業(yè)生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)初探[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012,4:40-41.

[2]中國高等醫(yī)學(xué)教育編輯部.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2015年將全面啟動[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2014,3:52.

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R 197.32

A

1004-0188（2015）08-0902-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.036

2015-05-06）

2014年第四軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)改革研究項目重點(diǎn)課題(QK201402)

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生管理研究中心（趙晉，李若星，郭媛媛，董曉建，殷進(jìn)功）；成都軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部（顏碧玉）

董曉建，電話：13359278762；E-mail：yxjyjys@fmmu.cn