晁建芳，江珉，李維

小兒拇指斷指再植圍手術(shù)期的護(hù)理

晁建芳，江珉，李維

小兒；拇指；斷指再植；護(hù)理

小兒在日常生活中經(jīng)常會(huì)因?yàn)榧议L(zhǎng)看護(hù)不周而造成一些損害，特別是手外傷在臨床相當(dāng)常見，其中又以拇指的損傷較常見。在生活中，拇指占到了手功能的40%，拇指的缺損不僅嚴(yán)重影響手的功能，而且患者年齡較小，拇指的損傷如若處理不當(dāng)，將會(huì)嚴(yán)重影響患兒日后生活質(zhì)量。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，我科2008年1月～2013年12月行小兒拇指斷指再植12例，術(shù)后經(jīng)過(guò)護(hù)理人員精心護(hù)理，取得較好療效，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料本組12例，男7例，女5例，年齡3～12歲，平均7歲。損傷原因：門夾傷5例，刀砍傷4例，重物砸傷3例；其中完全離斷4例，不完全離斷3例，遠(yuǎn)節(jié)離斷3例，中節(jié)離斷2例。患者入院后急診行斷指再植術(shù)。

1.2 結(jié)果12例斷指全部成活，其中3例分別在術(shù)后24～72 h發(fā)生靜脈危象，報(bào)告醫(yī)生后及時(shí)給予換藥、抗痙攣、抗血栓及小切口放血治療后存活。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患兒心理護(hù)理急性創(chuàng)傷后患兒因疼痛、恐懼，經(jīng)?？摁[不止，針對(duì)3～6歲的患兒，可由家長(zhǎng)懷抱安撫，護(hù)士用手輕輕撫摸患兒的頭或臉頰，減輕其恐懼心理；6歲以上的患兒，護(hù)士應(yīng)親切地與之交談，在詢問(wèn)受傷原因的同時(shí)，盡量與患兒談?wù)撈涓信d趣的話題，并向患兒介紹病房的環(huán)境，用肢體語(yǔ)言和話語(yǔ)建立與患兒之間的信任，消除其緊張焦慮的心情。

2.1.2 家長(zhǎng)心理護(hù)理本組患者年齡小，依從性及自主意識(shí)較差，對(duì)于治療的決定性均由家長(zhǎng)決定，因此，做好家長(zhǎng)的心理護(hù)理，對(duì)患兒及時(shí)正確的處置有很大的幫助。但由于父母對(duì)患兒的意外受傷均有緊張、自責(zé)，孩子受傷后家長(zhǎng)大多出現(xiàn)過(guò)度關(guān)心、心痛、手足無(wú)措，有的甚至斥責(zé)孩子，不僅不能配合治療，還會(huì)影響治療。護(hù)士應(yīng)該安慰家屬，告知?jiǎng)?chuàng)傷發(fā)生事實(shí)的不可否認(rèn)性，詳細(xì)向家屬介紹手術(shù)的方法及手術(shù)的成功案例，取得家屬信任和配合。

2.1.3 完善術(shù)前準(zhǔn)備患兒入院后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正和預(yù)防失血性休克；采集血標(biāo)本，完善心電圖和胸片檢查，并向家屬解釋原因，以取得配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理斷指再植術(shù)后的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息7～14 d，因患兒年齡小，自我控制意識(shí)較差，加之疼痛引起的不適會(huì)激起患兒的逆反心理。對(duì)于術(shù)后煩躁、哭鬧不止的3～6歲患兒，可由母親懷抱安撫或遵醫(yī)囑使用冬眠合劑使患兒保持安靜，患肢可用三角巾或前臂吊帶懸吊于胸前；6歲以上的患兒，護(hù)士可耐心向其解釋哭鬧及體位的任意性會(huì)增加血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，可采用表?yè)P(yáng)的方式或樹立卡通英雄的形象鼓勵(lì)患兒配合治療。術(shù)后麻醉未清醒的患兒應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，禁食水6 h，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及2 L/min氧氣吸入，向麻醉師詳細(xì)了解患兒術(shù)中的情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度及神志的變化。

2.2.2 陪住管理因患兒年齡小，自主意識(shí)及依從性較差，為了避免患兒在院期間因陪護(hù)不當(dāng)造成再植指損傷及保證再植指的成活，我科設(shè)計(jì)《患兒家屬陪護(hù)告知書》交予家長(zhǎng)簽署，并向家長(zhǎng)詳細(xì)交代相關(guān)注意事項(xiàng)，以保證患兒住院期間的安全和再植指的成活率。

2.2.3 飲食護(hù)理術(shù)后患兒因疼痛及不能自主活動(dòng)，可能出現(xiàn)厭食或拒絕進(jìn)食等現(xiàn)象，責(zé)任護(hù)士要與家長(zhǎng)共同制定食譜[1]。根據(jù)患兒的喜好進(jìn)食粗纖維、高蛋白、高熱量的清淡、易消化的飲食，多吃新鮮的蔬菜水果。禁食或少食牛奶、糖類、豆類等產(chǎn)氣食物，禁食咖啡、濃茶、碳酸飲料。

2.2.4 維持有效靜脈通路因患兒年齡小，穿刺困難，反復(fù)穿刺易增加患兒的疼痛及增加醫(yī)患糾紛。但為保證再植指的成活率，患兒術(shù)后需間斷輸液，故本組術(shù)后常規(guī)給予深靜脈置管。因深靜脈置管留置時(shí)間長(zhǎng)，我科設(shè)計(jì)了《深靜脈置管觀察表》，用于深靜脈置管的觀察和記錄。此表的觀察項(xiàng)目包括：深靜脈置管的位置、置管的長(zhǎng)度、是否更換貼膜及是否U型固定等。深靜脈置管班班交接，觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等，無(wú)菌貼膜隔日更換1次，夏季或高熱多汗患者需每日更換，若被污染立即更換。同時(shí)用安爾碘或75%酒精環(huán)形消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，并用無(wú)菌紗布包裹深靜脈置管，用別針固定在患兒的衣領(lǐng)，避免患兒在活動(dòng)時(shí)牽拉、壓迫、折疊管道。

2.2.5 高壓氧治療的護(hù)理

2.2.5.1 心理護(hù)理高壓氧治療可以改善傷區(qū)血氧供應(yīng)，增加血管通透性，減輕水腫，改善局部循環(huán)，促進(jìn)組織再生，故我科斷指再植術(shù)后常規(guī)行高壓氧治療。治療前護(hù)士應(yīng)該詳細(xì)向家屬介紹高壓氧治療的意義，以取得家屬的理解和配合。親切與患兒交流，并在行高壓氧治療前1 d給予患兒面罩吸氧1 h，緩解患兒緊張恐懼的心理，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確帶面罩的方法，教會(huì)家長(zhǎng)觀察患兒在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適及解決方法[2]。

2.2.5.2 高壓氧治療準(zhǔn)備患兒更換寬松純棉衣褲，防止在艙內(nèi)穿脫衣服產(chǎn)生靜電火花而發(fā)生火災(zāi)；冬季注意保暖，預(yù)防感冒[3]。入艙前囑患兒排空大小便，清空引流液并妥善固定引流管。治療結(jié)束后，嚴(yán)密觀察敷料滲血及再植指循環(huán)情況。

2.2.5.3 高壓氧并發(fā)癥護(hù)理指導(dǎo)家屬協(xié)助患兒做咽鼓管調(diào)節(jié)動(dòng)作,以調(diào)節(jié)中耳壓力,如捏鼻鼓氣、吞咽唾液、張口呼吸、下頜左右移動(dòng)或嚼口香糖[2]。

2.2.6 再植指的護(hù)理

2.2.6.1 一般護(hù)理術(shù)后將患兒置于舒適、安靜、通風(fēng)良好的房間休息，可根據(jù)患兒的喜好在房間懸吊氣球或張貼其喜歡的卡通圖片，可在窗臺(tái)上擺放小魚缸，消除患兒空間陌生感，減輕其恐懼緊張心理，對(duì)預(yù)防血管痙攣起著重要的作用。室溫要求保持在20～25℃，每天用空氣消毒機(jī)消毒病室2次。在再植指上方30～40 cm處用60W的側(cè)光燈局部保暖，交代患兒家屬及其同病房的家屬禁煙，保證患者處于一個(gè)無(wú)煙環(huán)境。

2.2.6.2 再植指的觀察采用我科設(shè)計(jì)的《末梢循環(huán)觀察表》，對(duì)斷指進(jìn)行全程的觀察和記錄。此表的觀察指征包括：皮瓣顏色(分為紅潤(rùn)、淡紅、蒼白、青紫、灰暗、紫紅、紫黑、花斑)、皮溫、張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、腫脹程度[4]。在觀察期間，3例斷指在術(shù)后24～72 h發(fā)生靜脈危象，斷指顏色青紫、明顯腫脹，毛細(xì)血管充盈時(shí)間小于1 s，皮溫高。報(bào)告醫(yī)生給予換藥，并遵醫(yī)囑按摩再植指指腹，從遠(yuǎn)心端向近心端按摩，每15 min按摩1次，5～10 min/次，促進(jìn)靜脈回流；靜脈推注地塞米松5 mg，2次/d，減輕炎性反應(yīng)；罌粟堿30mg肌肉注射，4次/d，解除血管痙攣；必要時(shí)行小切口放血。4 d后，解除靜脈危象，再植指顏色轉(zhuǎn)紅，皮溫及毛細(xì)血管充盈時(shí)間恢復(fù)正常，再植指存活。

2.2.6.3 小切口放血的護(hù)理根據(jù)再植指情況，遵醫(yī)囑行小切口放血，每15～30min 1次。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，放血時(shí)用噴有淡肝素的棉簽去除切口周圍的血痂。如若切口出血，可不必用針頭搔刮；若無(wú)出血，可用5 ml無(wú)菌注射器連接皮試針頭輕輕搔刮切口內(nèi)側(cè)面，切不可反復(fù)強(qiáng)行搔刮切口深部組織，不利于小切口的保護(hù)。每次放血需更換針頭，淡肝素的有效期為4 h，小切口放血顏色由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅，且再植指顏色轉(zhuǎn)為正常為放血有效。放血結(jié)束后，用無(wú)菌紗布覆蓋小切口，減少小切口暴露。

2.2.6.4 術(shù)后疼痛的護(hù)理我科采用長(zhǎng)海痛尺對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果結(jié)合患者對(duì)疼痛的敏感程度對(duì)患者進(jìn)行全程的疼痛管理。在此基礎(chǔ)上，嚴(yán)密觀察患兒的面部表情，如若患兒哭鬧不止、滿頭大汗，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)個(gè)體差異，堅(jiān)持個(gè)體用藥原則。劑量由小到大，定時(shí)限量給藥，醫(yī)護(hù)人員必須定期、反復(fù)評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整給藥劑量。對(duì)于多模式鎮(zhèn)痛,可減少每一種藥物劑量，用量從推薦劑量1/3～1/2開始，再遞增至有效[5]，力爭(zhēng)在最佳鎮(zhèn)痛劑量、最小并發(fā)癥和最低費(fèi)用間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。有研究表明，提前給藥能使血清中藥物濃度維持在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，而且止痛效果明顯。而當(dāng)患者主訴疼痛時(shí)，此時(shí)要給予雙倍的止痛藥才可以取得滿意效果[6]。本組術(shù)后常規(guī)使用PCA泵，并教會(huì)患兒家屬PCA的正確使用方法，大大降低了再植指因疼痛致血管痙攣而引起的壞死風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)

手是兒童接觸外界物體首當(dāng)其沖的重要器官，由于天性活潑，好奇心強(qiáng)，缺乏生活知識(shí)及對(duì)外界的防御能力，或家長(zhǎng)疏于看管[7]，手外傷在兒童外傷中發(fā)生率較高，其中又以拇指的損傷較為常見。拇指的缺失不僅嚴(yán)重影響手的功能，且患者年齡小，拇指外傷處理不當(dāng)不僅影響手的功能和美觀，還會(huì)嚴(yán)重影響患者日后的生活質(zhì)量。而且當(dāng)代小孩多為獨(dú)生子女，家長(zhǎng)對(duì)孩子的健康尤為重視，斷指再植的心情也尤為迫切。但因患兒年齡小、依從性差，疾病的發(fā)生帶來(lái)的疼痛使得患兒的依從性更差，增加了護(hù)理的難度。護(hù)士在小兒斷指再植術(shù)后不僅要加強(qiáng)觀察，還應(yīng)該與患兒及家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系，避免因患兒不配合增加再植指壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

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R 473.6

A

1004-0188（2015）08-0891-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.030

2014-04-13）

661600云南開遠(yuǎn)，解放軍59醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科