徐曉燕，董凱旋，徐永清，李霞，徐蘭，白艷，周智，鐘玲

穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的護(hù)理

徐曉燕，董凱旋，徐永清，李霞，徐蘭，白艷，周智，鐘玲

穿支血管蒂；螺旋槳皮瓣；足；踝；組織缺損；護(hù)理

穿支血管蒂螺旋槳皮瓣是由一大一小兩葉組成皮島的穿支皮瓣，大小兩葉被穿支血管蒂形成的旋轉(zhuǎn)中心分開，皮島的兩個(gè)部分可以圍繞蒂部旋轉(zhuǎn)，像螺旋槳的兩葉圍繞中心軸旋轉(zhuǎn)一樣[1]，旋轉(zhuǎn)角度為90~180°。因其質(zhì)地與受區(qū)組織相近，充分利用了穿支軟組織缺損區(qū)的皮膚，避免了傳統(tǒng)皮瓣扭轉(zhuǎn)后蒂部臃腫，術(shù)中無需進(jìn)行血管吻合，操作簡(jiǎn)單，很適合用于足踝部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的修復(fù)。但皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度、術(shù)中徹底裸化的血管蒂失去了筋膜組織的保護(hù)等，增加了皮瓣移植術(shù)后血管危象發(fā)生的幾率，因此，圍術(shù)期護(hù)理顯得尤為重要。2011年1月～2013年12月，我病區(qū)利用穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)36例足踝部軟組織缺損患者，經(jīng)過精心護(hù)理，皮瓣成活率達(dá)100%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料本組患者36例，男27例，女9例，年齡5~75歲。致傷原因：輪輻傷8例，跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后10例，重物砸傷5例，車禍傷13例。傷后病程7～60 d。術(shù)前均用高頻彩色多普勒探測(cè)穿支血管的位置、口徑（管徑≥0.8mm[2]）、血流速度，確定穿支血管的蒂部并以此作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)大漿和小漿旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面。為減少因蒂部旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的“絞轉(zhuǎn)壓力”[3]壓迫蒂部血管，影響血液回流，術(shù)中對(duì)部分穿支血管蒂部進(jìn)行徹底裸化處理。

1.2 圍手術(shù)期護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理干預(yù)及健康教育患者入院后，使用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)[4]，評(píng)估患者心理狀態(tài)，制定心理干預(yù)計(jì)劃。分別于入院當(dāng)天、入院后第3 d、術(shù)后第1 d、術(shù)后1 w進(jìn)行心理干預(yù)，每次時(shí)間＞30min。入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)自我介紹，通過良好的語(yǔ)言和行為與患者建立相互信任的關(guān)系，提供心理支持，發(fā)放SAS量表并計(jì)算患者得分。入院后第3 d進(jìn)行第2次訪談，根據(jù)患者具體情況制定不同的心理干預(yù)方案：（1）擔(dān)心治療效果。重點(diǎn)講解該皮瓣治療的優(yōu)勢(shì)及手術(shù)方法，發(fā)放穿支皮瓣健康教育手冊(cè)，強(qiáng)調(diào)配合護(hù)理注意事項(xiàng)如戒煙、體位護(hù)理的重要性，介紹成功病例，使患者樹立信心。（2）擔(dān)心術(shù)后生活自理能力。重點(diǎn)使患者了解自己的健康狀況，根據(jù)健康狀況評(píng)估生活自理能力，鼓勵(lì)患者生活自理。（3）家庭對(duì)治療不支持。及時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系，說明治療的必要性，取得家屬的配合。（4）患者精神壓力過大。及時(shí)幫助患者建立宣泄途徑，如向親人、朋友或護(hù)士訴說，鼓勵(lì)患者放松情緒。術(shù)后第1 d，介紹手術(shù)情況，告知注意事項(xiàng)，及時(shí)處理疼痛，去除易引起焦慮的不良因素。術(shù)后1 w根據(jù)皮瓣成活情況進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)，再次發(fā)放SAS量表測(cè)評(píng)焦慮得分。

1.2.1.2 受供區(qū)準(zhǔn)備對(duì)彩色多普勒定位的穿支血管蒂部做明顯標(biāo)記并予以保護(hù)，做好供區(qū)皮膚的護(hù)理。病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者做必要的功能鍛煉。禁止在供區(qū)進(jìn)行有創(chuàng)操作。術(shù)前3 d做好衛(wèi)生整頓，用75%的酒精消毒供區(qū)皮膚并行包扎保護(hù)。受區(qū)做好抗感染治療，行VSD治療的患者按VSD護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 一般護(hù)理確保術(shù)后病房溫度25~28℃，40~60 W烤燈照射皮瓣蒂部1 w左右，照射高度35~45 cm，每小時(shí)測(cè)量1次皮瓣溫度，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果調(diào)整照射高度。病室禁煙。

1.2.2.2 疼痛護(hù)理利用我院自制的疼痛評(píng)估表對(duì)疼痛進(jìn)行全程管理[5]，進(jìn)行預(yù)防性疼痛控制。治療期間利用數(shù)字評(píng)分量表[6](numerical rating scale，NRS)評(píng)估疼痛強(qiáng)度，及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.2.2.3 皮瓣觀察著重觀察皮瓣蒂部張力、大槳及小槳顏色的變化。為了指導(dǎo)護(hù)士觀察記錄，根據(jù)螺旋槳皮瓣移植特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了術(shù)后床旁觀察記錄單，記錄內(nèi)容分為：室溫、蒂部張力及有無受壓、暴露情況、滲血、分泌物、色澤（大槳和小槳）、皮溫、毛細(xì)血管回流時(shí)間、腫脹、疼痛評(píng)分等?；颊咝g(shù)畢回病房時(shí)護(hù)士做第1次記錄，術(shù)后第1 d每小時(shí)觀察記錄1次，術(shù)后第2~3 d每2 h觀察記錄1次，3 d以后每3 h觀察記錄1次，通過分析記錄結(jié)果，判斷皮瓣成活情況。同時(shí)采用沈英飛[7]自制顏色比對(duì)卡方法，用數(shù)碼相機(jī)對(duì)同一患者每一時(shí)間點(diǎn)的顏色進(jìn)行拍照記錄，并保存于電腦，各班護(hù)士通過比對(duì)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣的細(xì)微變化，及早發(fā)現(xiàn)皮瓣的異常情況。

1.2.2.4 穿支蒂部的護(hù)理應(yīng)用移植皮瓣腫脹分級(jí)法[8]，判斷腫脹分級(jí)并記錄清楚。因蒂部扭轉(zhuǎn)也可影響血液循環(huán)，告知患者變換體位時(shí)注意防止蒂部扭轉(zhuǎn)受壓，對(duì)于年齡較小的幼兒患者，為避免患肢頻繁活動(dòng)導(dǎo)致蒂部受壓、扭轉(zhuǎn)，術(shù)后行石膏固定或支具制動(dòng)。

1.2.2.5 預(yù)防感染（1）患者離開病房送手術(shù)室后及時(shí)更換床單元，并對(duì)病房進(jìn)行紫外線消毒，準(zhǔn)備無菌護(hù)理墊；術(shù)后床單元污染時(shí)及時(shí)更換，防止污染物造成傷口感染。（2）加強(qiáng)病房管理，嚴(yán)格實(shí)行探視制度，治療開始前清退探視和陪護(hù)人員，確保操作環(huán)境清潔。（3）增強(qiáng)無菌操作觀念，治療前后嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度。（4）加強(qiáng)體溫及局部組織炎癥的監(jiān)測(cè)，體溫上升并伴有局部紅、腫、熱、痛應(yīng)引起重視，查明原因，盡早處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)張浩等[9]制定的療效滿意度評(píng)分方法，通過皮瓣愈合、感覺、形態(tài)、溫度及供區(qū)瘢痕5個(gè)方面對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中每項(xiàng)優(yōu)為2分、良為1分、可為0分、差為-1分，總分值≥5分為滿意，0~4分為一般，＜0分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，手術(shù)前后SAS評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者入院當(dāng)天SAS評(píng)分為（51.42±5.12）分，術(shù)后1 w為（36.97±2.98）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵25例，注射或口服鎮(zhèn)痛劑9例，所有患者止痛效果良好，未出現(xiàn)疼痛導(dǎo)致血管痙攣。1例術(shù)后8 h觀察皮瓣大槳顏色紅潤(rùn)，蒂部腫脹（-），術(shù)后9 h觀察發(fā)現(xiàn)皮瓣大槳顏色變?yōu)榘导t，且皮溫較第8 h時(shí)下降1℃，腫脹（-），判斷為寒冷刺激至血管痙攣。及時(shí)給予保暖，提高室溫，0.5 h后皮瓣顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，1 h后轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。23例因靜脈回流障礙，術(shù)后蒂部均有不同程度腫脹，給予按摩護(hù)理，配合應(yīng)用電腦中頻治療儀治療后好轉(zhuǎn)。本組均獲隨訪，時(shí)間1~18個(gè)月，皮瓣均存活良好，療效滿意度評(píng)分為8~10分，患者均對(duì)術(shù)后療效滿意。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期心理干預(yù)的重要性皮瓣術(shù)后恢復(fù)是個(gè)復(fù)雜的過程，近年來，不少學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后患者不良情緒與血管危象的發(fā)生密切相關(guān)，是影響皮瓣成活的重要因素。創(chuàng)傷或手術(shù)作為應(yīng)激源會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)非特異性應(yīng)激反應(yīng)，使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，并通過神經(jīng)內(nèi)分泌作用使患者體內(nèi)腎上腺素等血管收縮物質(zhì)增高，增加血液黏稠度，激活凝血機(jī)制，導(dǎo)致血管出現(xiàn)痙攣或栓塞，影響術(shù)后皮瓣愈合及功能恢復(fù)[10]。本組結(jié)果表明，心理干預(yù)后患者焦慮狀況明顯優(yōu)于心理護(hù)理前（P＜0.05），提示心理干預(yù)有利于改變不良的心理狀況，對(duì)術(shù)后皮瓣成活具有重要作用。

3.2 術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)參照王愛蘭等[11-12]應(yīng)用微型穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損患者的護(hù)理，護(hù)士應(yīng)熟悉穿支血管蒂螺旋槳皮瓣的移植特點(diǎn)，該皮瓣術(shù)中雖然沒有進(jìn)行血管吻合，但是因與穿支動(dòng)脈伴行的靜脈血管壁較薄、內(nèi)部壓力低、彈性較高，對(duì)扭轉(zhuǎn)、牽拉特別敏感。另外血管蒂部經(jīng)徹底裸化處理后，失去了筋膜的保護(hù)，抗扭轉(zhuǎn)及抗痙攣能力減弱，一旦張力過大或蒂部受壓，術(shù)后極易發(fā)生血管危象，主要表現(xiàn)為靜脈回流不暢、蒂部腫脹明顯、遠(yuǎn)端壞死。針對(duì)以上特點(diǎn)設(shè)計(jì)專科護(hù)理記錄單進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，動(dòng)態(tài)分析，注意以下幾點(diǎn)[13-17]：（1）術(shù)后72 h內(nèi)，皮瓣邊緣滲血較多時(shí)，蒂部張力不明顯，滲血較少時(shí)蒂部張力大，護(hù)士應(yīng)掌握這一變化規(guī)律。（2）掌握正確的按摩方法，按摩時(shí)手持無菌紗布，垂直于皮瓣方向進(jìn)行，嚴(yán)禁形成剪切力，造成皮瓣滑動(dòng)[12]。（3）蒂部標(biāo)記清楚，禁止按壓，除按摩外，可配合應(yīng)用電腦中頻治療儀，利用電刺激達(dá)到消炎、止痛、消腫的目的。（4）因皮瓣大小槳的血供主要來自穿支蒂部，尤其大槳距蒂部較遠(yuǎn)，易出現(xiàn)血供不足導(dǎo)致遠(yuǎn)端壞死。觀察大小槳顏色的變化重點(diǎn)是記錄各時(shí)段的顏色并仔細(xì)比較。（5）護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心，由于血管危象易出現(xiàn)在夜間，護(hù)士應(yīng)做到心中有數(shù)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，尤其是術(shù)后72 h之內(nèi)，應(yīng)每小時(shí)巡視記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，為解決血管危象贏得時(shí)間，提高皮瓣成活率。

[1]沈立鋒，郭峭峰，張曉文，等.穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損25例臨床分析[J].中華顯微外科雜志，2012，35（6）：447-449.

[2]陳雪松，徐永清，肖茂明，等.腓動(dòng)脈主穿支彩超定位對(duì)穿支腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床意義[J].中華整形外科雜志，2010，26（4）：417-421.

[3]董凱旋，徐永清，范新宇，等.穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2013，33（10）：1049-1052.

[4]沈克祥，任彬.330名大學(xué)新生考期焦慮、抑郁狀況及相關(guān)因素研究[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2006，14（5）：573-575.

[5]張菊英,林梅.疼痛強(qiáng)度記錄單在疼痛全程護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（15）：1422-1423.

[6]熊根玉，張達(dá)穎，劉炎玲.疼痛評(píng)估記錄方法與臨床管理研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（5）：57-58.

[7]沈英飛.自制比對(duì)卡在游離皮瓣血液循環(huán)觀察中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（8）：8.

[8]吳蓉，徐華萍，蔡麗紅，等.防止皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血流障礙的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：664-665.

[9]張浩，張曉東，庾冬春，等.應(yīng)用帶蒂皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2012，32（3）：260-264.

[10]鈴木惠子，陳淑英.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1992：272-277.

[11]王愛蘭，王謙軍.應(yīng)用微型穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2012,8(29):62-63.

[12]陶友倫，張世民.穿支血管蒂螺旋槳皮瓣[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2011，29（6）：606-607.

[13]祝李霖,吳偉熾,牛國(guó)慶.手部軟組織缺損兩種皮瓣修復(fù)方法的比較[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2013,12:16.

[14]王姍，張國(guó)強(qiáng).逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用體會(huì)[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2013，23（5）：517.

[15]王青,張怡五,鄧天瓊.交腿皮瓣結(jié)合外固定支架修復(fù)膝以下軟組織缺損的護(hù)理體會(huì)[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2013,23（10）：1107.

[16]白艷，徐曉燕,杜棣,等.三級(jí)健康宣教對(duì)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)患者的疼痛管理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2014,24（8）：891.

[17]江珉，楊柳翠，馬瑩婕.穿支蒂皮瓣Ⅰ期修復(fù)下肢高能量損傷術(shù)后護(hù)理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2014,24（10）：1130.

R 473.6

A

1004-0188（2015）08-0888-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.028

2015-03-13）

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所（徐曉燕，董凱旋，徐永清，李霞，徐蘭，白艷，周智）,護(hù)理部（鐘玲）

周智，E-mail：1465920465@qq.com