黃飛，石悅洪，宋宗濤，劉永康

腹膜后腫瘤術中預防輸尿管損傷42例分析

黃飛，石悅洪，宋宗濤，劉永康

目的探討原發(fā)性腹膜后腫瘤術中輸尿管損傷的預防方法。方法回顧分析我院2006～2013年間因原發(fā)性腹膜后腫瘤行手術治療的42例患者的臨床資料，根據(jù)腫瘤與輸尿管的關系分為3型，Ⅰ型為腫瘤累及輸尿管，伴或不伴有受累上方的輸尿管及腎盂擴張；Ⅱ型為輸尿管因腫瘤擠壓移位；Ⅲ型為腫瘤未造成輸尿管的移位或者受累。總結術中預防輸尿管損傷的方法。結果本組中Ⅰ型3例行輸尿管部分切除術，術后拔除輸尿管導管后放置雙J管，3個月后拔除。1例纖維肉瘤患者輸尿管受侵長度＞3 cm，切除后對端吻合困難，直接放置永久金屬支架。Ⅱ型11例、Ⅲ型27例，術中均未發(fā)生輸尿管損傷。結論采用術前準確判斷腫瘤與輸尿管的關系，并經(jīng)膀胱鏡放置輸尿管導管的方法，可有效預防術中輸尿管損傷。

腹膜后；腫瘤；輸尿管損傷；術中；預防

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal neoplasm,PRN)是指發(fā)生于腹膜后間隙且非該間隙內(nèi)臟器的腫瘤，對放化療不敏感，手術切除是目前的有效治療方法。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者就診時多已累及周圍臟器，且因其部位較深，組織學來源繁多，局部解剖關系復雜，術中傷及輸尿管情況時有發(fā)生[1-2]。為減少腹膜后腫瘤術中損傷輸尿管，現(xiàn)將我院2006～2013年收治的42例原發(fā)性腹膜后腫瘤手術患者，術中防治輸尿管損傷的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料本組42例患者中，男性25例，女性17例，年齡13～68歲，平均44.5歲；5例為體檢B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)，27例出現(xiàn)腹痛或腹部不適，12例為自行捫及腫塊。腫塊位于左側腹者11例，位于右側腹者31例；病理類型：脂肪肉瘤16例，淋巴肉瘤6例，纖維肉瘤4例，脂肪瘤13例，神經(jīng)纖維瘤3例。其中惡性腫瘤26例，占61.9%；良性腫瘤16例，占38.1%。術前行靜脈腎盂造影，根據(jù)腫瘤與輸尿管的關系分為3型，Ⅰ型為腫瘤累及輸尿管，伴或不伴有受累上方的輸尿管及腎盂擴張；Ⅱ型為輸尿管因腫瘤擠壓移位；Ⅲ型為腫瘤未造成輸尿管的移位或者受累，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型11例，Ⅲ型27例。

1.2 方法均采用全身麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道插入膀胱鏡，找到輸尿管開口，插入7號硬質輸尿管導管，插管深度約25～28 cm。置管成功后，弗雷尿管前端剪小孔，以輸尿管導管為導絲引入膀胱，將導管與弗雷尿管固定在一起，防止滑脫。手術多取患側經(jīng)腹直肌切口，進腹后沿結腸旁溝解剖游離，將結腸向內(nèi)側翻起，顯露腫瘤，切除過程中根據(jù)輸尿管導管判斷輸尿管位置。術后即拔除輸尿管導管，繼續(xù)留置弗雷尿管并給予生理鹽水250ml沖洗膀胱，2～3次/d，待血尿消失后拔除。

2 結果

Ⅰ型4例中，3例淋巴肉瘤患者因腫瘤浸潤輸尿管行輸尿管部分切除術，術后拔除輸尿管導管后放置雙J管，3個月后拔除。其中1例于術后7個月發(fā)生輸尿管狹窄，放置永久金屬支架；1例纖維肉瘤患者輸尿管受侵長度＞3 cm，切除后對端吻合困難，直接放置永久金屬支架。余38例Ⅱ型、Ⅲ型患者術中均未發(fā)生輸尿管損傷。

42例中，9例術后12 h內(nèi)血尿消失，13例術后24 h血尿消失，19例患者術后72 h血尿消失；1例放置永久金屬支架患者，血尿于術后120 h消失。

42例均未發(fā)生尿路感染。7例術后失訪；隨訪的24例惡性腫瘤患者，術后2年內(nèi)每3個月行CT復查，2年后每6個月行CT復查；11例良性腫瘤患者術后每年行CT復查。其中3例惡性腫瘤為部分切除，占12.5%，均于1年內(nèi)死亡；7例完整切除的惡性患者于術后1～3年復發(fā)，占29.16%，均再手術切除腫瘤。1例良性腫瘤患者因腦血管意外術后5個月死亡。良性腫瘤患者隨訪3年均未發(fā)現(xiàn)復發(fā)。

3 討論

原發(fā)性腹膜后腫瘤的發(fā)病率遠遠低于腹膜后臟器來源腫瘤，絕大多數(shù)為惡性腫瘤，外科手術是首選治療方法，并被公認為是唯一可能根治的手段[3-4]。該病臨床癥狀隱匿，腫瘤確診時體積往往巨大，且與大血管關系密切，有時侵犯周圍多個臟器[5]，有些患者只能行部分切除術。手術多采用患側切口，以接近腫瘤、方便操作。本組病例腫瘤均位于腹部一側，故采用患側經(jīng)腹直肌切口。對于中腹部的腫瘤，可能采用腹正中切口為佳。由于其對放、化療不敏感，缺乏切除后的進一步治療，完整切除后復發(fā)率仍高，本組隨訪的24例惡性腫瘤患者，7例完整切除者均于術后3年內(nèi)復發(fā)，占29.16%。再次手術治療仍是最佳方案[6]。而3例（12.5%）行部分切除者，均于術后1年死亡。可見完整切除腫瘤能明顯提高患者生存時間。

原發(fā)性腹膜后腫瘤多與輸尿管關系密切，Ⅰ型、Ⅱ型占本組35.71%，稍有不慎，可能造成輸尿管的損傷，給患者帶來不必要的痛苦。分析輸尿管損傷的原因主要包括：術者對輸尿管周圍解剖結構不熟悉；腫瘤較大壓迫推移輸尿管，或腫瘤與輸尿管粘連；手術部位深，暴露困難，粘連嚴重，出血較多，盲目鉗夾或縫扎止血；術中操作不當，手法粗暴，盲目求快[7]。良好的顯露、熟知輸尿管解剖以及術中細致操作是預防輸尿管損傷的關鍵。對于因腫瘤壓迫、推移等導致的輸尿管位置改變，可通過靜脈腎盂造影明確，使術者對輸尿管情況在術前有大致判斷。手術采用術前放置輸尿管導管的方法，可為術者判斷輸尿管位置提供良好的指引，能積極預防輸尿管損傷的發(fā)生。

放置輸尿管導管及術后留置尿管沖洗的過程中，注意無菌操作，一般不會增加尿道感染的風險。術后注意觀察患者血尿情況，本組患者血尿多在術后72 h內(nèi)停止。放置輸尿管支架可能會延長血尿時間，需注意血凝塊堵塞尿管，導致尿潴留。行輸尿管部分切除后放置雙J管的患者，拔管后可能出現(xiàn)吻合口狹窄，必要時需放置輸尿管支架。惡性腫瘤浸及輸尿管＞3 cm者，切除后對端吻合困難，如腫瘤不能做到根治，可采用放置永久金屬支架的方法。

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R 735.5

A

1004-0188（2015）08-0880-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.024

2015-01-16）

610021成都，解放軍452醫(yī)院普通外科