楊冬梅，沈春生，楊桂梅，張琦，溫文韜，楊志敏，陳楠，李艷芳

邊疆地區(qū)纖支鏡下圈套器聯(lián)合氬氣刀切除支氣管腫瘤1例

楊冬梅，沈春生，楊桂梅，張琦，溫文韜，楊志敏，陳楠，李艷芳

纖支鏡；圈套器；氬氣刀；支氣管；腫瘤

病例男，31歲，主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰半年余，伴胸悶、氣促2 d。門診檢查：口唇發(fā)紺，叩診右肺濁音，聽診呼吸音消失，左肺正常；胸部CT提示右側(cè)肺不張并少量胸腔積液，新生物？肺功能提示：FEV156.7%，F(xiàn)EV1/FVC 68%。支氣管鏡檢查：右主支氣管可見球形帶蒂新生物阻塞管腔，表面被覆白色壞死物?；顧z提示低分化鱗癌。經(jīng)胸外科會診，不建議外科手術(shù)。為改善患者生存質(zhì)量，緩解臨床癥狀，給予行經(jīng)電子支氣管鏡下腫瘤切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、術(shù)前5項、血型鑒定、心電圖等相關(guān)檢查，術(shù)前討論考慮患者腫瘤較大，且?guī)У?，單純氬等離子凝固（APC，氬氣刀）不能完全切除病灶，擬行電圈套器聯(lián)合氬氣刀切除腫瘤。術(shù)前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者本人及家屬簽署知情同意書，愿意接受氣管鏡下腫瘤切除術(shù)。

手術(shù)過程：術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg、地西泮10mg，咽喉部及鼻腔給予2%利多卡因200mg霧化麻醉。選擇PENTAX EB1830-T3軟式支氣管鏡，常規(guī)消毒，患者平臥，去除身體上所有金屬物，連接心電監(jiān)護儀，吸氧1～2 L/min。高頻電刀及氬氣刀（APC）為德國ERBE VIO 200S。將接地電極板置于患者一側(cè)下肢遠端，設(shè)定電刀功率為40W。連接APC導(dǎo)管，接上電源，打開氬氣瓶氣閥，按“PUB”排氣2次，氬氣流量設(shè)定為0.5～2 L/min，進行體外預(yù)試驗，明確儀器工作正常[1]。將支氣管鏡經(jīng)鼻插入氣管，再次氣管內(nèi)給予2%利多卡因注射液100 mg，將氣管鏡沿腫瘤邊緣探查，見邊緣有縫隙，瘤體活動性好，基底部位于內(nèi)側(cè)，無明顯接觸性出血。取20mm×15mm電圈套器（南京微創(chuàng)有限公司），經(jīng)氣管鏡鉗道插入，沿右主支氣管外側(cè)邊緣，推送圈套器套住腫瘤底部，手拉收緊圈套器，啟動高頻電切，通電時間10 s；無法切下腫瘤，調(diào)整功率為50W，通電5 s后切除套扎的瘤體。退出電圈套器，以活檢鉗夾出腫瘤，可見膿性分泌物涌出。吸凈分泌物后觀察，見右主支氣管通暢，右肺上葉開口暴露，右上葉各段支氣管黏膜正常，管腔通暢，腫瘤來源于右中間支氣管，基底部較寬，仍有腫瘤殘余組織。取APC導(dǎo)管插入，APC電極末端距離腫瘤殘余組織5mm，電凝燒灼，每次1～3 s，反復(fù)多點燒灼，并不斷用活檢鉗取出凝固的組織，直至全部殘余組織燒灼結(jié)痂。觀察無活動性出血后，退出支氣管鏡。術(shù)中出血約10ml。3 d后復(fù)查支氣管鏡，壞死組織已脫落，管腔通暢，近右肺中葉處仍有部分殘余腫瘤組織，繼續(xù)以APC反復(fù)燒灼。患者術(shù)后自覺呼吸順暢，胸悶、氣促癥狀消失。術(shù)后復(fù)查胸部CT提示右肺完全復(fù)張。肺功能：FEV178%，F(xiàn)EV1/FVC 82%。

討論支氣管肺癌目前已成為各種癌癥死亡的首要原因[1]，發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。我國中央型肺癌約占肺癌的3/4，發(fā)現(xiàn)時85%均處于晚期，失去手術(shù)時機[1]。尤其我院地處西南邊疆少數(shù)民族地區(qū)，經(jīng)濟落后；基層醫(yī)院由于技術(shù)原因，診斷水平低下，晚期患者比例更高。中央型肺癌會造成阻塞，導(dǎo)致阻塞性肺炎、肺不張等并發(fā)癥，嚴重影響患者生存質(zhì)量。以往此類患者只能行放、化療，以縮小腫瘤，改善癥狀。但療程長，費用較高，副作用大，患者較為痛苦。

APC通過局部高溫凝固效應(yīng)達到治療作用，但對于腫瘤較大者，不能達到切割瘤體的作用。高頻電刀的高熱效應(yīng)可以在人體組織中產(chǎn)生切割和凝血作用[1]。由于氣管壁較簿，以普通電刀切割易造成穿孔，目前氣管鏡下高頻電刀治療多采用電圈套器，并聯(lián)合APC或冷凍治療[2]。二者結(jié)合可以互相彌補不足。本例結(jié)果表明，氣管鏡下電圈套器聯(lián)合氬氣刀切除腫瘤，僅是作為姑息手術(shù)，但卻可以達到立竿見影的效果，對于肺癌晚期患者仍不失為一種改善生存質(zhì)量的有效手段。

[1]王洪武,金發(fā)光,柯明耀.支氣管鏡介入治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:54-65，381.

[2]王洪武，李冬妹，張楠，等.經(jīng)氣管鏡電圈套器聯(lián)合CO2冷凍及氬等離子凝固等治療77例氣道內(nèi)腫瘤和息肉[J].中國肺癌雜志,2013,16(6):294-298.

R 734.2

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1004-0188（2015）08-封四-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.051

2014-09-13）

661600云南開遠，解放軍59醫(yī)院呼吸科