李明慧 廖碧珍 張紫琪 王沙沙

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué))

?

·論 著·

基于跨理論模型的健康教育對孕婦體質(zhì)量管理的效果分析

李明慧1廖碧珍1張紫琪2王沙沙2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué))

目的 分析基于跨理論模型的健康教育對孕婦體質(zhì)量管理的效果。方法 將納入研究的115例孕婦分層隨機分配到干預(yù)組和對照組。干預(yù)組接受基于跨理論模型的健康教育干預(yù)。對照組接受常規(guī)產(chǎn)前健康教育。比較干預(yù)后，兩組研究對象的孕期體質(zhì)量控制理想率、體質(zhì)量管理行為改變階段和分娩結(jié)局。結(jié)果 干預(yù)組孕期體質(zhì)量控制理想率高于對照組(P<0.05)。 兩組對象體質(zhì)量管理行為改變階段在妊娠28周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在分娩前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組巨大兒發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。兩組剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 基于跨理論模型的健康教育可以有效提高孕期體質(zhì)量控制理想率，改善孕婦體質(zhì)量管理行為以及減少巨大兒的發(fā)生率。

孕期； 體質(zhì)量； 跨理論模型； 護(hù)理

孕期體質(zhì)量管理是孕期保健的重要內(nèi)容之一。適度的孕期體質(zhì)量增長是孕婦孕期適應(yīng)性良好和胎兒正常發(fā)育的重要指標(biāo)[1]。孕期體質(zhì)量增長過多不僅造成妊娠期并發(fā)癥及諸多母兒不良結(jié)局，而且會增加孕婦產(chǎn)后肥胖的風(fēng)險[2]。然而，近年各國孕婦孕期體質(zhì)量過度增長仍舊普遍。就美國而言，不足1/3的孕婦孕期體質(zhì)量增長達(dá)到美國醫(yī)學(xué)會(Institute of Medicine，IOM)的推薦標(biāo)準(zhǔn)[3]，而我國，對孕期體質(zhì)量過度增加的流行病學(xué)研究較少，2009年劉學(xué)敏等[4]對沈陽5 202例妊娠婦女進(jìn)行調(diào)查,孕期體質(zhì)量過度增長占48.7%。孕期體質(zhì)量過度增長的高發(fā)率以及其危害性使得探索一種可行的孕期體質(zhì)量管理方法十分必要?？缋碚撃Ｐ?Transtheoretical Model，TTM)是在綜合多種理論精華的基礎(chǔ)上，形成的一個動態(tài)的綜合的行為改變理論模型。它把個體行為看作一整體變化過程，根據(jù)個體的行為改變意愿，分成前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和保持階段5個階段，根據(jù)不同個體所處的階段給予相應(yīng)的干預(yù)措施，促使個體由低階段向高階段發(fā)展[5]。本研究將TTM應(yīng)用到孕婦體質(zhì)量管理中，取得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月-2014年1月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建檔產(chǎn)檢的孕婦124例，采用分層隨機分組的方法。根據(jù)孕婦孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分為過輕、正常、超重三層，將不同體質(zhì)量階段的孕婦按照就診編號隨機分配到干預(yù)組和對照組，每組62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首診經(jīng)B超診斷宮內(nèi)單胎妊娠。(2)孕周11～13+6周。(3)無妊娠高危因素。(4)自愿參加本次研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前肥胖。(2)合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途因各種原因終止妊娠者。(2)中途退出者。(3)未足月分娩者。研究最終統(tǒng)計時4例因妊娠期高血壓疾病退出研究(干預(yù)組1例，對照組3例)。3例早產(chǎn)(干預(yù)組2例，對照組1例)。2例自行退出研究(干預(yù)組1例，對照組1例)。最終獲得的有效統(tǒng)計資料115例，干預(yù)組58例，對照組57例。干預(yù)組年齡(27.95±3.40)歲、入組時孕周(13.98±0.35)周、產(chǎn)次(1.12±0.33)次、BMI(21.15±3.44)kg/m2。對照組年齡(28.65±4.00)歲、入組孕周(13.91±0.39)周、產(chǎn)次(1.14±0.35)次、BMI(21.30±3.70)kg/m2。兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、入組孕周、體質(zhì)量指數(shù)經(jīng)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受我院常規(guī)產(chǎn)前健康教育。孕婦門診產(chǎn)檢時，護(hù)士向其發(fā)放BMI孕期體質(zhì)量管理曲線圖,教會孕婦每周自測體質(zhì)量和繪制曲線圖的方法，并告知孕期體質(zhì)量管理的相關(guān)知識，包括孕期飲食活動指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 除接受常規(guī)產(chǎn)前健康教育外，還接受基于TTM的健康教育干預(yù)。每次干預(yù)由研究人員與孕婦一對一溝通，評估其所處的體質(zhì)量行為改變階段，給予與其行為階段相匹配的干預(yù)措施，并發(fā)放相對應(yīng)的體質(zhì)量管理手冊供孕婦閱讀。每次干預(yù)結(jié)束后，根據(jù)評估結(jié)果以及孕婦對健康教育內(nèi)容的掌握情況約定下次門診干預(yù)時間，整個孕期干預(yù)6～8次。干預(yù)期間每兩周電話隨訪一次，幫助孕婦解決遇到的問題以及確保孕婦對干預(yù)的執(zhí)行度。不同行為階段具體干預(yù)措施如下。

1.2.2.1 前意向階段 本階段孕婦尚無體質(zhì)量管理的意愿。干預(yù)重點在于幫助孕婦尋找和建立行為改變的內(nèi)在動力。通過解釋孕期體質(zhì)量管理的重要性，告知孕婦控制體質(zhì)量的益處以及體質(zhì)量過度增長對母兒近遠(yuǎn)期的不良影響，使其權(quán)衡利弊，提高風(fēng)險意識，從而激發(fā)其體質(zhì)量管理的意愿。

1.2.2.2 意向階段 本階段的孕婦有體質(zhì)量管理的意愿，并打算在6個月內(nèi)行動，但不能做出明確的計劃和承諾。通過幫助孕婦分析體質(zhì)量管理過程中可能存在的思想顧慮及客觀困難，如胎兒的健康監(jiān)測、家庭及工作因素等，加強孕婦信心，激勵其盡快采取行動。

1.2.2.3 準(zhǔn)備階段 本階段孕婦已經(jīng)為體質(zhì)量管理的行為作出計劃，并準(zhǔn)備在未來1個月內(nèi)開始行動。干預(yù)重點為增強孕婦體質(zhì)量管理的意志以及自我管理能力。幫助孕婦制訂具體的飲食及運動計劃，設(shè)立體質(zhì)量控制目標(biāo)，并鼓勵家屬支持配合并參與監(jiān)督。

1.2.2.4 行動階段 本階段的孕婦已經(jīng)開始通過適度運動和合理飲食來管理體質(zhì)量，但未達(dá)到6個月。體質(zhì)量管理行為尚未穩(wěn)定，該階段要肯定孕婦為行為改變做出的努力，對孕婦出現(xiàn)的消極情緒給予理解，并強化其積極感受，適當(dāng)采取鼓勵措施增強其管理體質(zhì)量的信心。

1.2.2.5 保持階段 本階段的孕婦已經(jīng)掌握孕期體質(zhì)量管理的方法，體質(zhì)量管理行為已經(jīng)達(dá)到6個月以上。該階段繼續(xù)鼓勵孕婦自我管理，加強家庭支持，通過自身和家庭的共同努力，保證孕婦改變行為的持續(xù)性，避免出現(xiàn)倒退趨勢。

1.3 評估指標(biāo)

1.3.1 孕期體質(zhì)量控制理想率 本研究采用2009年IOM發(fā)布的新版指南孕前BMI與孕期體質(zhì)量增加關(guān)系[6]。婦女孕前體質(zhì)量過輕(BMI<18.5 kg/m2)，孕期增重12.5～18 kg，孕前體質(zhì)量正常(BMI 18.5～24.9 kg/m2)，孕期增重11.5～16 kg，孕前超重(BMI 25.0～29.9 kg/m2)，孕期增重7～11.5 kg。1.3.2 體質(zhì)量管理行為改變階段 根據(jù)跨理論模型制訂孕婦體質(zhì)量管理行為階段調(diào)查表，確定孕婦行為改變屬于五階段中的具體階段。分別于孕婦入組時、妊娠28周及分娩前發(fā)放并當(dāng)場回收。行為改變的前三個階段因未開始采取行動管理體質(zhì)量，本研究定為非管理體質(zhì)量階段，后兩個階段為采取行動管理體質(zhì)量，本研究定為管理體質(zhì)量階段。

1.3.3 剖宮產(chǎn)及巨大兒發(fā)生率

2 結(jié)果

2.1 兩組對象孕期體質(zhì)量控制理想率比較 見表1。

表1 兩組對象孕期體質(zhì)量控制理想率比較 例(%)

2.2 兩組對象體質(zhì)量管理行為改變階段比較 見表2。

表2 兩組對象體質(zhì)量管理行為改變階段比較 例(%)

2.3 兩組對象剖宮產(chǎn)率及巨大兒發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組對象剖宮產(chǎn)率及巨大兒發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 基于TTM的干預(yù)對孕婦體質(zhì)量管理的效果分析 TTM指出：個體的行為改變是一個連續(xù)的過程而非單一的事件，人們在真正做到行為改變之前，是朝向一系列動態(tài)循環(huán)的階段變化發(fā)展的[5]。作為綜合性和一體化的心理學(xué)研究方法，該模型已在眾多的健康行為改變領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用并取得良好效果，如肥胖患者的體質(zhì)量控制、戒煙以及慢性病管理等[7]。近年國外研究[8]發(fā)現(xiàn)：在體質(zhì)量管理過程中未考慮孕婦心理因素的作用，是導(dǎo)致眾多研究結(jié)果不同的原因之一[8]。 孕婦在體質(zhì)量管理過程中所處的行為改變階段有所差異，并且不斷發(fā)展變化。處于前意向階段的孕婦沒有管理體質(zhì)量的意識，若單純說教式地講解如何進(jìn)行管理，孕婦難以實施行動，此階段我們通過告知孕婦體質(zhì)量管理與母兒健康的密切相關(guān)性，確定其已有的行為習(xí)慣可能造成的危害以及良好的體質(zhì)量管理對母兒健康的好處，逐步引導(dǎo)孕婦改變認(rèn)知。對處于行動階段的孕婦，我們則將重點放在通過激勵幫助其堅持行為改變方面，不同階段干預(yù)策略有所側(cè)重。本研究干預(yù)組體質(zhì)量控制理想46例，對照組30例，兩組孕期體質(zhì)量控制理想率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見，基于TTM的健康教育考慮了孕婦在體質(zhì)量管理過程中所處的行為改變階段不同，能更準(zhǔn)確評估出孕婦在不同階段存在的問題，從而有針對性地采取相匹配的干預(yù)措施，孕婦通過循序漸進(jìn)的改變，最終有效控制體質(zhì)量。

兩組對象體質(zhì)量管理行為改變階段在妊娠28周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而分娩前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因，孕婦是一個特殊的群體，妊娠時間長達(dá)10月之久，對胎兒安全的擔(dān)心以及“母胖兒壯”的傳統(tǒng)觀念使得其行為改變相對較慢。干預(yù)組通過一對一實施基于TTM的個體化健康教育，動態(tài)評價健康行為改變對孕婦體質(zhì)量管理的效果，及時幫助孕婦分析解決遇到的問題，與其建立了良好的信任關(guān)系。通過邀請孕婦家人參與監(jiān)督，給予支持和鼓勵,孕婦的依從性隨之提高。并且隨著孕期定時產(chǎn)檢，各項檢查結(jié)果正常，孕婦感知到目前的健康行為對自身和胎兒帶來的良好效果，從而連續(xù)激發(fā)其行為改變的信心，促進(jìn)其行為階段的不斷發(fā)展。本研究兩組剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與剖宮產(chǎn)的社會因素有關(guān)。包括孕婦缺乏分娩相關(guān)知識，恐懼分娩疼痛、擔(dān)心胎兒的健康、選擇吉日吉時生產(chǎn)，害怕自然分娩損傷盆底肌，影響性生活質(zhì)量有關(guān)。對這類社會現(xiàn)象的干預(yù)和改變還有待進(jìn)一步研究。

3.2 不足與展望 本研究在研究對象選取過程中，孕前肥胖孕婦例數(shù)較少，不滿足統(tǒng)計分析的樣本量要求，故未將其納入。有研究[9]顯示：孕前肥胖者在孕期體質(zhì)量增長更多，更難達(dá)到理想值，故以后可以針對這類孕婦做專門研究。因我國沒有規(guī)范的孕期體質(zhì)量增長指南，本研究采用IOM推薦標(biāo)準(zhǔn)，但我國人口與歐美人口BMI存在差異，本研究有其局限性，故開展以人群為基礎(chǔ)的大樣本前瞻性研究，制訂我國孕婦孕期體質(zhì)量增長推薦標(biāo)準(zhǔn)，勢在必行。

[1] 楊業(yè)洲,陳廉.孕婦體質(zhì)量及其臨床意義[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(5):268-270.

[2] Crane JM,white J,Murphy P,et al. The Effect of Gestational Weight Gain by Body Mass Index on Maternal and Neonatal Outcomes [J]. J Obstet Gynaecol Can,2009，31(1):28-35.

[3] Gould Routhberg BE,Magriples U,Kershaw TS,et al.Gestational weight gain and subsequent postpartum weight loss among young,low-income,ethnic minority women[J].Am J Obstet Gynecol,2011,204(1):1-11.

[4] 劉學(xué)敏,王桂喜,王偉,等.沈陽地區(qū)孕婦孕前體質(zhì)量和孕期體質(zhì)量增加情況的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(11):809-812.

[5] 尹博.健康行為改變的跨理論模型[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2007,21(3):194-199.

[6] Rasmussen KM，Yaktine AL.Institute of Medicine.Weight Gain during Pregnancy: Reexamining the Guidelines[S].National Academies Press: National Academy of Sciences,2009.

[7] Velicer WF,Prochaska JO,Fava JL,et al.Smoking cessation and stress management:Applications of the transtheoretical model of behavior change[J].Homeostasis，1998，38：216-233.

[8] Skouteris H,Hartley-Clark L,McCabe M，et al.Preventing excessive gestational weight gain:a systematic review of intervention[J].Obesity Reviews，2010,11(11): 757-768.

[9] Asbee SM,Jenkins TR，Butler JR,et al.Preventing excessive weight gain during pregnancy through dietary and lifestyle counseling:a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2009,113(2):305-312.

Effect analysis of trans-theoretical model-based health education on weight management in pregnant women

Li Minghui, Liao Bizhen, Zhang Ziqi ,Wang Shasha

(1.ObstetricsofTheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016;2.ChongqingMedicalUniversity)

Objective To analyze the effect of trans-theoretical model-based health education on weight management in pregnant women. Method Totally 115 women were selected and stratified randomly assigned to intervention group and control group. Patients in intervention group received trans-theoretical model-based health education. Patients in control group received conventional prenatal education. The ideal rate of pregnancy weight gain, the stages of behavior change and birth outcomes were compared between the two groups. Result The ideal rate of pregnancy weight gain of the intervention group was much higher than that of the control group (P<0.05). The stages of behavior change was not statistically different in 28th week of pregnancy(P>0.05), but there was statistically significant difference before delivery(P<0.05). Macrosomia incidence of the intervention group was much lower than that of the control group(P<0.05). There was no significant difference in cesarean delivery rate between the two groups(P>0.05).Conclusion Trans-theoretical model-based health education can effectively increase the ideal rate of pregnancy weight gain, and improve the behavior of weight management and reduce the incidence of macrosomia.

Pregnancy； Body weight； Trans-theoretical model; Nursing

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目(財社2010305)；重慶市渝中區(qū)軟科學(xué)研究項目(編號：20130110)

李明慧(1989-)，女，山西大同，本科，護(hù)師，從事產(chǎn)科護(hù)理

廖碧珍,E-mail:cqlbz7201@163.com

R473.71,R714

A

1002-6975(2015)08-0675-04

2014-10-25)