劉欣偉，趙 勇，周大鵬，安 舒，趙東風(fēng)，項良碧，劉 兵，馬 鑫，孟 昱

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧沈陽 110016;2.沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院醫(yī)務(wù)部，遼寧興城 125105 3.解放軍第210醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116016

前臂尺橈骨雙骨折占青少年骨折發(fā)生率的13%～40%[1-2]。由于青少年骨折愈合較快，切開復(fù)位創(chuàng)傷較大，以往常常采用保守的治療方式，即手法復(fù)位輔以石膏外固定，但對于移位的骨折端卻難以達到精確控制的目的。隨著微創(chuàng)理念的更新、骨科器械和技術(shù)的發(fā)展，為了更精確地解剖復(fù)位，逐漸由以往的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定轉(zhuǎn)為采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的手術(shù)方式[3-4]。2013年1月至2014年9月，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科應(yīng)用Acumed髓內(nèi)釘治療青少年前臂雙骨折11例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組患者11例，其中男性10例，女性1例，年齡10～16歲，平均年齡(12.7 ±1.7)歲。經(jīng)前臂正側(cè)位X線片檢查均確診為前臂雙骨折。致傷原因:摔傷9例，車禍傷1例，重物砸傷1例。受傷至手術(shù)時間8 h～5 d，平均時間(52.6 ±44.5)h，其中5例來我院前已行患肢長臂石膏托外固定。本組11例患者中，合并橈神經(jīng)損傷、顱腦損傷各1例。

1.2 治療方法 全部患者均采用全身麻醉。取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌上肢手術(shù)單，不應(yīng)用氣囊止血帶，按先橈骨后尺骨的順序進行手術(shù)。C型臂X光機透視下閉合復(fù)位橈骨骨折端至對位、對線均滿意。若骨折呈斜形或復(fù)位較困難，可于橈骨骨折端以遠打入1～2枚2.0 mm克氏針以做輔助復(fù)位之用。前臂置于中立位，以Lister結(jié)節(jié)為解剖參考標(biāo)志點，沿橈骨遠端背側(cè)皮膚做長約1.0～1.5 cm切口，鈍性分離皮下組織(注意保護拇長伸肌腱)，通過套管錐穿刺Lister結(jié)節(jié)偏尺側(cè)皮質(zhì)骨，確定入釘點后開口，選擇3.0或3.6 mm擴孔器插入至干骺端，根據(jù)髓腔長度選取合適長度的橈骨髓內(nèi)釘插入髓腔，釘尾置于骨下。C型臂X光機透視下示骨折端及髓內(nèi)釘均滿意后，于釘尾打入1枚鎖釘。再行尺骨手術(shù)，由于尺骨較為表淺，可行助手輔助手法進行閉合復(fù)位后，于尺骨鷹嘴后方皮膚做一長約1.0～1.5 cm切口，常規(guī)開口、擴孔、插入合適直徑及長度的尺骨髓內(nèi)釘，C型臂X光機透視下示骨折端及髓內(nèi)釘均滿意后，于釘尾打入1枚鎖釘至冠突皮質(zhì)下。術(shù)畢，不置引流，常規(guī)關(guān)閉切口，上肢石膏保護性外固定3周。術(shù)后注意骨筋膜間室綜合征的發(fā)生。

1.3 評價方法 對本組11例患者按Anderson標(biāo)準(zhǔn)[5]進行功能評價:優(yōu):骨折愈合，肘關(guān)節(jié)屈曲受限＜10°或前臂旋轉(zhuǎn)受限＜25%;良:骨折愈合，肘關(guān)節(jié)屈曲受限＜20°或前臂旋轉(zhuǎn)受限＜50%;可:骨折愈合肘關(guān)節(jié)屈曲受限＞30°或前臂旋轉(zhuǎn)受限＞50%;差:骨不連可伴或不伴前臂活動受限。

2 結(jié)果

本組11例患者隨訪6～15個月，平均(11.8±2.9)個月，無失訪。骨折均獲得骨性愈合，骨愈合時間6～12 周，平均愈合時間(9.6 ±2.0)周;未出現(xiàn)淺表傷口感染、深部感染、骨不連、骨折延遲愈合、畸形愈合、前臂骨筋膜間室綜合征等并發(fā)癥。本組11例患者Anderson標(biāo)準(zhǔn)評分均為優(yōu)。

3 討論

由于青少年骨折愈合較快，切開復(fù)位創(chuàng)傷較大，常采用手法復(fù)位輔以石膏外固定的保守治療方式，但卻難以精確控制移位骨折端。為了追求更精確的解剖復(fù)位、更小的創(chuàng)傷，逐漸由以往的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定[6]轉(zhuǎn)為采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的手術(shù)方式[7-9]。在骨折端復(fù)位的同時，不損傷骨折端周圍血運，達到加快骨折愈合、降低骨不連風(fēng)險的目的。而且，小切口手術(shù)時間較短、出血量少、創(chuàng)傷小、深部感染及骨髓炎的發(fā)生率大大降低。Gao等[10]報道了18例前臂骨折，通過閉合復(fù)位前臂髓內(nèi)釘內(nèi)固定進行治療，全部患者均順利獲得骨性愈合，平均愈合時間 10周，優(yōu)良率 88.9%。Wechkbach等[11]報道了10例前臂雙骨折，應(yīng)用前臂髓內(nèi)釘進行治療，82%患者獲得骨性愈合，骨不連1例，骨折延遲愈合及尺橈骨交叉愈合各2例，未發(fā)生其他并發(fā)癥。何紅英等[12]應(yīng)用Acumed前臂髓內(nèi)釘治療尺橈骨骨折33例，29例獲得骨愈合，平均愈合時間14周，優(yōu)良率93.3%。本組患者中，11例骨折采用閉合復(fù)位、閉合穿釘技術(shù)進行髓內(nèi)釘內(nèi)固定，均獲得骨性愈合。

筆者認為，擴髓技術(shù)與開放穿釘比較，要求相對寬松。由于不切開狀態(tài)下將髓腔銼插入遠端存在一定的“盲插”難度，且不顯露骨折端在保護骨膜血供的同時，亦保護了“軟組織鉸鏈”，該鉸鏈在一定程度上起到了穩(wěn)定骨折端、利于復(fù)位的作用。因此，只要髓內(nèi)釘?shù)闹睆脚c髓腔直徑適合即可。尺骨髓內(nèi)釘從尺骨鷹嘴插入時，由于尺骨存在一個向外的弧形，故進釘點選擇時需反復(fù)透視確定，當(dāng)髓內(nèi)釘?shù)竭_骨折端時，亦需要在透視下進行牽引、旋轉(zhuǎn)、按壓等操作，使釘尾順利通過對側(cè)髓腔。通過本研究體會到:(1)前臂置于旋前位時尺骨近端骨折更易于復(fù)位;尺骨近端鎖定不宜過長，以免進入滑車關(guān)節(jié)面。(2)斜形骨折復(fù)位后難以維持，可以有限切口或克氏針輔助進行復(fù)位。(3)橈骨入釘處需要注意鈍性分離軟組織，注意牽開保護，避免髓腔銼和髓內(nèi)釘插入時損傷。(4)Acumed前臂髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)髓內(nèi)釘不同，其釘體為棱形，鎖定位于橈骨遠端和尺骨近端，且由于橈骨入釘點在橈骨遠端背側(cè)，對于頭靜脈、橈神經(jīng)的損傷風(fēng)險得以規(guī)避，進一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷，利于患肢康復(fù)。

綜上所述，在處理青少年前臂雙骨折時，治療方式應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。Acumed前臂髓內(nèi)釘相比保守治療的石膏外固定，能夠做到更精確的骨折端復(fù)位;與切開復(fù)位的鋼板內(nèi)固定比較，則具有小切口手術(shù)時間較短、出血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。但該治療方式作為閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)的一種，缺點是參與手術(shù)人員受到較多的X線輻射;若未來磁力導(dǎo)航系統(tǒng)能更加普及，將極大減少醫(yī)務(wù)人員的輻射暴露時間，更有利于該技術(shù)的推廣應(yīng)用。

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