秦立建，惠 云

（1.安徽財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030；2.安徽大學(xué) 中國三農(nóng)問題研究中心，合肥 230000）

0 引言

隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)的普及、完善及發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工勞動力的供給、需求及城市轉(zhuǎn)換等方面均具有顯著影響；然而，區(qū)域分割、獨(dú)立運(yùn)行的醫(yī)保制度，客觀上可能會對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換構(gòu)成限制。因此，進(jìn)一步檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響，對于完善我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)人力資源合理配置及經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要意義。

以往文獻(xiàn)為本文深入研究醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工的城市轉(zhuǎn)換奠定了較好的基礎(chǔ)，但是仍然有一些問題亟待解決。首先，已有文獻(xiàn)大多研究醫(yī)療保險(xiǎn)對勞動力遷移的影響，無法區(qū)分農(nóng)民工縣外打工時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的具體影響；其次，已有文獻(xiàn)大多進(jìn)行定性分析，而嚴(yán)重缺乏基于實(shí)地調(diào)查基礎(chǔ)之上的實(shí)證研究；再次，僅有的相關(guān)文獻(xiàn)沒有解決內(nèi)生性問題，導(dǎo)致回歸估計(jì)結(jié)果出現(xiàn)偏誤?；谝延械奈墨I(xiàn)及本文的研究主題，本文擬檢驗(yàn)的假設(shè)為，區(qū)域分割的醫(yī)療保險(xiǎn)將阻礙農(nóng)民工的城市轉(zhuǎn)換，減少農(nóng)民工的城市轉(zhuǎn)換數(shù)量。

1 數(shù)據(jù)概況及描述性統(tǒng)計(jì)

本文所使用的數(shù)據(jù)來自課題組2014年2月在安徽省阜陽市的隨機(jī)抽樣調(diào)查。安徽省阜陽市為全國農(nóng)民工四大輸出地之一。調(diào)查對象為阜陽地區(qū)參加新農(nóng)合的農(nóng)民工，問卷包涵農(nóng)民工的個(gè)人情況、家庭特征、就業(yè)狀況及政策特征等內(nèi)容?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)參保的年齡限定條件及農(nóng)民工職業(yè)特點(diǎn)，將本次調(diào)查對象年齡限定為16～60歲之間。本次共調(diào)查1067人，經(jīng)過數(shù)據(jù)清理，共得到1055個(gè)有效觀測值，調(diào)查樣本的有效率達(dá)到98.88%，表明樣本調(diào)查的質(zhì)量較好。農(nóng)民工的職業(yè)流動性較強(qiáng)、工作轉(zhuǎn)換較為頻繁，而城市轉(zhuǎn)換數(shù)量是衡量職業(yè)流動性強(qiáng)弱的重要指標(biāo)，因此，將農(nóng)民工曾工作過的城市數(shù)量作為本文研究的因變量。受訪者的城市轉(zhuǎn)換數(shù)量平均值為2.12個(gè)，其中城市轉(zhuǎn)換頻次最高達(dá)20個(gè)。

醫(yī)療保險(xiǎn)為本文重點(diǎn)關(guān)注的自變量，受訪者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)會阻礙城市轉(zhuǎn)換的比例為84.64%。受訪者多為男性，比例高達(dá)72.04%，說明外出務(wù)工者男性占多數(shù)。受教育程度均值為7.91年，最大值為19年，說明受訪者文化程度多為初中文化程度。在婚群體占多數(shù)約為80%左右。受訪者家庭規(guī)模均值為4人左右，老人及兒童數(shù)量最多為5人；家庭土地?fù)碛辛考s為6畝左右。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以縣為單位獨(dú)立運(yùn)行的方式，在縣外務(wù)工時(shí)，或者在不同的地區(qū)務(wù)工，則農(nóng)民工轉(zhuǎn)出地的醫(yī)療保險(xiǎn)無法為其提供財(cái)務(wù)支持?；诖?，本文將受訪者分為“縣內(nèi)打工農(nóng)民工”和“縣外打工農(nóng)民工”兩部分。本樣本中于縣外打工農(nóng)民工的比例達(dá)到55.73%。外出務(wù)工群體簽訂合同比例為45.12%。被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算不方便的比例達(dá)到82.94%；認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷較不方便的比例較高，達(dá)到73.79%。本文主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)如表1所示。

2 模型設(shè)定

被解釋變量存在選擇行為，且取值存在一定限制，則人們往往選擇運(yùn)用Tobit模型。本文研究主題是檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)是否將阻礙農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換，減少農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換量?？梢钥闯?，只有當(dāng)農(nóng)民工選擇縣外務(wù)工，且其城市轉(zhuǎn)換數(shù)量大于0時(shí)，我們才能觀測到醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響。因此，應(yīng)將農(nóng)民工“是否縣外務(wù)工”這一變量作為控制變量放入模型中。農(nóng)民工“是否縣外務(wù)工”是一種理性選擇行為，無法觀察其實(shí)際值。遵循McBride和El-Osta的思路，本文將農(nóng)民工“是否縣外打工的預(yù)測值”作為“是否縣外打工”的代理變量。城市轉(zhuǎn)換變量作為一種受限因變量，直接采用OLS估計(jì)城市轉(zhuǎn)換量方程得到的結(jié)果將會是有偏的。因此本文將采用Tobit模型對受限制的連續(xù)變量模型進(jìn)行估計(jì)。具體的Tobit模型如式（1）所示。

表1 本文主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)

本文采用Stata軟件，主要運(yùn)用工具變量法檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響；同時(shí)，為說明如果不解決內(nèi)生性問題將對系數(shù)估計(jì)值造成的低估程度，本文還報(bào)告了OLS和Tobit模型的計(jì)量結(jié)果。根據(jù)本文研究主題及受限因變量的數(shù)據(jù)特征，將重點(diǎn)對IVTobit模型的實(shí)證結(jié)果進(jìn)行分析。

3 實(shí)證結(jié)果分析

本文關(guān)注的變量是醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響，但考慮到現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)多以縣為單位獨(dú)立運(yùn)行，區(qū)域間及制度間缺乏有效銜接，客觀上會抑制農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換；同時(shí)，經(jīng)常發(fā)生城市轉(zhuǎn)換的農(nóng)民工，由于實(shí)行屬地管理的醫(yī)療保險(xiǎn)不能及時(shí)滿足自身醫(yī)療保險(xiǎn)需求，多選擇退?；蛑貜?fù)參保，客觀上加重了醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市間流動的阻礙。為解決醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換相互影響產(chǎn)生的內(nèi)生性問題，本文擬將農(nóng)民工“是否有醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接經(jīng)歷”作為“醫(yī)療保險(xiǎn)是否阻礙城市轉(zhuǎn)換”的工具變量，并分別使用IVOLS（模型三）和IVTobit（模型四）對縣外務(wù)工農(nóng)民的城市轉(zhuǎn)換數(shù)量進(jìn)行檢驗(yàn)。內(nèi)生性問題的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，IVTobit模型和IVOLS模型的Wald Test檢驗(yàn)值都在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著，表明模型存在嚴(yán)重的內(nèi)生性問題，因此應(yīng)該使用工具變量法矯正內(nèi)生性問題。為保障研究結(jié)果的穩(wěn)健性，本文對模型中各個(gè)變量的相關(guān)性進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果表明各個(gè)自變量與被解釋變量的相關(guān)程度較高；對模型進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，結(jié)果表明所有自變量的VIF值均大大小于10，表明變量之間不存在多重共線性問題。表2是醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換影響的計(jì)量回歸結(jié)果。

由IVTobit模型（模型四）的回歸結(jié)果可以看出，是否認(rèn)為醫(yī)保阻礙城市轉(zhuǎn)換變量的符號顯著為負(fù)，表明區(qū)域分割的醫(yī)療保險(xiǎn)顯著阻礙了農(nóng)民工的城市轉(zhuǎn)換，減少其城市轉(zhuǎn)換量。該結(jié)果與本文設(shè)定的醫(yī)療保險(xiǎn)會阻礙農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的假設(shè)相一致，本文的假設(shè)得到證實(shí)。這是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)雖在一定程度上緩解農(nóng)民工看病難、看病貴，以及因病返貧的難題，但由于我國尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，跨城市轉(zhuǎn)移接續(xù)較難；加之目前醫(yī)療保險(xiǎn)多實(shí)行屬地管理，醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用結(jié)算，以及費(fèi)用報(bào)銷同樣花費(fèi)農(nóng)民工較多時(shí)間和精力等成本，因而使得農(nóng)民工需跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)換工作時(shí)存在較多顧慮，客觀上減少了其轉(zhuǎn)換城市的數(shù)量。是否認(rèn)為醫(yī)保阻礙城市轉(zhuǎn)換變量，該結(jié)果在四個(gè)模型中均為負(fù)值，說明本文的計(jì)量回歸結(jié)果具有較強(qiáng)的穩(wěn)健性。IVOLS模型和IVTobit模型中系數(shù)值的絕對值分別為1.1707和1.6529，均高于采用OLS模型和Tobit模型所得的0.0414和0.0590。說明如果不解決內(nèi)生性問題，醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響程度將大大被低估，應(yīng)該使用工具變量法對內(nèi)生性問題進(jìn)行矯正。

表2 醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換影響的計(jì)量回歸結(jié)果

本文的其它一些變量也值得關(guān)注。性別變量顯著為正，表明男性農(nóng)民工較女性發(fā)生城市轉(zhuǎn)換頻次較高，這與其從事的職業(yè)特點(diǎn)有密切關(guān)系。家庭規(guī)模越大，農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換率越高；家庭中老人及兒童的數(shù)量越多對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換具有顯著抑制作用；勞動力數(shù)量變量顯著為正，說明農(nóng)村居民存在較多的剩余勞動力。家庭中土地?fù)碛辛吭蕉嘣讲焕谵r(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換。合同變量顯著為正，說明勞動力市場的規(guī)范性有益于農(nóng)民工跨區(qū)工作轉(zhuǎn)換。較高的外出務(wù)工收入對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換具有顯著促進(jìn)作用。醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用結(jié)算方便度越高，越有利于農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換；醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用報(bào)銷便捷度對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換同樣具有顯著促進(jìn)作用。

4 結(jié)論與建議

本文使用全國農(nóng)民工主要輸出地安徽省阜陽市的實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)，采用工具變量法IVTobit模型檢驗(yàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換數(shù)量的影響。研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域分割的醫(yī)療保險(xiǎn)阻礙了農(nóng)民工的城市轉(zhuǎn)換，減少其工作轉(zhuǎn)換數(shù)量。家庭規(guī)模越大、勞動力數(shù)量越多，其城市轉(zhuǎn)換數(shù)量越多；家庭中老人及兒童數(shù)量愈多，對農(nóng)民工外出務(wù)工及城市轉(zhuǎn)換頻次愈具有顯著阻礙作用。醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算及報(bào)銷的便捷度越高越有利于農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換，有利于農(nóng)村勞動力流動。農(nóng)民工外出務(wù)農(nóng)收入水平越高，越有利于增強(qiáng)其城市流動性。

為切實(shí)保障農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)全國統(tǒng)一勞動力市場的建設(shè)，本文建議采取以下措施。第一，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)以縣級統(tǒng)籌為主，頻繁轉(zhuǎn)換工作的農(nóng)民工往往面臨頻繁醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接問題。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，將“異地”變?yōu)椤巴亍?，減少因統(tǒng)籌單位過多導(dǎo)致的頻繁轉(zhuǎn)接問題，是解決醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)民工流動阻礙的前提。第二，建立中央或省級轉(zhuǎn)移接續(xù)調(diào)劑金。建立用于平衡地方政府統(tǒng)籌基金收支平衡的調(diào)劑金，并對醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接涉及的基金或資金進(jìn)行定期清算及劃轉(zhuǎn)，以避免因轉(zhuǎn)移接續(xù)導(dǎo)致的地方政府利益不平衡的問題，減少各地方政府在醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接過程中的利益摩擦。第三，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化網(wǎng)絡(luò)。在區(qū)域間及各醫(yī)療保險(xiǎn)制度間建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)或數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)接口，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工作流程，逐漸實(shí)現(xiàn)異地“一卡通”結(jié)算，進(jìn)而提高農(nóng)民工在內(nèi)流動人員異地費(fèi)用繳納、費(fèi)用結(jié)算及報(bào)銷的便捷度，為建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系奠定制度基礎(chǔ)。

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