張仁虎 陳秀紀(jì) 戴 波

胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管治療晚期食管癌37例的臨床觀察

張仁虎 陳秀紀(jì) 戴 波

目的 對(duì)胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管治療晚期食管癌手術(shù)進(jìn)行研究分析, 評(píng)價(jià)其臨床效果。方法 隨機(jī)抽取37例行胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管治療晚期食管癌手術(shù)患者, 分析其在晚期食管癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 手術(shù)均獲成功, 營(yíng)養(yǎng)管固定良好, 未出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)及脫落, 置管的過(guò)程沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。術(shù)中有1例輸血, 術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后有2例出現(xiàn)稀便, 及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液流速,患者此癥狀恢復(fù)良好。所有患者獲得隨訪, 未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。結(jié)論 胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管治療晚期食管癌手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 值得借鑒, 具有臨床推廣性。

胃鏡；空腸營(yíng)養(yǎng)管；食管癌；臨床觀察

食管癌患者多伴有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫抑制, 術(shù)后禁食、手術(shù)創(chuàng)傷使患者的營(yíng)養(yǎng)不良及免疫抑制更為明顯, 增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率, 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是十分必要的［1］。早發(fā)現(xiàn)早治療是治療有效的關(guān)鍵?；仡櫺苑治?7例來(lái)本院住院胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管治療晚期食管癌手術(shù)的患者, 取得滿意效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院2008年1月～2013年12月37例行晚期食管癌手術(shù)患者。男21例, 女16例;年齡35～73歲, 平均年齡44.3 歲。37例患者進(jìn)行檢查均為食管癌晚期, 行食管癌切除, 胃、食道吻合術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、肝等器官的功能無(wú)異常。

1.2 藥品及器械 采用奧林巴斯GIF-V型電子胃鏡、監(jiān)護(hù)儀等; 鹽酸利多卡因、地西泮、鹽酸消旋山莨苔堿注射液(654-2)等；空腸營(yíng)養(yǎng)管、斑馬導(dǎo)絲。

1.3 方法 手術(shù)之前15 min 給藥10 mg地西泮, 鎮(zhèn)靜安神解除痙攣；肌內(nèi)注射(654-2), 以減少胃部蠕動(dòng)。口服2 ml 10 g/L 鹽酸利多卡因, 緩慢咽下, 局部麻醉。患者取左側(cè)躺臥放置空腸營(yíng)養(yǎng)管［2］。2周以后可根據(jù)患者情況重復(fù)治療,定期檢查［3］。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血、心、肺、肝等器官的功能有無(wú)異常, 常規(guī)胃鏡檢查, 查看是否有置管禁忌, 確定食管靜脈曲張的準(zhǔn)確位置及程度。患者術(shù)前禁食12 h, 醫(yī)院和家屬應(yīng)該制定縝密的手術(shù)計(jì)劃, 通過(guò)看書(shū)或視頻的方式來(lái)了解手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)。護(hù)理人員通過(guò)觀察患者不同的性格、身體狀況和家庭狀況, 合理的進(jìn)行鼓勵(lì)和指導(dǎo)以減少焦慮和依賴性心理。鼓勵(lì)其做一些適宜的戶外運(yùn)動(dòng), 保持良好的康復(fù)鍛煉, 心情愉悅并有強(qiáng)大的信心戰(zhàn)勝疾病, 積極配合手術(shù), 早日康復(fù)。

2.2 術(shù)中配合 患者采用左側(cè)躺臥, 常規(guī)進(jìn)鏡, 將胃鏡頭端置于十二指腸降段, 經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將斑馬導(dǎo)絲在插管前放置于空腸, 大約在Treitz韌帶以下, 此時(shí), 導(dǎo)絲探出內(nèi)鏡前端20～30 cm, 退出胃鏡留置導(dǎo)絲。退鏡時(shí)應(yīng)一邊退鏡一邊繼續(xù)從鉗道輸送導(dǎo)絲, 胃鏡退出后, 固定好導(dǎo)絲。將空腸營(yíng)養(yǎng)管送下, 待下至20 cm左右時(shí), 將胃鏡前端放置在患者門(mén)齒處,用鑷子通過(guò)口腔的空腸營(yíng)養(yǎng)管自口腔夾出, 使其前端插入預(yù)留在體外導(dǎo)絲的一端, 使導(dǎo)絲從營(yíng)養(yǎng)管的另一端伸出從鼻腔引出, 固定體外導(dǎo)絲送空腸營(yíng)養(yǎng)管使空腸營(yíng)養(yǎng)管沿置留的導(dǎo)絲順利送至空腸上段, 最后緩慢拔出導(dǎo)絲即可。用膠布固定好空腸管。此時(shí)成功置管。常規(guī)照X線確定營(yíng)養(yǎng)管于體內(nèi)的位置。手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)注意患者神智和呼吸的變化, 若發(fā)生緊急情況應(yīng)及時(shí)搶救。手術(shù)結(jié)束后, 立即測(cè)量患者的血壓和脈搏, 2 h內(nèi)未發(fā)生異常, 則可送回病房休息。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)之后, 每隔4 h, 檢查空腸營(yíng)養(yǎng)管位置,記錄好外露部分長(zhǎng)度, 防止?fàn)I養(yǎng)管扭轉(zhuǎn)、脫落。每天于輸液前用40 ml溫開(kāi)水沖洗管道, 疏通導(dǎo)管, 避免導(dǎo)管堵塞。如果輸入口服藥物, 需碾碎完全才可注入。術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為腹瀉［4］。因此在術(shù)后的護(hù)理過(guò)程中, 注意患者的排便情況及次數(shù)變得尤為重要, 注意營(yíng)養(yǎng)的溫度及流速, 改善腹瀉癥狀。

3 結(jié)果

本組37例手術(shù)均獲成功, 營(yíng)養(yǎng)管固定良好, 未出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)及脫落, 置管的過(guò)程沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。術(shù)中有1例輸血, 術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后有2例出現(xiàn)稀便, 及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液流速, 患者此癥狀恢復(fù)良好。所有患者獲得隨訪, 未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。

4 討論

食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤, 全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一, 每年平均病死約15萬(wàn)人。男多于女,發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難, 先是難咽干的食物, 繼而是半流質(zhì)食物, 最后水和唾液也不能咽下。食管癌手術(shù)后會(huì)引起并發(fā)癥, 因此需要患者在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)禁食, 只要消化道功能存在, 醫(yī)院提倡早期經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)支持［5］。

空腸營(yíng)養(yǎng)即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN), 具有應(yīng)用簡(jiǎn)單、易于臨床管理、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn), 越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收, 對(duì)胃腸道黏膜有直接營(yíng)養(yǎng)作用, 可以改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性, 因而避免了腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)腸道缺乏食物刺激和腸黏膜所需營(yíng)養(yǎng)素供給不足導(dǎo)致的腸黏膜萎縮及消化酶類(lèi)的活性退化, 防止腸道屏障功能受損所致的腸道細(xì)菌易位［6］；腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)可增加門(mén)脈血流量, 促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃腸道的內(nèi)分泌功能。有研究表明, 動(dòng)物機(jī)體在禁食1周后就會(huì)導(dǎo)致黏膜萎縮, 腸黏膜功能屏障受損［7］。因此手術(shù)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要途徑, 而通過(guò)胃鏡活檢孔道快速放置空腸營(yíng)養(yǎng)管法, 具有以下優(yōu)點(diǎn):① 內(nèi)鏡直視下經(jīng)胃鏡活檢孔插入營(yíng)養(yǎng)管置入空腸, 操作簡(jiǎn)便準(zhǔn)確, 避免盲目置管的缺點(diǎn), 置管成功率高;② 操作時(shí)間短、患者痛苦小、安全性高、并發(fā)癥發(fā)生少;③ 可在床邊直接操作, 特別適合危重患者, 置管后即刻能行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);④空腸營(yíng)養(yǎng)管適用于無(wú)胃動(dòng)力或胃動(dòng)力減弱者, 避免胃液、食物反流及吸入性肺炎。

本院的37例患者均有晚期食管癌并伴隨不同情況的營(yíng)養(yǎng)不良。從本次分析可以看出：采用經(jīng)鼻胃鏡放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法成功率為100%, 沒(méi)有出現(xiàn)穿孔、消化道出血及嘔吐等并發(fā)癥, 表明此方法安全有效。同時(shí), 空腸營(yíng)養(yǎng)管準(zhǔn)確的放置和固定以及合理的輸液流速也對(duì)手術(shù)成功起著至關(guān)重要的作用。37例患者放置空腸營(yíng)養(yǎng)管后, 明顯改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況, 具有重要意義。所有患者獲得隨訪, 未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥, 但仍然要注意出現(xiàn)并發(fā)癥的可能,并作出及時(shí)的處理。

綜上所述, 胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管治療晚期食管癌手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 其住院費(fèi)也在逐步下降, 基本接近開(kāi)放手術(shù)水平。隨著新技術(shù)和操作方法的不斷完善, 胃鏡引導(dǎo)下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管治療晚期食管癌手術(shù)將有著更好的發(fā)展前景, 值得借鑒, 具有臨床推廣性。

［1］ 黃鏡, 蔡銳剛, 孟平均, 等.紫杉醇聯(lián)合順鉑治療晚期食管鱗癌.中華腫瘤雜志, 2004, 26(12):753-755.

［2］ 關(guān)航, 韋愛(ài)昌, 劉福建, 等.經(jīng)胃鏡置放鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管臨床應(yīng)用20例.華夏醫(yī)學(xué), 2006, 19(4):666-667.

［3］ 汪志明, 任建安, 吳素梅, 等.胃鏡輔助放置鼻空腸管.外科理論與實(shí)踐, 2002, 7(3):229-230.

［4］ 馮凱祥, 王蓬華, 智星, 等.經(jīng)胃鏡鼻空腸置管分階段營(yíng)養(yǎng)治療重癥胰腺炎.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2001, 18(6):374-375.

［5］ 黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2003, 23(2):67-69.

［6］ 李寧, 黎介壽.腸道營(yíng)養(yǎng)重要性的再認(rèn)識(shí).腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 1998, 5(1):1-2.

［7］ 張?zhí)烊A, 陳軍.胃癌患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持.南方護(hù)理學(xué)報(bào), 2000, 7(1):23-25.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.110

2014-04-25］

441800 湖北省襄陽(yáng)老河口市一醫(yī)院消化科(張仁虎戴波)；湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院消化科(陳秀紀(jì))