田 野 張陳勻 吳 曼 陳丹丹 菜運(yùn)昌 王詠梅 (貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

瑞替普酶在急性心肌梗死患者溶栓治療中的療效與安全性

田 野 張陳勻 吳 曼 陳丹丹 菜運(yùn)昌 王詠梅 (貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

急性心肌梗死;瑞替普酶;尿激酶;靜脈溶栓

靜脈溶栓治療急性ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使入院至急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)開通冠脈時(shí)間延長(zhǎng)至獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇〔1〕。本文對(duì)比瑞替普酶及尿激酶(UK)治療STEAMI患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2011年3月確診為STEAMI，且發(fā)病至入院時(shí)間＜12 h者117例，其中瑞替普酶組61例;UK組56例。兩組平均年齡、性別構(gòu)成、心血管病危險(xiǎn)因素及梗死部位等無(wú)明顯差異，見表1。

表1 兩組一般資料(n)

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 按照ESC 2008年急性ST段抬高型心肌梗死處理指南〔2〕確診為STEAMI，無(wú)溶栓禁忌證者。入選標(biāo)準(zhǔn):①胸痛持續(xù)≥30 min，心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)上抬高≥0.1 mV或在相鄰2個(gè)以上胸部導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.2 mV;②胸痛發(fā)病時(shí)間在6 h以內(nèi)，若發(fā)病時(shí)間在6～12 h以內(nèi)，心電圖ST段抬高仍然明顯伴或不伴嚴(yán)重胸痛者仍可入選。③就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差估計(jì)＞60 min。

1.3 用藥方案 瑞替普酶組(瑞通立，河北 制藥公司)0.9%生理鹽水10 ml+瑞替普酶18 mg靜脈推注，5 min推完，0.5 h后再予相同劑量1次;UK組0.9%生理鹽水100 ml+UK 150×104U靜脈滴注，0.5 h滴完。兩組入院即刻腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服，低分子量肝素4 000 U皮下注射，其他藥物如血管緊張素受體抑制劑、β受體抑制劑、硝酸酯類、他汀類藥、鉀鎂合劑等均按需要常規(guī)使用。

1.4 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 ①溶栓開始即刻做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始后3 h內(nèi)每隔30 min做12導(dǎo)聯(lián)心電圖;②發(fā)病6 h后每隔2 h抽血查心肌酶1次;③觀察胸痛緩解的程度和時(shí)間;④心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓及、心率心律變化情況;⑤觀察有無(wú)皮膚、黏膜、消化道、泌尿系統(tǒng)及腦出血;⑥記錄住院天數(shù)。

1.5 溶栓療效評(píng)估〔3〕①溶栓2 h內(nèi)胸痛明顯緩解;②溶栓2 h內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段回落≥50%;③溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常;④心肌酶峰值前移到14 h以內(nèi)。4條標(biāo)準(zhǔn)中符合2條或2條以上者判斷為血管再通，但僅有①③條不能判斷為溶栓成功。

1.6 主要終點(diǎn)事件 溶栓后72 h內(nèi)再發(fā)心絞痛、心肌再梗死、充血性心力衰竭、心源性休克及各種原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)或精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管再通情況 兩組＜6 h、6～12 h入院者血管再通率及時(shí)間有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血管再通情況比較〔%(n/n)〕

2.2 兩組并發(fā)癥及死亡率比較 兩組發(fā)生心力衰竭、低血壓、再灌注心律失常、心源性休克、死亡率有明顯差異(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組住院期間內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較〔n(%)〕

3 討論

瑞替普酶是人組織型纖溶酶原激活物(htPA)的重組衍生物，為搶救AMI患者贏得了及時(shí)治療時(shí)間〔4〕。瑞替普酶為纖維蛋白高選擇性的，當(dāng)無(wú)纖維蛋白時(shí)則纖溶酶很少被激活，對(duì)機(jī)體的凝血功能影響相對(duì)較小，且瑞替普酶溶解陳舊性血塊的能力較低，不易將封閉血管損傷處的陳舊性血塊溶解，這也正是它能減少出血并發(fā)癥的原因〔5〕。而尿激酶是非纖維蛋白選擇性的，其激活纖溶酶的作用不受纖維蛋白存在與否影響。

AMI患者就醫(yī)時(shí)間越晚，血栓形成時(shí)間越長(zhǎng)，纖維蛋白交聯(lián)凝集越牢固，溶栓成功率越低。有纖維蛋白存在時(shí)，瑞替普酶與纖溶酶的親和力增加，且瑞替普酶與血中的纖維蛋白結(jié)合為可逆性的，它可分離出來(lái)再進(jìn)入血凝塊(血栓)內(nèi)逐層瓦解血栓，使梗死部位的心肌盡快實(shí)現(xiàn)再灌注，從而提高溶栓療效。低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷都是重要的溶栓輔助用藥，可提高梗死相關(guān)血管的開通率，降低急性心血管事件的發(fā)生率〔6～8〕。

使用瑞替普酶溶栓過程中應(yīng)全程監(jiān)控病情變化，謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物，血壓宜維持于110/80 mmHg左右，心率顯著減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈用阿托品，發(fā)生低血壓時(shí)可予低分子右旋糖苷擴(kuò)容，并短時(shí)間應(yīng)用多巴胺、間羥胺升壓，以保證有效的冠脈灌注壓，提高再通率，但多巴胺入量及濃度要控制，防止矯枉過正而誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常甚至室顫，當(dāng)出現(xiàn)室性心動(dòng)過速時(shí)如頻率不是太快、血流動(dòng)力學(xué)無(wú)嚴(yán)重障礙時(shí)可酌情靜脈用利多卡因或胺碘酮抗心律失常，而不要急于電復(fù)律以防心臟停搏或加重心肌損害。瑞替普酶是一種高效、安全的溶栓藥物，其半衰期長(zhǎng)，為靜脈推注用藥，給藥方便，尤適合于急診室內(nèi)和院前溶栓治療〔9〕。但溶栓過程中患者病情演變較快，故宜盡早將病人送到有監(jiān)護(hù)條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。

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9 陳曉輝，江慧琳，林佩儀，等.急診室內(nèi)使用瑞替普酶治療急性心肌梗死的療效評(píng)價(jià)〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007;8(16):855-8.

R542.2+2

A

1005-9202(2015)09-2535-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.110

田 野(1973-)，男，主任醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病臨床與基礎(chǔ)研究。

〔2013-09-13修回〕

(編輯 趙慧玲/張 慧)