張進朝

開封市中醫(yī)院藥學部，河南開封 475000

醫(yī)院使用較廣泛的藥物之一是抗菌藥。眾多優(yōu)良的抗菌藥物隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展不斷上市為提供了更多的選擇給臨床用于防病治病。然而隨著廣譜抗菌藥物新品種的不斷出現(xiàn)和廣泛使用，細菌的耐藥性也逐漸增加并不斷變化，因此合理應用抗菌藥物的就變得非常重要。為加強作為臨床診療活動中薄弱環(huán)節(jié)的抗菌藥物的合理應用，該院臨床藥學室依據(jù)《處方管理辦法(試行)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]及《實用抗感染治療學》[2]，抽查了2014年第三季度180 份住院病例中應用抗菌藥物的情況，并對其中的不合理應用情況反饋于臨床?，F(xiàn)將抽查的部分不合理應用抗菌藥物的實例與體會，報告如下。

1 抽查該院歸檔病歷中部分不合理應用抗菌藥物的實例

1.1 依據(jù)經(jīng)驗選用抗菌藥物，缺乏病原學檢測及藥敏試驗

1.1.1 病例一 患者，男，60 歲，以“虛勞”診斷入住該院治療，癥見：神志清，精神差，疲勞無力，腰膝酸軟，腰以下浮腫。入院第3 天，有咳嗽、胸悶、氣喘，不能平躺。血常 規(guī) 回 示：WBC 14.9×109/L，RBC 4.41×1012/L，NEU%65%，LYM℅34℅；尿常規(guī)回示：WBC 12 個／ul，RBC 1個／ul。醫(yī)生診斷為肺部感染，給予經(jīng)驗治療：阿奇霉素0.5 g，qd，靜滴。第6 天，患者癥狀未見明顯改善，醫(yī)生更改治療方案：氟羅沙星100 mL，qd，靜滴。第13 天，感染仍未見有效控制，癥狀未明顯改善，患者出院。

1.1.2 病例二 患者，女，54 歲，以“高血壓”診斷入住該院治療。入院第2 天，患者出現(xiàn)咳嗽癥狀。血常規(guī)回示：WBC 7.8×109/L。RBC 4.19×1012/L。NEU% 65.1%，LYM℅22.9℅；尿常規(guī)回示：WBC2 個／ul，RBC 0 個／ul；胸透回示：左上肺陳舊性TB，兩下肺炎性感染。醫(yī)生給予經(jīng)驗治療：阿奇霉素0.5 g，qd，靜滴。第5 天，患者仍咳嗽不斷，癥狀未改善，患者要求出院。

1.1.3 病例三 患者，女，73 歲，以“心悸”診斷入住該院治療。入院第6 天，患者出現(xiàn)咳嗽癥狀。血常規(guī)回示：WBC 9.8×109/L，RBC 4.19×1012/L，NEU% 75.3%，LYM℅26.4℅；尿常規(guī)回示：WBC1 個／ul,RBC 0 個／ul；胸透回示：兩下肺炎性感染。醫(yī)生給予經(jīng)驗治療：阿奇霉素0.5 g，qd，靜滴。第11 天，患者心悸等其他癥狀明顯減輕，咳嗽仍不斷，咳嗽癥狀未改善，患者要求出院。

1.2 預防性應用抗菌藥物時間偏長

1.2.1 病例一 患者，男，35 歲。入院癥見：頭部外傷，全身多處軟組織損傷。血常規(guī)回示：WBC 9.6×109/L，RBC 4.63×1012/L，NEU%62.1%,LYM℅28.4℅；尿常規(guī)回示：WBC 3 個／ul,RBC 0 個／ul。在經(jīng)過對傷處縫合等相關處理后,醫(yī)生給予了抗菌藥物的預防性應用：氟羅沙星100 mL，qd，靜滴。預防性應用時間10 d。根據(jù)原衛(wèi)生部制定的《抗菌藥物應用指導原則》,抗菌藥物預防性應用時間一般為3 d 以上，但不得超過7 d。

1.2.2 病例二 患者，男，49 歲，以“右三踝骨折”入住該院治療。術前檢查：血常規(guī)WBC 9.9×109/L,RBC 4.52 ×1012/L,NEU% 51.4%,LYM℅39.1℅；尿常規(guī)回示：無。在進行“右脛腓骨遠端切復內(nèi)固定術”后,醫(yī)生給予抗菌藥物以預防性抗感染治療：頭孢噻污鈉針，2 g，Bid，靜滴。預防性應用時間12 d，遠遠超過了《抗菌藥物應用指導原則》規(guī)定的預防性用藥時間。

1.2.3 病例三 患者，男，36 歲，以“腓骨骨折”入住該院治療。術前檢查：血常規(guī)WBC 7.6×109/L，RBC 5.64×1012/L，NEU%58.6%，LYM℅44.3℅：尿常規(guī)回示：WBC 2 個／ul，RBC 0 個／ul。在進行“右脛腓骨遠端切復內(nèi)固定術”后,醫(yī)生給予抗菌藥物以預防性抗感染治療：氟羅沙星100 mL，qd，靜滴。預防性應用時間7 d,超過了《抗菌藥物應用指導原則》規(guī)定的預防性用藥時間。

1.3 無指征聯(lián)合用藥

1.3.1 病例一 患者，男，55 歲，入院癥見：頭﹑面部外傷,左肩胛骨骨折。術前檢查：血常規(guī)WBC 7.5×109/L，RBC 4.73×1012/L，NEU% 61.6%，LYM℅30.9℅；尿常規(guī)回示：無。在進行固定術及相關傷勢處理后,醫(yī)生給予抗菌藥物以預防性抗感染治療：奧硝唑針0.5 g，Bid，靜滴；氟羅沙星100 mL，qd，靜滴。根據(jù)病歷所記載情況分析,患者不具有聯(lián)合使用抗菌藥物時所應具有的指征[1]。

1.3.2 病例二 患者，男，76 歲，入院癥見：頭部外傷。血常規(guī)回示：WBC 8.1×109/L,RBC 3.68×1012/L，NEU%79.1%，LYM℅11.4℅；尿常規(guī)回示：WBC 0 個／ul，RBC 4 個／ul。在經(jīng)過清創(chuàng)縫合等相關處理后,醫(yī)生給予抗菌藥物抗感染治療：頭孢呋辛針，1.5 g，qd，靜滴;奧硝唑針，0.5 g，Bid，靜滴；氟羅沙星100 mL，qd，st。該方案給予治療3 d，患者出院。根據(jù)病歷所記載情況和《抗菌藥物應用指導原則》，患者不具有聯(lián)合使用抗菌藥物時所應具有的指征。

1.3.3 病例三 患者，男，45 歲，入院癥見：頭部、腿部外傷。血常規(guī)回示：WBC 7.6×109/L，RBC 4.85×1012/L，NEU%55.4%，LYM℅25.4℅；尿常規(guī)回示：WBC 0 個／ul，RBC 4 個／ul。在經(jīng)過清創(chuàng)縫合等相關處理后，醫(yī)生給予抗菌藥物抗感染治療：頭孢噻污鈉針，2 g，Bid，靜滴；奧硝唑針，0.5 g，Bid，靜滴。該方案給予治療5 d，患者出院。根據(jù)病歷所記載情況，依據(jù)《抗菌藥物應用指導原則》，患者不具有聯(lián)合使用抗菌藥物時所應具有的指征。

2 抽查該院歸檔病歷中應用抗菌藥物的結果與體會

2.1 抽查該院住院部歸檔病歷的結果

（1）通過隨機抽查該院住院部180 份歸檔病歷，該院抗菌藥物使用率低于全國85 所醫(yī)院抗菌藥物使用率79%[2]，為67.36%，但與2000年11月原衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范﹙試行﹚》中要求的相比，沒有做到“抗菌藥物的使用率應控制在50%以下”，更遠高于WHO調(diào)查的抗菌藥物應用率30%[3]。

（2）抽查該院歸檔病歷中應用抗菌藥物的結果顯示，該院存在一些不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象，主要包括：①病原學送檢率低,大部分憑經(jīng)驗選藥。在應用抗菌藥物的121 份病歷中，進行病原學檢測及藥敏試驗的僅9 例,12份送檢標本,9 份陽性結果，低于李六億等人的調(diào)查中位送檢率4%[4]。②無指征的聯(lián)合用藥,不恰當?shù)穆?lián)合用藥。③手術患者術后長時間預防用藥及術前過早給藥。④無感染指征的預防用藥,預防用藥的起點偏高,用量較大,時間過長。⑤藥物更換不及時，有的藥物效果不明顯，卻不及時給予更換。

2.2 工作體會

2.2.1 臨床藥學的重要性在工作中得以體現(xiàn) 臨床藥學的重要性是在實踐中體現(xiàn)的。一方面，藥師親臨病床，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，給予用藥指導，與患者面對面交流，提高患者用藥的依從性，保證患者用藥安全、有效。另一方面，臨床藥師要了解患者的一手資料，深入臨床，參與藥物治療，與醫(yī)生強強聯(lián)合，共同分析患者病情與制定診療方案，密切醫(yī)藥護之間關系，促進學科間的交流，有利于提高整體診療水平。

2.2.2 定位準確，工作制度要完善 醫(yī)院臨床藥師給自己的準確定位是“做患者的朋友，做醫(yī)生的助手”和“站在醫(yī)生身后，共同為患者服務”。這樣便于加強交流與溝通和贏得醫(yī)生的認可，便于通過藥學專業(yè)技術服務，進一步得到患者的信任和醫(yī)護人員的支持。

醫(yī)院臨床藥學室在原有的工作制度的基礎上，逐步完善各項工作制度，比如“藥師會診制度”“抗菌藥物分級使用管理制度”“藥師深入臨床工作制度”等，逐步細化具體實施細則和主要工作內(nèi)容，使醫(yī)院臨床藥學工作者觀點明確，思路清晰，在工作中有章可循。

2.2.3 根據(jù)臨床特點，建立抗菌藥物使用綜合管理干預措施 由于目前抗菌藥物使用不規(guī)范，細菌耐藥性的產(chǎn)生導致加快、加重。所以加強合理應用抗菌藥物的管理勢在必行，為能更好地合理使用抗菌藥物[5]建議：①制定行之有效的管理措施，充分發(fā)揮藥事委員會的作用。②舉辦一系列有關抗菌藥物合理使用、感染性疾病的診治及耐藥菌知識的講座,加強臨床醫(yī)師的繼續(xù)教育,使他們掌握相關知識。③提高藥劑科人員對處方用藥安全、用藥合理性的判斷能力，對藥劑科人員加強業(yè)務培訓,并嚴格審查把關不合格處方”。

2.2.4 確立切入點，拓展工作內(nèi)容 一直以來,人們習慣了藥師取藥、醫(yī)生開處方的治療模式?，F(xiàn)在確實需要觀念上的更新，讓藥師走出藥房，參與到臨床治療。因此，確立合適的切入點、講究方式方法，就顯得尤為重要。

該院作為一家中醫(yī)特色的醫(yī)院，在所應用的藥物中較為重要的抗菌藥物又是該院藥物應用中的薄弱環(huán)節(jié)。在該院選重點科室作為定點科室，加強合理用藥管理，對減輕患者用藥負擔，提升醫(yī)院規(guī)范化用藥水平，減低藥物治療風險，是一舉多得的事情。

選擇重點科室作為用藥檢測的定點科室，可設檢測時間為3～6 個月，每周參與定點科室專業(yè)活動，如：病例討論、教學、主任查房及科室會診等；主動參與重癥患者或特殊患者的全院會診；定時收集藥品不良反應病例；開展門診大廳“用藥咨詢”活動。這幾項工作相互促進，相輔相成，共同提高。

2.2.5 開展用藥跟蹤，評價療效

在工作中，臨床藥師參與制定治療方案，方案被實施后，跟蹤觀察用藥后患者的病情變化。這種跟蹤觀察少則3～7 d，多則1～2月，直到完全控制病情。對患者進行教育，提高對藥物的了解和用藥依從性。重癥患者用藥2～3 d，即對初步評價用藥效果；病情加重或無效，要重新評估患者整個病情，協(xié)同臨床醫(yī)生及時調(diào)整治療方案，確?；颊哂盟幖皶r，安全，有效。

2.2.6 加強學科交流 在藥師深入臨床，參與治療的實際工作中，深切體會到醫(yī)生、護士、藥師和其他各科室之間加強交流、密切配合對臨床工作的重要性。醫(yī)生的技能是診斷，藥師的專業(yè)是藥物的藥理作用，均具有知識結構的局限性。所以，加強交流和合作，做到“學科交叉，知識共享”，對于提高醫(yī)院的診療水平非常有利。

2.2.7 充分認識合理應用抗菌藥物的重要性 抗菌藥物合理應用,需要醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)和整個社會認真對待和解決。因此,依據(jù)抗菌藥物的應用原則,在有明確指征時選擇合適的藥物、劑量、給藥途徑與使用療程,需要每位醫(yī)務人員熟練掌握。藥師在抗菌藥物合理應用中更應起到監(jiān)督指導的積極作用。

總之，在臨床使用過程中，醫(yī)護人員應與臨床藥師一起，保障藥物使用的安全、合理、有效，為廣大患者提供治療保障發(fā)揮重要的作用。面對臨床藥學的廣泛應用空間，我們應積極拓展藥學服務，發(fā)揮藥師的更大作用。

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[3]劉寶華,李海峰,雷宇,等.動態(tài)監(jiān)測降鈣素原對ICU 膿毒癥患者抗菌藥物使用的臨床意義[J].中華危重病急救醫(yī)學,2013,25(11)：690-693.

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