郭建紅

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的臨床分析

郭建紅

目的 探討瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性。方法 選取瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦300例，其中135例行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功者行陰道分娩，為陰道分娩組，165例有剖宮產(chǎn)指征直接行剖宮產(chǎn)，與試產(chǎn)不成功轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共同構(gòu)成剖宮產(chǎn)組，另選取215例本院同期收治的非瘢痕子宮陰道分娩者為對照組。比較3組住院時間、產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量、住院費用、新生兒窒息率及Apgar評分等情況。結(jié)果 135例試產(chǎn)產(chǎn)婦，成功118例，成功率為87.4%。陰道分娩組住院時間、產(chǎn)后出血、新生兒體質(zhì)量及住院費用方面分別為(3.45±1.31)、(131.75±25.52)、(3112.5±93.0)、(2812.5±220)，對照組住院時間、產(chǎn)后出血、新生兒體質(zhì)量及住院費用方面分別為(3.22±1.25)、(128.60±24.48)、(3114.6±92.5)、(2802.4±230.1)，均明顯少于剖宮產(chǎn)組(6.82±2.09)、(360.52±45.53)、(3350.2±77.5)、(5310.7±450.5)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；但3組在Apgar評分及新生兒窒息率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦行陰道分娩可降低子宮損傷，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，若符合陰道試產(chǎn)指征，嚴(yán)密監(jiān)視下可行陰道分娩。

瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩；剖宮產(chǎn)

瘢痕子宮是指女性經(jīng)過剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等與子宮相關(guān)的手術(shù)后，使子宮留下瘢痕，其組織結(jié)構(gòu)與彈性均有異于正常子宮[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)率越來越高，然而由此造成的瘢痕子宮易導(dǎo)致子宮破裂、兇險性前置胎盤分娩后出血等，因此瘢痕子宮再次妊娠后，分娩方式的選擇十分重要。本研究對瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩的可行性進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年6月～2013年10月南縣婦幼保健院收治的300例瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦資料，均有剖宮產(chǎn)史，年齡27～41歲，平均(26.2±2.3)歲，孕周36.5～42周，平均(38.1±0.6)周，孕次2～4次，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)2～8年，平均(3.2±1.1)年。上次子宮體部縱切口及子宮下段橫切口分別有69例、231例。子宮瘢痕厚度經(jīng)超聲檢查為0.28～0.77cm，平均0.55cm。上次妊娠剖宮產(chǎn)中胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠高血壓疾病、巨大兒、頭盆不稱、臀先露、前置胎盤、珍貴兒、前置胎盤、過期妊娠、胎盤早剝分別為 35、30、28、26、25、21、19、17、16例及7例，其余76例因心理因素及社會因素選擇剖宮產(chǎn)。300例產(chǎn)婦中經(jīng)陰道分娩135例，為陰道分娩組，165例再次剖宮產(chǎn)，為剖宮產(chǎn)組。另選取本院同期收治的215例非瘢痕妊娠陰道分娩產(chǎn)婦作為對照組。3組產(chǎn)婦的年齡、孕次等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 陰道分娩指征 （1）距上次剖宮產(chǎn)不低于2年；（2）子宮體部下段瘢痕厚度B超顯示大于0.3cm；（3）上次剖宮產(chǎn)指征消失，此次無新增手術(shù)指征；（4）產(chǎn)婦接受陰道試產(chǎn)[2]。

1.3 評估指標(biāo) 觀察記錄陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組及對照組住院時間、產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量、發(fā)熱率、住院費用、新生兒窒息率及Apgar評分等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

135 例陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦，成功118例（陰道分娩組），成功率為87.4%；試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)17例，入院后因具剖宮產(chǎn)指征而直接或擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)165例，剖宮產(chǎn)共計182例（剖宮產(chǎn)組）。2組均無新生兒及孕婦死亡，也無子宮破裂發(fā)生。

陰道分娩組及對照組在住院時間、產(chǎn)后出血、新生兒體質(zhì)量及住院費用方面均明顯少于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，但陰道分娩組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；3組在Apgar評分及新生兒窒息率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

瘢痕子宮的形成主要原因為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠易導(dǎo)致子宮破裂，引起產(chǎn)后出血，進(jìn)而危及母兒的生命安全。而近年來再次妊娠剖宮產(chǎn)率日益增加，逐漸成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的焦點[3]。文獻(xiàn)報道，剖宮產(chǎn)率日益增加主要原因如下：（1）孕產(chǎn)婦對劇烈產(chǎn)痛及較長產(chǎn)程產(chǎn)生恐懼；（2）宣傳教育欠缺醫(yī)師為避免不必要的醫(yī)療糾紛，減少醫(yī)患矛盾，常遵從患者意見，未對陰道試產(chǎn)做詳細(xì)解釋?；颊邔﹃幍涝嚠a(chǎn)了解甚少，擔(dān)心陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂，產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的可能性較大而不選擇陰道試產(chǎn)[4]。

但由于前次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后易造成盆腔粘連，引起膀胱位置的改變，并且血管曲張等因素也加大了再次妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)的復(fù)雜性[5]。此外，再次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)的母嬰生病率、病死率高于再次妊娠陰道分娩，再加之妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)會加深腹腔臟器粘連，引起子宮破裂，造成胎盤前置，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至需切除子宮。

介于上述再次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)的種種弊端，對于不存在不良因素，切口愈合較好、胎位無異常變化及胎兒體質(zhì)量正常的瘢痕子宮再次妊娠，在嚴(yán)密監(jiān)視下可進(jìn)行陰道分娩[6]。產(chǎn)前B超檢查也是評估子宮破裂危險度的一種可靠方法，若肌層厚度在0.3cm及以上，則適合陰道試產(chǎn)，而若肌層厚度小于0.3cm，且聽及不連續(xù)的回聲，有羊膜囊或胎兒隆出，則停止陰道試產(chǎn)[7]。此外，新生兒體質(zhì)量的評估也至關(guān)重要，若新生兒體質(zhì)量低于3500g則提示可試行陰道試產(chǎn)。這些評估方法均提高了陰道試產(chǎn)可能性。陰道分娩可減少產(chǎn)婦子宮損傷，減少住院時間，降低產(chǎn)婦痛苦。本研究結(jié)果表明，對于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，與直接剖宮產(chǎn)術(shù)比較，行陰道分娩減少了產(chǎn)婦的子宮損傷，縮短了住院時間，產(chǎn)后出血得到有效控制，切實降低了住院費用，與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[8]；而在Apgar評分及新生兒窒息率方面與非瘢痕妊娠陰道分娩產(chǎn)婦及瘢痕子宮再妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明瘢痕子宮再次分娩產(chǎn)婦行陰道分娩，雖存在一定危險性，但在B超等嚴(yán)密監(jiān)測和檢查及詳細(xì)病情評估指導(dǎo)下，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩較剖宮產(chǎn)利大于弊，提倡經(jīng)陰道正常分娩。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.22.013

湖南 413200 南縣婦幼保健院（郭建紅）