趙愛華 徐苗 寇麗杰 王國治

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對(duì)卡介苗接種無卡痕兒童是否應(yīng)該補(bǔ)種的討論

趙愛華 徐苗 寇麗杰 王國治

本研究針對(duì)國內(nèi)目前執(zhí)行的“對(duì)于已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未形成，也不再予以補(bǔ)種”政策，從其與世界衛(wèi)生組織觀點(diǎn)差異、我國卡介苗接種考核現(xiàn)狀及對(duì)卡介苗接種不成功者進(jìn)行補(bǔ)種的必要性方面進(jìn)行討論，并提出商榷建議，供同行參考與討論。

卡介苗； 接種； 兒童； 質(zhì)量保證,衛(wèi)生保健

我國作為結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一，卡介苗(BCG)接種政策遵循世界衛(wèi)生組織(WHO)出生后盡早接種的建議,在出生后第一時(shí)間接種BCG,每年約有1千萬兒童接種卡介苗[1-2]。

BCG接種的效果如何將直接影響到兒童對(duì)結(jié)核病的免疫力,通常以卡介苗接種后形成的卡痕作為BCG接種成功的標(biāo)志, 免疫成功標(biāo)志則為接種后12周的結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)。我國《預(yù)防接種工作規(guī)范》[2]對(duì)卡介苗疤痕率無要求，PPD陽轉(zhuǎn)率要求≥80%，但PPD陽轉(zhuǎn)率僅作為接種成功率監(jiān)測指標(biāo)，不是所有兒童接種后都必須進(jìn)行PPD陽轉(zhuǎn)的考核。在這種情況下，卡痕成為判斷兒童是否接種過卡介苗的重要標(biāo)志。然而在現(xiàn)實(shí)的預(yù)防接種工作中，會(huì)出現(xiàn)接種過BCG但是無卡痕的情況，文獻(xiàn)結(jié)果顯示無卡痕比例在0.4%～53.3%不等[3-10]。因此在不進(jìn)行PPD陽轉(zhuǎn)考核的情況下，無法判斷卡介苗是否免疫成功，這樣的個(gè)體是否需要補(bǔ)種，成了BCG接種者家長極為關(guān)注與詢問最多的問題。

目前，國內(nèi)處置此類問題主要依據(jù)原國家衛(wèi)生部衛(wèi)疾控函[2008]299號(hào)《對(duì)廣東省衛(wèi)生廳〈關(guān)于卡介苗補(bǔ)種有關(guān)問題請示〉的批復(fù)》，該文明確規(guī)定“對(duì)于已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未形成，也不再予以補(bǔ)種”。鑒于該文未提供該規(guī)定的具體理由，且不符合國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)論與世界衛(wèi)生組織(WHO)的相關(guān)觀點(diǎn)，該規(guī)定觀點(diǎn)值得商榷，理由如下。

1. WHO卡介苗立場文件[1]對(duì)卡介苗接種后卡痕的觀點(diǎn)：“卡痕為既往BCG接種的標(biāo)記，但并不意味著對(duì)結(jié)核分枝桿菌具備保護(hù)能力，在疾病負(fù)擔(dān)較高的國家，如果兒童中沒有這種瘢痕存在，則應(yīng)開展BCG接種”。

2.國內(nèi)大量卡介苗接種效果監(jiān)測研究文獻(xiàn)結(jié)果顯示：接種BCG后，卡痕大者， PPD試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)率高；反之卡痕小者，PPD陽轉(zhuǎn)率低，無卡痕者其陽轉(zhuǎn)率甚至為0[11-15]，如一項(xiàng)近3萬人BCG接種考核結(jié)果顯示，卡痕在0～1 mm的PPD陽轉(zhuǎn)率為56.9%，卡痕>1 mm陽轉(zhuǎn)率為97.8%[4]。

3. WHO對(duì)PPD試驗(yàn)在卡介苗接種后檢測的意義描述[16]：盡管目前人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到PPD反應(yīng)不能作為保護(hù)性免疫反應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但卻是結(jié)核分枝桿菌感染或卡介苗接種成功后機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)的標(biāo)志。

盡管BCG接種后PPD陽轉(zhuǎn)反應(yīng)與其誘導(dǎo)的免疫保護(hù)力不相關(guān)，但可作為免疫標(biāo)識(shí)判斷卡介苗接種后機(jī)體是否產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)。接種BCG后無卡痕者PPD陽轉(zhuǎn)率低，意味著BCG接種后機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)比率低，而對(duì)BCG接種后機(jī)體未產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)免疫失敗兒童是否進(jìn)行BCG補(bǔ)種是值得關(guān)注和研究的。

首先，我國為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，無論成人與兒童結(jié)核病患病率都較高。根據(jù)2014年全球結(jié)核病報(bào)道，2013年全球新發(fā)患者約900萬例，56%發(fā)生在東南亞與西太平洋地區(qū)，僅中國就占11%[17]。全球每年有8萬例兒童死于結(jié)核病，2013年度有約55萬例兒童結(jié)核病患者，WHO和國際防癆和肺部疾病聯(lián)合會(huì)(UNION)2013年在中國舉辦了兒童結(jié)核病研討會(huì)后，UNION官網(wǎng)發(fā)布信息指出，估計(jì)中國每年約有26萬例兒童結(jié)核病患者，但我國現(xiàn)有登記系統(tǒng)僅有5000～8000例[18]。

其次，接種BCG是預(yù)防兒童結(jié)核病,特別是預(yù)防結(jié)核性腦膜炎、粟粒型肺結(jié)核的重要手段。在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)環(huán)境下，未接種BCG、PPD試驗(yàn)陰性個(gè)體感染結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)將增加、也是兒童重癥結(jié)核病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]。

與此同時(shí)，目前國內(nèi)卡介苗接種現(xiàn)狀并沒達(dá)到100%，仍有部分兒童未接種BCG。文獻(xiàn)顯示有的地區(qū)BCG接種率基本維持在在90%左右，這意味著還有約10%新生兒未接種過卡介苗[21-25]，即使接種過BCG，大部分地區(qū)PPD陽轉(zhuǎn)率維持在90%～95%左右[3,26-28]，僅少數(shù)地區(qū)接近100%[29],這意味著接種過卡介苗的兒童仍有5%～10%未免疫成功。而由于社會(huì)因素，人口流動(dòng)的不確定性，嬰兒期未接種者、來自結(jié)核病非流行地區(qū)的兒童、接種但無卡痕者三者之間少數(shù)情況下區(qū)分是否接種過卡介苗有一定難度；因此，筆者提出對(duì)BCG接種后機(jī)體未產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)、未接種的兒童，在我國結(jié)核高負(fù)擔(dān)的情況下，都應(yīng)該及時(shí)接種BCG。

國內(nèi)曾對(duì)BCG接種12周后PPD試驗(yàn)陰性者，采取BCG補(bǔ)種的措施[3,13，26-27]。而對(duì)于用卡痕來作為卡介苗接種成功的標(biāo)志，由于國家對(duì)卡痕大小無明確規(guī)定，多以卡痕平均直徑<3 mm判為無卡痕，或以<3 mm判為無卡痕[8,30]，張霞等[28]將卡痕陽性值設(shè)定為≥1 mm，因?yàn)? mm是肉眼可判斷卡痕的最低直徑測量值，并將卡痕<1 mm且PPD試驗(yàn)陰性判斷為接種不成功,并予以補(bǔ)種BCG，但目前均按衛(wèi)疾控函[2008]299號(hào)“已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未形成，也不再予以補(bǔ)種”內(nèi)容執(zhí)行。

總之，對(duì)于原國家衛(wèi)生部衛(wèi)疾控[2008]299號(hào)函的內(nèi)容，筆者建議在基于國內(nèi)結(jié)核病疫情現(xiàn)狀及國家對(duì)卡介苗接種效果考核不要求的情況下，應(yīng)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)接種效果考核，對(duì)BCG接種12周后PPD試驗(yàn)陰性者，應(yīng)該采取BCG補(bǔ)種的措施；如果執(zhí)行有難度，至少應(yīng)對(duì)卡介苗接種后無卡痕或卡痕<1 mm的個(gè)體，在自愿原則下進(jìn)行PPD試驗(yàn)，陰性者補(bǔ)種卡介苗。

以上所述如有不妥，請同行專家批評(píng)指正。

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(本文編輯：范永德)

Discussion on whether or not should inoculate BCG again to the children with non-BCG scar

ZHAOAi-hua,XUMiao,KOULi-jie,WANGGuo-zhi.

NationalInstitutesforFoodandDrugControl,Beijing100050,China

Correspondingauthor：ZHAOAi-hua,Email:tbtestlab@nifdc.org.cn

In this paper, in terms of the current policy: After BCG vaccination, even if a typical scar is not formed, revaccination is not necessary, authors put forward a discussion on the different point of views with the World Health Organization’s, current status of BCG vaccination in China and the necessity of BCG revaccination for the children with non-BCG scar after vaccination, and propose recommendations for peer discussion and reference.

BCG vaccine； Vaccination； Child； Quality assurance, health care

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.014

“十二五”國家重大科技專項(xiàng)(2012ZX10004701-003-002)

100050 北京，中國食品藥品檢定研究院結(jié)核病疫苗室

趙愛華，Email：tbtestlab@nifdc.org.cn

2015-05-25)