夏露 李鋒 盧水華

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對(duì)WHO《德拉馬尼治療耐多藥結(jié)核病指南》出臺(tái)的基本認(rèn)識(shí)與建議

夏露 李鋒 盧水華

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，2013年約有48萬(wàn)例新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者，只有50%的耐多藥結(jié)核病患者治療成功。耐藥結(jié)核病治療的療程長(zhǎng)、負(fù)擔(dān)重，現(xiàn)有的抗結(jié)核藥治療效果欠佳。德拉馬尼(delamanid，Dlm)為新研發(fā)的抗結(jié)核藥物，可以抑制分枝菌酸合成，在體外和體內(nèi)均有抗耐藥菌株活性。使用Dlm治療2個(gè)月可提高多重耐藥肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用Dlm 可提高多重耐藥肺結(jié)核患者療效。WHO針對(duì)Dlm治療耐多藥結(jié)核病出臺(tái)了臨時(shí)指南，具有很好的臨床指導(dǎo)性。

結(jié)核,抗多種藥物性/藥物療法； 硝基咪唑類(lèi)； 惡唑類(lèi)； 抗結(jié)核藥； 臨床方案

耐藥結(jié)核病是全球結(jié)核病治療和控制的主要問(wèn)題，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)2013年約有48萬(wàn)例新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者[1]。目前耐藥結(jié)核病的治療方案繁雜、不良反應(yīng)大、病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用昂貴，全球只有50%的耐多藥結(jié)核病患者治療成功,有28%的患者治療過(guò)程中失訪，15%的患者死亡。多達(dá)1/3的耐多藥結(jié)核病患者因氟喹諾酮類(lèi)藥和(或)注射用二線藥物(氨基甙類(lèi)抗生素或卷曲霉素)耐藥而使治療更加困難,只能選用不良反應(yīng)較大的抗結(jié)核藥。

如此嚴(yán)峻的疫情，使得新藥的研發(fā)迫在眉睫。抗結(jié)核藥物的開(kāi)發(fā)在過(guò)去的10年有較大進(jìn)展，如新藥貝達(dá)喹啉(bedaquiline, Bdq)于2013年6月被WHO列入治療耐多藥結(jié)核病的方案中[2]，德拉馬尼(delamanid，Dlm)于2014年4月28日獲得歐洲藥品管理局(EMA)人用藥品委員會(huì)(CHMP)批準(zhǔn)成為抗結(jié)核新藥。目前日本大冢公司正在開(kāi)展有關(guān)Dlm的Ⅲ期臨床研究?？紤]到全球耐多藥結(jié)核病的危機(jī)，為保證抗結(jié)核藥物安全使用，WHO召集專(zhuān)家組于2014年4月15日至16日在日內(nèi)瓦開(kāi)會(huì)，會(huì)議內(nèi)容主要是對(duì)新藥Dlm治療耐多藥結(jié)核病的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)估,對(duì)該藥在治療耐多藥結(jié)核病的推行制定了臨時(shí)指南[3]，茲簡(jiǎn)介如下。

一、證據(jù)評(píng)估

關(guān)于Dlm有效性和安全性的數(shù)據(jù)源于以下3個(gè)研究[4]。

1.試驗(yàn)204:第二階段、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)在中國(guó)、埃及、美國(guó)、日本等共9個(gè)國(guó)家進(jìn)行。在WHO指南推薦的藥物治療基礎(chǔ)上，將年齡在18～64歲之間的481例多耐藥肺結(jié)核患者(絕大部分患者為HIV陰性)分為3個(gè)組: (1)小劑量組：161例，采用Dlm治療，100 mg/次，2次/d；(2)大劑量組：160例，采用Dlm治療，200 mg/次，2次/d；(3)對(duì)照組：160例，采用安慰劑。上述3個(gè)組均治療2個(gè)月。

2.試驗(yàn)208:本研究是試驗(yàn)204的一個(gè)延長(zhǎng)開(kāi)放性研究(OLE)，給予同意繼續(xù)接受Dlm治療的患者以額外的6個(gè)月治療。參加試驗(yàn)204的481例患者中總共有213例患者(44.2%)參加本研究。

3.試驗(yàn)116:本研究是對(duì)試驗(yàn)204和208長(zhǎng)期治療效果的一項(xiàng)觀察性研究。有421例患者參加，有390例完成了24個(gè)月的隨訪。

二、結(jié)果總結(jié)

1.短期療效:依據(jù)試驗(yàn)204中2個(gè)月痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)化(SCC)作為主要的功效端點(diǎn)(短期療效)。在基線表型上利用分枝桿菌增長(zhǎng)指示管(MGIT)液體培養(yǎng)系統(tǒng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，1次/周；連續(xù)5次及以上結(jié)果陰性則為多耐藥結(jié)核病患者的Mtb生長(zhǎng)陰性；以2個(gè)月時(shí)患者痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率為主要有效終點(diǎn)。結(jié)果顯示，治療結(jié)束后小劑量組患者痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率為45.4%，高于對(duì)照組的29.6%(P=0.008)；大劑量組為41.9%，同樣高于對(duì)照組(P=0.040)[5]。

2.遠(yuǎn)期療效：根據(jù)不同組別患者在各個(gè)試驗(yàn)中接受Dlm治療的總治療時(shí)間，而不考慮接受治療的劑量(100 mg,2次/d；或200 mg,2次/d)來(lái)判斷療效。治療結(jié)束時(shí)，接受Dlm治療時(shí)間≥ 6個(gè)月的患者有90.9%(130/143)取得了持續(xù)SCC；而治療時(shí)間≤ 2個(gè)月的患者則為70.9%(112/158)。治療≥6個(gè)月的患者在24個(gè)月治療期末時(shí)有良好治療效果的比率(74.5%,95%CI:67.7%～80.5%) 明顯高于≤2個(gè)月組患者(55.0%,95%CI:48.3%～61.6%)(P< 0.0001)。療程≥6個(gè)月的治療組其死亡率(2例死亡,占1%)低于療程≤2個(gè)月的治療組(19例死亡,占8.3%)(P<0.001)。

3.安全性：接受Dlm治療的患者治療誘發(fā)的不利影響(TEAEs)發(fā)生率最高的癥狀是頭痛、惡心和頭暈。

總共有74例患者在試驗(yàn)中有嚴(yán)重不良事件(SAEs)。對(duì)于患者發(fā)生QTc間隔延長(zhǎng)的頻率進(jìn)行觀察，Dlm 100 mg(2次/d)+標(biāo)準(zhǔn)治療方案(OBR)組(4.3%，7/161)、Dlm 200 mg(2次/d)+OBR組(5.6%，9/160)均較安慰劑+OBR組(1.9%，3/160)的頻率為高。

三、WHO臨時(shí)政策建議

鑒于Dlm在不同治療方案中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足及其治療耐多藥結(jié)核病患者的療效尚不確定,WHO建議使用Dlm治療耐多藥結(jié)核病需滿足以下5個(gè)條件:

1.要選擇合適的患者群體：(1)適應(yīng)證：推薦Dlm用于治療成年人(≥18歲)耐多藥肺結(jié)核,包括HIV攜帶者；肺外結(jié)核患者如沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，預(yù)期效果大于潛在損傷時(shí)可選用Dlm；當(dāng)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)或注射類(lèi)抗結(jié)核藥物耐藥、廣泛耐藥結(jié)核病等患者，可考慮使用Dlm。(2)禁忌證：對(duì)于年齡≥65歲、或患有糖尿病、有嚴(yán)重肝腎功能損傷、嗜酒患者應(yīng)慎用； QT間期大于500 ms的患者、兒童、孕婦、哺乳期婦女均不建議使用該藥；當(dāng)傳統(tǒng)的二線藥物組成的方案能有效合理地治療耐多藥結(jié)核病時(shí)不建議選用Dlm。

2.選擇WHO推薦的耐多藥結(jié)核病治療方案：(1)WHO推薦的耐多藥結(jié)核病治療方案通常是由吡嗪酰胺和4種敏感的二線抗結(jié)核藥物組成，二線藥物通常從氟喹諾酮類(lèi)(最好為第四代)、二線注射劑、兩種抑菌藥物(最好是丙硫異煙胺、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸或?qū)Π被畻钏?中選擇。但當(dāng)耐多藥結(jié)核病患者對(duì)氟喹諾酮類(lèi)或二線注射藥物耐藥時(shí)，Dlm可能對(duì)加強(qiáng)療效有至關(guān)重要的作用,其可使抗結(jié)核藥物的有效性至少增加4倍,并降低耐多藥結(jié)核病患者產(chǎn)生進(jìn)一步耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。(2)目前Dlm尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化藥物敏感性試驗(yàn)(DST)測(cè)試方案，二線藥物除了氟喹諾酮類(lèi)藥和靜脈注射劑(卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素)，其他二線藥物DST均不高。因此除了DST結(jié)果，更應(yīng)該根據(jù)持續(xù)痰菌陽(yáng)性或者痰菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的具體情況對(duì)治療藥物進(jìn)行調(diào)整。(3)盡管用Dlm治療廣泛耐藥結(jié)核病的經(jīng)驗(yàn)有限,其對(duì)有效治療方案的選擇仍可能提供幫助。Dlm可能減少耐藥患者對(duì)療效不確定的抗結(jié)核藥物及安全性較低的第5組藥物的需求。然而, Dlm與氟喹諾酮類(lèi)或第5組藥物同時(shí)使用時(shí)，考慮到藥物的協(xié)同作用應(yīng)當(dāng)慎用；對(duì)于QT間期延長(zhǎng)患者更應(yīng)慎重。(4)目前WHO沒(méi)有對(duì)同一患者同時(shí)使用Bdq和Dlm的相關(guān)數(shù)據(jù)及臨時(shí)指導(dǎo)。(5)與結(jié)核病治療的基本原則一致,當(dāng)已知其他抗結(jié)核藥物無(wú)效時(shí)Dlm不應(yīng)該單獨(dú)被列入一個(gè)無(wú)效的抗結(jié)核化療方案中，如現(xiàn)有數(shù)據(jù)中觀察到有耐Dlm的傾向,應(yīng)盡力維護(hù)其功效。(6)Dlm在成人的推薦劑量為100 mg/次(無(wú)需考慮體質(zhì)量),2次/d，療程為6個(gè)月；因其在餐后生物利用度最高，建議飯后服用。沒(méi)有證據(jù)表明每次服用Dlm 200 mg較服用100 mg劑量更有效，并且高劑量服用該藥的不良反應(yīng)、包括QT間隔延長(zhǎng)出現(xiàn)率更高。特別指出,服用Dlm應(yīng)為2次/d。

3.嚴(yán)密觀察治療：(1)明確患者入選標(biāo)準(zhǔn),制定適當(dāng)?shù)闹橥獬绦?，明確專(zhuān)業(yè)人員的職責(zé)，積極推進(jìn)警戒用藥的安全問(wèn)題。(2)患者入選治療前，具體治療方案應(yīng)提交給倫理委員會(huì)并獲得其批準(zhǔn)。(3)監(jiān)督治療方案最好由獨(dú)立的臨床管理和公共衛(wèi)生專(zhuān)家組提供(如國(guó)家MDR-TB咨詢小組)。(4)為避免治療過(guò)程中出現(xiàn)耐Dlm的情況，在開(kāi)始治療之前應(yīng)盡力做好宣傳教育，保證患者對(duì)治療的依從性。

4.積極推進(jìn)藥物警戒、妥善應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)、預(yù)防藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)：(1)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)Dlm引起的不良事件，提高藥物不良反應(yīng)的早期檢測(cè)。由Dlm導(dǎo)致的群體藥物不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)家藥監(jiān)局，個(gè)體不良事件應(yīng)鼓勵(lì)患者報(bào)告給參加實(shí)驗(yàn)的衛(wèi)生工作者。(2)當(dāng)治療方案中引入Dlm時(shí)，在與其他藥物相互作用的同時(shí)，也有潛在的協(xié)同不良反應(yīng)。一些二線藥物，如氟喹諾酮類(lèi)和氯法齊明與Dlm同時(shí)應(yīng)用時(shí)，可能潛在增加心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)。一些抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，特別是含利托那韋方案時(shí)會(huì)導(dǎo)致適度的QT延長(zhǎng)。因此，監(jiān)測(cè)患者有無(wú)心律失?；騋T間隔延長(zhǎng),以及電解質(zhì)失衡(尤其是血清鉀)至關(guān)重要。(3)在無(wú)HIV感染或結(jié)核病的健康人中，WHO對(duì)Dlm和替諾福韋、依法韋侖、洛匹那韋-利托那韋的藥物相互作用進(jìn)行了研究，結(jié)果提示Dlm與這些抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)藥物同時(shí)使用時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量。然而，目前艾滋病合并MDR-TB患者同時(shí)使用Dlm和ART沒(méi)有公布證據(jù)。因此，HIV感染者接受Dlm治療MDR-TB時(shí)，應(yīng)與HIV臨床醫(yī)生和ART專(zhuān)家密切磋商后設(shè)計(jì)ART方案。(4)目前尚無(wú)合并糖尿病、肝腎功能障礙、惡性腫瘤等慢性病患者使用Dlm的有效性和安全性的相關(guān)數(shù)據(jù)，但這些患者仍應(yīng)謹(jǐn)慎服用Dlm，因其可能導(dǎo)致原有疾病加重或惡化。

5.應(yīng)該遵循知情同意原則確保患者知情:(1)了解Dlm的性質(zhì)；(2)知道該藥被列入治療方案的原因；(3)認(rèn)識(shí)該藥可能帶來(lái)的好處和潛在的危害,包括不確定性結(jié)果。

五、認(rèn)識(shí)與建議

目前，中國(guó)新發(fā)結(jié)核病患者中的多耐藥結(jié)核病患者比率，較全球中位水平高出2.5倍，約為全球平均水平的2倍。2012年報(bào)告了中國(guó)有11萬(wàn)例多耐藥結(jié)核病患者，其中8200例為廣泛耐藥結(jié)核病[6]。如此嚴(yán)峻的疫情，使得新藥的研發(fā)迫在眉睫。Dlm是一種硝基二氫咪唑并嗯唑衍生物，可通過(guò)抑制分枝菌酸合成而發(fā)揮療效，體內(nèi)外均對(duì)耐藥結(jié)核分枝桿菌表現(xiàn)出強(qiáng)烈活性[7]。其研發(fā)成功對(duì)于多耐藥結(jié)核病患者比率較高的中國(guó)意義重大。

本《指南》對(duì)于Dlm的安全性、有效性、適應(yīng)范圍等做出了詳細(xì)指導(dǎo)，使得結(jié)核科臨床醫(yī)師對(duì)于藥物劑量、療程的選擇，適應(yīng)證、禁忌證的把握有了全面認(rèn)識(shí)。

筆者仔細(xì)分析后有如下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)Dlm治療耐藥結(jié)核病有良好療效，小劑量組(200 mg/d)和大劑量組(400 mg/d)患者痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組；(2)Dlm為非濃度依賴性抗結(jié)核藥物，小劑量組(200 mg/d)和大劑量組(400 mg/d)療效相當(dāng)；(3)Dlm不適用于對(duì)抗結(jié)核藥物敏感的初治和復(fù)治肺結(jié)核患者，僅用于耐藥肺結(jié)核患者；(4)本藥價(jià)格比較昂貴，為了減少治療成本及降低Dlm發(fā)生耐藥的概率，當(dāng)患者對(duì)多數(shù)二線抗結(jié)核藥物敏感，能組成有效合理的抗結(jié)核方案時(shí)不建議選用Dlm；(5)當(dāng)患者為廣泛耐藥結(jié)核病時(shí)，Dlm不應(yīng)單獨(dú)使用。

總體來(lái)說(shuō)，Dlm作為新藥，治療耐藥結(jié)核病的療效是肯定的，其為抗結(jié)核治療開(kāi)拓了新的前景,使多重耐藥、廣泛耐藥結(jié)核病的有效治療、療程縮短成為可能。但我們也不能完全寄希望于此一種藥物能改變耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀，耐藥結(jié)核病的防治仍然任重道遠(yuǎn)。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2014.WHO/HTM/TB/2014.08.Geneva: World Health Organization, 2014.

[2] World Health Organization. Interim policy guidance for the use of bedaquiline in the treatment of MDR-TB. Geneva: World Health Organization, 2013.

[3] World Health Organization. Interim policy guidance for the use of delamanid in the treatment of MDR-TB.WHO/HTM/TB/2014.23. Geneva: World Health Organization, 2014.

[4] Skripconoka V, Danilovits M, Pehme L, et al. Delamanid improves outcomes and reduces mortality in multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J, 2013, 41(6): 1393-1400.

[5] Gler M, Skripconoka V, Sanchez-Garavito E, et al. Delamanid for multidrug-resistant pulmonary tuberculosis. N Engl J Med, 2012, 366(23): 2151-2160.

[6] Zhao Y, Xu S, Wang L, et al. National survey of drug-resis-tant tuberculosis in China. N Engl J Med, 2012, 366(23):2161-2170.

[7] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì).耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015).中國(guó)防癆雜志，2015，37(5)：421-469.

(本文編輯：薛愛(ài)華)

Understanding and suggestions to WHO’s interim policy guidance about the use of delamanid in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis

XIALu，LIFeng，LUShui-hua.

DepartmentofTuberculosis，ShanghaiPublicHealthClinicalCenter，Shanghai201508，China

Correspondingauthor：LUShui-hua,Email：tubercle@shaphc.org

According to WHO statistics, there are about 480 000 new multi-drug resistant TB patients in 2013，only 50% of MDR-TB patients were successfully treated. Drug-resistant TB treatment course is long, the burden is heavy, the existing antituberculosis drugs are ineffective. As a new antituberculosis drug, delamanid can inhibit the synthesis ofMycobacteriumtuberculosisacid, it has in vitro and in vivo activity against resistant strains. Using delamanid treatment can improve the rate of 2-months sputum culture negative conversation. On the basis of conventional treatment, delamanid can improve the efficacy in patients with MDR-TB. WHO issued interim police guidance in using delamanid to treat MDR，which is a good clinical guideline.

Tuberculosis, multidrug-resistant/drug therapy； Nitroimidazoles； Oxazoles； Antitubercular agents； Clinical protocols

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.004

201508 上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科

盧水華，Email：tubercle@shaphc.org

2015-07-08)