曹燁 宋言崢 錢雪琴 鄧桂林 朱益軍 陳輝 李洪偉 王培

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·短篇論著·

穴位注射致皮膚軟組織結(jié)核分枝桿菌感染11例臨床報告

曹燁 宋言崢 錢雪琴 鄧桂林 朱益軍 陳輝 李洪偉 王培

結(jié)核分枝桿菌(Mtb)可侵犯全身各組織器官，導(dǎo)致相應(yīng)組織器官的結(jié)核病，但以肺結(jié)核最為多見。近年來，由非結(jié)核分枝桿菌(NTM)引起的醫(yī)院感染事件屢見報道[1]，但病原菌為結(jié)核分枝桿菌皮膚軟組織院內(nèi)感染罕有報道。我院2011年2月至2012年12月之間共收治11例經(jīng)穴位注射治療感染結(jié)核分枝桿菌患者，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

本組共11例患者，男6例，女5例，來院診治前均在同一診所，有穴位注射治療史。年齡28～56歲，平均年齡(44.5±9.9)歲，潛伏時間15～90 d，平均時間(40.6±23.3)d。

二、臨床表現(xiàn)

所有患者均以穴位注射局部感染為主，其中臀部5例，膝關(guān)節(jié)3例，腰背部1例，肘關(guān)節(jié)1例，頸項部1例。其中1例患者臀部先后出現(xiàn)4處病灶，前后經(jīng)3次手術(shù)清除病灶。11例患者共計19處病灶。發(fā)病早期多表現(xiàn)為局部硬塊，有壓痛，膚色基本正常，后期膿腫或竇道形成，久治不愈或反復(fù)發(fā)作，普通抗生素治療無效。6例患者有午后或夜間低熱、盜汗和乏力等全身癥狀。

三、實驗室檢查

10例患者白細(xì)胞計數(shù)及分類均正常，1例患者因合并細(xì)菌感染而白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比率增高(白細(xì)胞計數(shù) 12.3×109/L，中性粒細(xì)胞比率75.5%)。8例患者出現(xiàn)血紅細(xì)胞沉降率增快(31～68 mm/h)。6例患者結(jié)核抗體陽性。所有患者HIV抗體陰性，且既往無結(jié)核病病史。

四、 特殊檢查

1.B超檢查：病灶多表現(xiàn)為皮下組織低回聲，組織層次不清，部分累及肌層，內(nèi)部回聲不均，透聲較差，有時伴有強回聲。1例患者有竇道形成。

2.病理學(xué)檢查：11例患者19處病灶標(biāo)本均行病理學(xué)檢查。9例患者16處病灶標(biāo)本肉眼觀可見黃白色膿液，部分呈干酪樣，較黏稠。2例病變位于膝關(guān)節(jié)的患者3處病灶見暗紅色壞死組織，膿腫較小。所有患者手術(shù)標(biāo)本鏡下均見上皮樣肉芽腫及多核巨細(xì)胞形成，以及灶狀凝固性壞死或片狀干酪樣壞死，抗酸染色檢查陽性。2例膝關(guān)節(jié)病變患者3處病灶可見炎細(xì)胞浸潤，小血管增生。

3.微生物學(xué)檢查：9例患者膿液抗酸桿菌涂片陽性。4例患者膿液培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(改良羅氏法)，分枝桿菌菌型甘露糖結(jié)合蛋白(MBP)64 抗原陽性(免疫膠體金法)。藥物敏感性試驗顯示3例患者對鏈霉素(S)、異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)均敏感，1例患者對S、R敏感，對H、E耐藥。4例患者膿液培養(yǎng)陽性的菌株經(jīng)熒光定量PCR法檢測確定為人型結(jié)核分枝桿菌，并經(jīng)可變數(shù)目串聯(lián)重復(fù)序列(VNTR)基因分型檢測為相同基因型。

結(jié) 果

一、 治療及轉(zhuǎn)歸

1.藥物治療：所有患者術(shù)前均經(jīng)驗性應(yīng)用阿米卡星(Am)、左氧氟沙星(Lfx)、利福平(R)、異煙肼(H)、乙胺丁醇(E)聯(lián)合抗結(jié)核治療3～4周以上(阿米卡星 0.4 g 靜脈滴注 1次/d；左氧氟沙星 0.5 g 靜脈滴注 1次/d；利福平 0.45 g 靜脈滴注 1次/d；異煙肼 0.3 g 靜脈滴注 1次/d；乙胺丁醇 0.75 g 口服 1次/d)，合并感染者予以頭孢替安抗感染治療。術(shù)后根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果選擇敏感藥物繼續(xù)抗結(jié)核治療(利福平 0.45 g 靜脈滴注 1次/d；異煙肼 0.3 g 靜脈滴注 1次/d；乙胺丁醇 0.75 g 口服 1次/d；吡嗪酰胺 0.5 g 口服3次/d)，總療程12～18個月。

2.外科處理：8例(16處病灶)患者采取病灶清除術(shù)，伴竇道形成者，同時予以擴創(chuàng)，術(shù)后加強換藥引流。竇道較深者，待分泌物干凈后置入膠原蛋白海綿，以促進愈合。1例(處)患者采用病灶切除，切口愈合。1例(處)患者采用切開引流，術(shù)后換藥后愈合。1例(處)患者病灶較小且比較表淺，有破潰口，經(jīng)換藥清創(chuàng)后治愈。

二、隨訪

所有患者經(jīng)藥物治療及外科處理后病灶均愈合，發(fā)熱、盜汗、乏力等全身癥狀消失。定期門診B超隨訪12個月未見局部膿腫復(fù)發(fā)。

討 論

1. 疫情性質(zhì)：本組患者均來源于同一診所，行穴位注射治療，病灶均為局部注射部位，具有一定的流行病學(xué)特征。根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的流行病調(diào)查及采樣，查明病原菌為人型結(jié)核分枝桿菌，綜合判定這是一起中醫(yī)穴位注射引起結(jié)核分枝桿菌感染的群體性醫(yī)院感染事件。

2.感染途徑與處理：結(jié)核病的發(fā)病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，感染途徑分為呼吸道傳染、消化道傳染，以及其他傳染，即偶可通過破損的皮膚、黏膜和生殖器官等接觸傳染。本組報道的11例局部軟組織結(jié)核的感染途徑應(yīng)是第三種途徑。局部軟組織受結(jié)核分枝桿菌感染后，是否發(fā)病，與受感染菌的數(shù)量、毒力、機體的非特異性及特異性抵抗力高低有關(guān)。近年來，結(jié)核病的發(fā)病率目前呈上升趨勢[2]，但局部穴位注射引起的結(jié)核分枝桿菌感染少見，臨床上容易誤診和誤治。結(jié)核分枝桿菌引起的軟組織感染，病情進展緩慢，大多有低熱、盜汗和乏力等全身癥狀，一般抗生素治療無效。臨床上在遇到此類患者時可先行膿腫穿刺，行微生物檢查以盡早明確診斷。

3.與非結(jié)核分枝桿菌感染的鑒別：非結(jié)核分枝桿菌廣泛存在于自然環(huán)境，可經(jīng)空氣、水及皮膚黏膜傷口等途徑傳播[3]。近年非結(jié)核分枝桿菌引起的軟組織感染臨床上報道較多， Liao等[4]報道了63例皮膚軟組織非結(jié)核分枝桿菌感染患者。張志謙和劉彥通[5]報道了經(jīng)臀部肌內(nèi)注射導(dǎo)致25例臀部龜分枝桿菌感染患者。黃金生等[6]則報道了59例因肌內(nèi)注射導(dǎo)致的偶發(fā)分枝桿菌皮膚軟組織感染的患者。因其局部臨床癥狀和體征與結(jié)核分枝桿菌感染類似，很容易引起誤診。本組11例患者在發(fā)病的初期就運用了左氧氟沙星和阿米卡星等治療非結(jié)核分枝桿菌的藥物，直到我們用菌種鑒定確定為結(jié)核分枝桿菌的感染，才更換治療方案。因為這類患者來我院時已經(jīng)超過6個月，所以我們的治療方案是按照肺結(jié)核的復(fù)治方案制定的。因非結(jié)核分枝桿菌對多數(shù)一線抗結(jié)核藥物天然耐藥，故治療上用藥與結(jié)核分枝桿菌感染明顯不同，多數(shù)選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物及左氧氟沙星、阿米卡星等抗生素類藥物聯(lián)合一、二種抗結(jié)核藥物治療。

4.大多數(shù)軟組織結(jié)核性膿腫需外科處理：本組中10例患者18處病灶均給予了外科處置，1例單純換藥治療。在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)方式大多能取得滿意的效果。對于局部膿腫形成且病灶穩(wěn)定的患者，多采取病灶清除手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)探查有無竇道以免遺漏，同時采用過氧化氫、碘伏進行反復(fù)沖洗，折疊縫合切口以縮小膿腔，并放置引流管。對于膿腫較大合并感染或急性期表現(xiàn)不能控制者，則采取切開引流術(shù)，控制局部炎癥，改善全身情況，促進肉芽組織形成達到切口愈合。對于膿腫較小，則采取病灶切除術(shù)，術(shù)中完整切除膿腫壁。對于竇道形成者，則應(yīng)該切開擴創(chuàng)。

5.分枝桿菌的菌種鑒定：我院此次收治的11例患者中，4例培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，其中3例對S、H、R、E均敏感，僅1例對H、E耐藥。從抗酸涂片及病理學(xué)上無法確定菌型種類，臨床上對軟組織結(jié)核性膿腫的治療應(yīng)重視加強菌型鑒定和藥敏試驗檢測，盡早明確結(jié)核分枝桿菌或非結(jié)核分枝桿菌，選擇敏感藥物聯(lián)合抗結(jié)核治療。值得指出的是，11例患者中雖僅有4例培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，但是因這些患者均來源于同一診所，有一定的流行病學(xué)特點。所以，筆者認(rèn)為，其余7例患者應(yīng)同樣是結(jié)核分枝桿菌感染。

[1] Chen HY, Chen CY, Huang CT,et al. Skin and soft-tissue infection caused by non-tuberculous mycobacteria in Taiwan,1997-2008. Epidemiol Infect， 2011，139(1):121-129.

[2] 成君，何廣學(xué)，成詩明，等.中國結(jié)核病防治技術(shù)策略實施現(xiàn)狀及建議.中國防癆雜志，2013,35(10):835-839.

[3] Petrini B.Non-tuberculous mycobacterial infections.Scand J Infect Dis，2006,38(4):246-255.

[4] Liao CH,Lai CC,Ding LW,et al. Skin and soft tissue infection caused by non-tuberculous mycobacteria. Int J Tuberc Lung Dis，2007,11(1):96-102.

[5] 張志謙，劉彥通. 臀部醫(yī)源性分枝桿菌感染25例.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(6):441.

[6] 黃金生，陳平，向高,等. 59例偶發(fā)分枝桿菌皮膚感染的外科處理.中華普通外科雜志，2002,11(12):731-733.

(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.013

201508 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科(曹燁、宋言崢、朱益軍、陳輝、李洪偉、王培)，檢驗科(錢雪琴、鄧桂林)

宋言崢,Email:yanzhengsong@163.com

2014-11-25)