鈕金圓，李衛(wèi)衛(wèi)，張文通

肺康復通過調節(jié)心血管功能、改善肺通氣狀況、增強呼吸肌力量、促進排痰等機制，達到緩解呼吸困難、糾正低氧血癥、預防肺炎、提高生活質量的目的。本文擬對肺康復的評估、治療手段和目前存在的問題進行綜述。

1 肺功能的評估

1.1 靜態(tài)肺功能檢查 常用的評測指標有殘氣量、最大呼氣中期流速、最大通氣量、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、時間肺活量、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)等，主要用于評價和發(fā)現氣道阻塞，如慢性阻塞性肺疾病的診斷標準為吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%[1]。靜態(tài)肺功能檢查對心胸部手術患者預后具有一定的預測能力。毛友生等[2]研究表明FEV1可將患者的心肺功能狀況分層，用于確定手術中患者肺葉的切除范圍。Uramoto[3]則認為對于肺部手術的患者如果預計術后FVC>0.8L或FEV1>0.6L，術后的病死率為0，但患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有降低。臨床實踐中由于患者理解和配合上的原因，其靜態(tài)肺功能的結果往往低于其實際能力，使手術醫(yī)生做出錯誤判斷，患者錯失手術機會。另外大手術預后主要與系統(tǒng)氧供需平衡有關，心肺是系統(tǒng)氧供的重要組成部分，靜態(tài)肺功能檢測只反映肺的通氣功能，忽視了心臟的代償作用，不能直接反映心肺聯合攝取氧的能力[4]。

1.2 運動試驗 心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)能夠在負荷遞增的運動中反映人體的心肺功能，綜合應用呼吸氣體監(jiān)測技術、電子計算機和活動平板(或功率自行車)技術，實時檢測在不同負荷條件下機體氧耗量和CO2排出量的動態(tài)變化，從而了解心臟、肺臟和循環(huán)系統(tǒng)之間的相互作用與貯備能力，具有靜態(tài)肺功能檢查所不能替代的優(yōu)點[5]。常用的評價指標有最大攝氧量(VO2max)、無氧閾(anaerobic threshold，AT)、運動最大通氣量(maximal volunt ventilation,MVV)等?？捎糜谠u估開胸手術的安全性，評價心臟功能的儲備能力，呼吸系統(tǒng)疾病和代謝等疾病的診療等。CPET可用于指導心肺功能康復訓練。國外有研究表明心梗患者在監(jiān)護下進行運動康復訓練時安全有益的[6]。CPET還可用于評估胸部手術的安全性。CPET可以做到心肺功能的同步測定，1972年Reichel[7]首先報道了CPET在全肺切除手術術前評估的應用。目前多認為VO2max與肺部術后死亡率密切相關[8]。Benzo等[9]研究發(fā)現，VO2max/Kg與VO2max%均可對肺切除患者進行危險度分級。心肺運動試驗需要專業(yè)的檢查設備，大部分康復科并不具備，可以考慮采用登樓試驗、6min步行試驗等簡易運動試驗進行評定。登樓試驗作為一種運動試驗很早就應用到臨床，登樓層數可以在一定程度上反應患者的VO2max[10]，但目前對于樓層高度、臺階高度等尚沒有統(tǒng)一的標準；步行距離是COPD患者死亡率的強預測指標，若<350m則死亡率將大大增加[11]，除此之外還可以用于生存質量評估，心衰患者癥狀評估，肺部手術預后評估等。但其結果缺乏特異性，參考價值有限，只能作為CPET的補充。肺組織具有良好的代償能力，當肺組織破壞30%以上時，靜態(tài)肺功能測定的才會出現異常。而CT等影像技術能夠更加敏感和直觀的反應肺功能變化，同時評估肺功能受限的原因是肺組織病變還是氣管病變所致[12]，其與常規(guī)肺功能檢查的參數有一定一致性?？捎糜贑OPD、肺氣腫的定量評價，預測肺切除后的肺功能及監(jiān)測進行單側肺移植后的肺功能等[13]。

1.3 肺分泌物評估 臨床常規(guī)評估可采用肺部聽診確定分泌物聚集部位。纖維電子內鏡檢查可以直接觀察患者分泌物的量、質地，還可將分泌物取出進一步檢查，通過纖維電子內鏡還可進行肺泡灌洗清除長期殘留的分泌物[14]。超聲檢查可用于患者的床邊評估。正常肺組織因肺泡含有氣體，超聲成像時呈強反射而無法顯示內部結構，當肺泡內氣體被病理性液體或組織所代替發(fā)生肺實變后，超聲就能較好地顯示內部結構。

2 肺康復治療方法

2.1 運動訓練 運動訓練是綜合性治療方案的基石，大多數康復訓練方案都以運動訓練作為基礎。Zwerink[15]研究顯示，家庭康復和門診康復對慢性呼吸道疾病同樣有效。運動訓練效果主要由運動的頻率、強度和訓練內容決定。國外研究中大多數肺康復治療訓練每周進行2～3次，這種訓練頻次可能不足以產生治療的效果，目前關于獲得最佳訓練效果的運動頻率還沒有形成一致意見，但是已經有專家小組提倡在每周2次有監(jiān)護的運動訓練以外應增加家庭中無監(jiān)護的運動訓練[16]。關于強度的選擇目前仍存在爭議。訓練強度應根據CPET測試結果選擇。顯然高強度運動必然能夠改善患者心肺功能，但安全性和患者的耐受程度較低。研究發(fā)現個體化訓練方案提高了有氧運動時的心率，減少了乳酸堆積[17]。運動訓練的形式可簡單分為上肢運動訓練、下肢運動訓練和聯合訓練。新近的研究結果表明[18]，上肢無支撐耐力訓練能顯著改善上肢運動耐力，上下肢聯合訓練方案優(yōu)于單純下肢運動訓練。研究表明[19]，COPD患者有氧運動中增加肌力訓練可使肌肉的力量和體積顯著增加，但不能使患者的運動能力和生活質量獲得額外的改善。但最近的研究又認為力量訓練對COPD有益[20]。目前尚沒有針對不同疾病患者的運動治療方案，上肢訓練、下肢訓練或力量訓練對患者的癥狀改善和生活質量的提高是有益的，仍需要我們根據患者的情況制定個性化的治療方案。國內有研究者利用自己編排的呼吸操對腦卒中合并COPD患者進行肺康復訓練取得了良好的效果[19]。

2.2 呼吸肌訓練 呼吸肌訓練可以改善患者的呼吸肌功能，增強其運動能力，減輕呼吸困難的癥狀。Mota[21]研究證實，進行呼吸肌抗阻訓練的急性COPD患者FEV顯著提高，呼吸問卷得分以及6min步行試驗也有顯著改善。目前關于呼吸肌訓練的研究都是單中心、小樣本研究，這些科學證據不足以支持常規(guī)使用呼吸肌訓練作為肺康復的基本內容，僅專家建議對進行藥物治療后仍有呼吸肌力量減弱或呼吸困難的患者選擇性地進行呼吸肌訓練，如高位脊髓損傷患者可進行呼吸肌訓練[20]。

2.3 體位排痰 體位排痰的原理是利用重力使痰向口腔移動，同時利用機械刺激幫助痰液排除的方法，包括體位引流、叩打、壓迫和振動，以及分泌物的清除等環(huán)節(jié)。進行體位排痰時要先確定痰液聚集位置，可采用肺部聽診并結合影像學檢查，要求將病變部位向支氣管垂直[22]，也可使用電動起立床對患者進行體位引流[23]。除采用傳統(tǒng)手法叩擊幫助痰液排出外，還可使用振動排痰儀[24]。

2.4 氧療 對于運動期間血氧飽和度下降的COPD患者，在運動中吸氧可以增加其運動耐力，但對訓練后的運動能力、最大氧耗量和6min步行距離、日常生活活動能力評分等無明顯作用；對于運動期間血氧飽和度無明顯下降的患者，運動中是否需要吸氧仍存在爭議，對于這類患者吸氧可以使其接受更高強度的訓練，但對訓練后的6min步行距離仍無明顯提高。研究顯示家庭環(huán)境中應用氧氣8W以上，即使是COPD患者在運動中氧飽和度沒有降低，吸氧仍然有顯著效果，包括氧飽和度提高、運動耐力提高(延長30%)和生活質量改善，而且效果優(yōu)于使用罐裝空氣[25]。

2.5 正壓通氣 正壓通氣改善重度穩(wěn)定性肺功能障礙患者的功能和鍵康狀態(tài)一直存在爭議。用無創(chuàng)正壓通氣作為輔助治療，可以使患者的呼吸困難和運動耐力在短期內得到顯著改善，但尚不能區(qū)分這種改善是由于重復使用無創(chuàng)正壓通氣還是運動訓練的結果。一項隨機對照研究證實，對重度COPD合并慢性二氧化碳潴留患者每天使用正壓通氣2h，連續(xù)2年，與對照組相比，患者白天的換氣能力和健康狀態(tài)的惡化得到緩解，每個患者每年的住院天數減少[26]。但新版COPD患者肺康復指南仍僅將其作為輔助治療[8]。

2.6 營養(yǎng)治療 肺功能障礙患者長期處于高碳酸血癥和缺氧的狀態(tài)，因此常發(fā)生營養(yǎng)不良。另一方面，COPD患者氣道阻力、呼吸功能增加，能量消耗巨大。研究證實進行營養(yǎng)支持可以有效保證機體細胞代謝的需要，維持組織器官結構，提高患者的免疫力[27]。營養(yǎng)問題是個體化治療方案的一部分，特別是對于合并糖尿病、代謝綜合征和營養(yǎng)不良的肺功能障礙患者，更有實際意義。

2.7 社會心理支持與健康教育 健康教育與心理支持是肺康復重要內容之一，對患者運動功能改善和生活質量提高具有重要意義。Miyamoto[28]研究提示在COPD患者肺康復治療中輔以健康教育，可減少并發(fā)癥發(fā)生、提高生活質量。

3 小結

肺康復治療可減輕呼吸困難的感覺，提高運動能力，改善重癥COPD和其他慢性肺損傷疾病患者的生活質量，降低肺部手術患者的術后并發(fā)癥。肺功能評估對于預測肺部手術術后并發(fā)癥已經得到證實并廣泛應用，但對于肺功能與患者日常生活活動能力之間的關系目前尚缺乏研究。肺康復治療應有多學科協(xié)作。治療方案應包含運動訓練、營養(yǎng)支持、健康教育和社會心理治療等，根據患者不同情況制定個性化的治療方案。目前對于COPD和其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病的肺康復治療已經有了明確的治療方法，對于某些特殊患者如高位脊髓損傷、腦卒中、呼吸機輔助通氣患者的肺康復具體方法仍需要進一步研究，對于肺康復治療的機制也需要進一步探討。

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