張?jiān)鲚x 李新春 李明才 王毳 任甜甜 肖進(jìn) 司全明 密云峰

●診治分析

髓核摘除聯(lián)合Dynesys系統(tǒng)治療老年腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察

張?jiān)鲚x 李新春 李明才 王毳 任甜甜 肖進(jìn) 司全明 密云峰

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的不斷發(fā)展，發(fā)生腰椎間盤(pán)突出癥的老年人群數(shù)量隨之不斷增多，既往脊柱融合固定術(shù)是較為常用的手術(shù)方法，但術(shù)后患者手術(shù)節(jié)段永久活動(dòng)受限，脊柱生物力學(xué)傳遞發(fā)生異常變化，導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變加速，甚至發(fā)生鄰椎病?；谧倒葆?shù)膭?dòng)態(tài)中立穩(wěn)定系統(tǒng)（Dynesys系統(tǒng)）被用來(lái)克服融合固定術(shù)的不足。該裝置可降低手術(shù)節(jié)段椎間盤(pán)內(nèi)壓力，保留脊柱的部分活動(dòng)，可在不進(jìn)行椎體融合的前提下阻止產(chǎn)生疼痛的脊柱運(yùn)動(dòng)方向及平面，保留正常腰椎活動(dòng)并維持椎體穩(wěn)定性。然而老年患者多伴發(fā)慢性疾病，生理功能下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，本研究旨在通過(guò)評(píng)估臨床、影像學(xué)結(jié)果及相關(guān)并發(fā)癥，明確髓核摘除聯(lián)合Dynesys系統(tǒng)治療老年腰椎間盤(pán)突出癥的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2012年6月寧波市第一醫(yī)院應(yīng)用Dynesys動(dòng)態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出癥并獲得完整隨訪資料的老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）腰椎間盤(pán)突出癥診斷無(wú)誤；（2）經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效；（3）腰椎MRI證實(shí)腰椎間盤(pán)突出；排除既往有腰部手術(shù)、腰骶椎發(fā)育不良、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕等病史患者。共34例符合條件老年患者入選，男21例，女13例；年齡60～77（67.4±4.7）歲。病變手術(shù)節(jié)段：L4-5，19例；L5-S1，11例；L4-S1，4例。病程4個(gè)月至15年，平均為18.1個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，患者俯臥后凸位，下肢屈曲位以擴(kuò)大椎間隙。常規(guī)消毒手術(shù)部位，C型臂X透視判定手術(shù)間隙并置針標(biāo)記。常規(guī)鋪巾并貼無(wú)菌手術(shù)膜。腰后正中線作一切口，沿棘突剝離雙側(cè)椎旁肌。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長(zhǎng)線與橫突中軸線交點(diǎn)作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，測(cè)深并置入合適的椎弓根螺釘，并再次透視確認(rèn)螺釘位置，防止損傷神經(jīng)組織。椎板咬骨鉗咬除部分椎板，切開(kāi)并咬去增生肥厚的黃韌帶，暴露硬脊膜、神經(jīng)根。切除突入椎管的椎間盤(pán)及髓核，操作中注意保護(hù)臨近硬脊膜及神經(jīng)根。再探查椎間孔的容積，確認(rèn)減壓徹底。測(cè)量上下椎弓根螺釘間距，按需截取需要套管長(zhǎng)度。將裝置繩索套人并穿過(guò)下位椎弓根螺釘釘頭孔并螺帽固定，將準(zhǔn)備妥當(dāng)?shù)木埘ヌ坠芴兹?，另一端穿過(guò)上位椎弓根螺釘釘頭孔，收緊繩索并以螺帽牢固固定。常規(guī)沖洗切口，放置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h靜脈滴注抗生素、激素及脫水劑，常規(guī)使用止痛、止血藥物。術(shù)后48h后拔引流管，3d后積極行下肢康復(fù)訓(xùn)練，病情許可情況下，可在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，術(shù)后注意防治骨質(zhì)疏松。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪復(fù)查，此后，半年門(mén)診復(fù)查一次。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）對(duì)患者手術(shù)前后臨床療效進(jìn)行測(cè)試。收集術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)腰椎正側(cè)位、末次隨訪時(shí)過(guò)伸過(guò)屈位X線檢查等影像學(xué)資料，測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間活動(dòng)度（ROM）：手術(shù)節(jié)段上位椎體上緣和下位椎體下緣各畫(huà)一直線，若手術(shù)為L(zhǎng)5～S1節(jié)段，則取下位椎體上緣，分別在前屈、后伸位按上述測(cè)量方法得到兩角度α、β，手術(shù)節(jié)段的ROM=β-α，并測(cè)量術(shù)前、術(shù)后手術(shù)節(jié)段前后緣椎間隙高度及椎間隙高度比（intervertebral space ratio，ISR）：前、后緣椎間隙之和均值/頭側(cè)椎體前緣高度，進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前、后隨訪資料進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后腰/腿VAS、ODI、JOA評(píng)分比較 患者手術(shù)時(shí)間為75～140min，平均83min；術(shù)中出血50～400ml，平均130ml；住院6～21d，平均13d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為21～45個(gè)月，平均30.2個(gè)月。本組患者術(shù)前、術(shù)后各次隨訪腰/腿VAS、ODI、JOA評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)各量表評(píng)分及比較

由表1可見(jiàn)，腰/腿VAS分別由術(shù)前平均6.5、7.3分降到末次隨訪2.4、2.5分；ODI由術(shù)前51.7%降到術(shù)后末次隨訪的21.4%；JOA由術(shù)前平均8.8分改善到術(shù)后平均24.3分。術(shù)后末次隨訪腰/腿VAS、ODI、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（t=-29.86～30.11，P＜0.01），術(shù)后1個(gè)月到術(shù)后1年腰/腿VAS、ODI持續(xù)改善明顯（P＜0.05）。

2.2 患者術(shù)前及末次隨訪手術(shù)節(jié)段椎體活動(dòng)度ROM、前后緣椎間隙高度及椎間隙高度比較 見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)前及末次隨訪影像學(xué)結(jié)果及比較

由表2可見(jiàn)，末次隨訪較術(shù)前手術(shù)節(jié)段ROM大幅下降達(dá)53.3%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.36，P＜0.05），末次隨訪前后緣椎間隙高度小幅下降，椎間隙高度比ISR較術(shù)前略有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.96～1.12，P＞0.05）。

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%（6/ 34），其中術(shù)中發(fā)生硬膜破裂2例，術(shù)后腦脊液漏，經(jīng)緊密縫合，加強(qiáng)創(chuàng)口換藥后治愈。1例患者訴腰部疼痛癥狀改善不明顯，繼續(xù)服用非甾體抗炎藥。另2例術(shù)后18個(gè)月內(nèi)隨訪腰椎X線正側(cè)位平片發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)，但未訴不適癥狀，未予處理，本組患者隨訪期間未見(jiàn)繩索斷裂、套管短縮變形或斷裂等器械相關(guān)并發(fā)癥及椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)，感染等。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖A～F。

圖1 典型病例［患者男性，67歲。腰痛3年，左下肢疼痛麻木，間歇性跛行8個(gè)月，術(shù)前腰椎正側(cè)位示：腰椎退行性改變，腰椎間隙狹窄（L5-S1尤重），椎體前緣可見(jiàn)骨贅（圖A、B）；術(shù)前腰椎M RI示：L5-S1椎間盤(pán)向后膨、突出（圖C），硬脊膜、神經(jīng)根受壓變形（圖D）；腰椎腰椎髓核摘除+后路減壓+Dynesys動(dòng)態(tài)系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后22個(gè)月，腰椎正側(cè)位X線片示：椎弓根螺釘位置滿(mǎn)意，椎間隙高度恢復(fù)可，椎弓根螺釘無(wú)斷裂、松動(dòng)（圖E、F）］

3 討論

生物力學(xué)研究已證實(shí)Dynesys系統(tǒng)明顯減少手術(shù)節(jié)段椎間盤(pán)內(nèi)壓力，對(duì)鄰近椎間盤(pán)的椎間盤(pán)內(nèi)壓影響不明顯，能夠提供與融合固定相同的節(jié)段穩(wěn)定性，且植入Dynesys系統(tǒng)后節(jié)段的屈伸、側(cè)屈活動(dòng)度可保留到正常參照的20%、40%[2-3]。本組老年腰椎間盤(pán)突出癥患者使用Dynesys系統(tǒng)固定，末次隨訪手術(shù)節(jié)段ROM較術(shù)前大幅下降達(dá)到53.23%。而椎間隙高度略有下降，這與其他學(xué)者略有增長(zhǎng)報(bào)道不符[4-5]，這可能是老年患者腰椎自然退變所致。Dynesys系統(tǒng)在治療本組老年椎間盤(pán)突出癥患者中，即使廣泛的減壓，也能保持椎間隙高度，維持術(shù)后腰椎穩(wěn)定性。此外，老年患者腰椎退變嚴(yán)重，而Dynesys系統(tǒng)提供接近正常腰椎生理力學(xué)特點(diǎn)的保留置入節(jié)段部分活動(dòng)的非融合固定[5]，也有助于避免后路融合后臨椎病的發(fā)生，保持療效穩(wěn)定。

Dynesys系統(tǒng)使后柱適度撐開(kāi)有利于增大椎管、椎間孔容積，減輕小關(guān)節(jié)壓力及退變，改善椎管狹窄、神經(jīng)根壓迫癥狀[6-7]，減少術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)率。Sapkas等[1]在一項(xiàng)Dynesys手術(shù)治療腰椎退變疾病的中長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，平均ODI評(píng)分由術(shù)前57%降到末次隨訪22%，平均RDQ功能障礙評(píng)分（Roland-morris指數(shù)）由術(shù)前52%降到末次隨訪35%，手術(shù)療效滿(mǎn)意率89%。在本研究中，多數(shù)老年患者伴有椎管狹窄、椎間隙狹窄，小關(guān)節(jié)增生肥大，腰椎不穩(wěn)等退化改變，我們利用Dynesys系統(tǒng)特有的生物力學(xué)特性，同樣取得良好效果，腰/腿VAS分別由術(shù)前平均6.5、7.3分降到末次隨訪的平均2.4、2.5分，改善率分別為：63.1%、64.0%；ODI由術(shù)前51.7%降到術(shù)后末次隨訪的21.4%，改善率58.6%；JOA平均改善15.5分。ODI、腰/腿VAS改善率與Sapkas等[1]、Li等[8]報(bào)道相一致。隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者腰VAS、ODI術(shù)后1個(gè)月到術(shù)后1年持續(xù)性改善（P＜0.05），顯示術(shù)后臨床效果恢復(fù)需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，這或許由于老年患者自身修復(fù)能力較弱有關(guān)。

相比融合固定，Dynesys更具有優(yōu)勢(shì)，Shang-Won等[9]通過(guò)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在平均年齡超過(guò)60歲的患者中，Dynesys治療腰椎退行性疾病可以取得較融合固定更好的ODI和VAS評(píng)分，ODI改善率分別：50.7%、41.1%；腿VAS改善率分別：56.3%、46.4%；腰VAS改善率分別：51.1%、36.9%。滿(mǎn)意率達(dá)87.5%，明顯高于融合組的68.8%。老年患者常多發(fā)糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等慢性疾病等特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)打擊耐受力低，且高齡組患者多合并有黃韌帶骨化及后縱韌帶骨化,減壓時(shí)可見(jiàn)硬膜囊與周?chē)M織粘連較重，這使時(shí)間延長(zhǎng)、硬膜囊破裂及手術(shù)失血增多，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大。而Dynesys植入不需要終板準(zhǔn)備，融合器植入或骨移植，對(duì)腰椎骨及軟組織破壞程度較小，并減少手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間，有利于降低并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于老年患者至關(guān)重要。文獻(xiàn)報(bào)道Dynesys技術(shù)較常見(jiàn)有螺釘松弛、移位等并發(fā)癥[1]，老年患者常伴有程度不一的骨量減少，而骨量減少是螺釘松弛和移位的危險(xiǎn)因素，但是對(duì)于年輕與老年患者螺釘松弛率差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有關(guān)報(bào)道尚存爭(zhēng)議[1，10]。在本組中發(fā)生螺釘松弛2例，發(fā)生率5.8%，并未見(jiàn)明顯升高 ，且未表現(xiàn)出臨床癥狀。分析原因，一方面由于老年患者往往不從事重體力勞動(dòng)，活動(dòng)量下降，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度小，椎弓根螺釘承受負(fù)荷較小，減小了松動(dòng)、移位風(fēng)險(xiǎn)；另一方面螺釘松弛基本以影像學(xué)發(fā)現(xiàn)為主，大多并不引起臨床癥狀[4-5，11]，并且影響螺釘固定強(qiáng)度并不完全取決于椎體骨量，還主要與螺釘?shù)淖陨硇螒B(tài)如螺釘大小、螺紋形態(tài)及疲勞特性等密切相關(guān)[12]。

因此，術(shù)中確保一次性置釘成功，充分減壓，盡量選擇較長(zhǎng)較粗螺釘，排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，髓核摘除聯(lián)合Dynesys系統(tǒng)治療老年腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果并不會(huì)受到明顯影響，甚至可以取得比年輕患者更好的治療結(jié)果、更高的滿(mǎn)意率[9～12]。

[1] Sapkas G S,Themistocleous G S,Mavrogenis AF,et al.Stabilization of the lumbar spine using the dynamic neutralization system [J] .Orthopedics,2007,30(10):859-865.

[2] Cabello J,Cavanilles-Walker J M,Iborra M,et al.The protective role of dynamic stabilization on the adjacent disc to a rigid instrumented level.An in vitro biomechanical analysis[J] .Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(9):443-448.

[3] Philippe Ge'det,Daniel Haschtmann,Paul A Thistlethwaite,et al. Comparative biomechanical investigation of a modular dynamic lumbar stabilization system and the Dynesys system[J] .Eur Spine J,2009,18(10):1504-1511.

[4] Di Silvestre Mario,Lolli Francesco,Bakaloudis Georgios,et al.Dynamic Stabilization for Degenerative Lumbar Scoliosis in Elderly Patients[J] .Spine,2010,35(3):227-234.

[5] Schwarzenbach O,Rohrbach N,Berlemann U.Segment-bysegment stabilization for degenerative disc disease:A hybrid technique[J] .Eur Spine J,2010,19(6):1010-20.

[6] Niosi C A,Zhu Q A,Wilson D C,et al.Biomechanical characterization of the three-dimensional kinematic behaviour of the Dynesys dynamic stabilization system:an in vitro study[J] .Eur Spine J,2006,15(6):913-922.

[7] Inufusa A,Kihiko,An Howard S,et al.Anatomic Changes Of the Spinal Canal And Intervertebral Foramen Associated With Flexion-Extension Movement[J] .Spine,1996,21:2412-2420.

[8] Fay LY,Wu J C,TsaiTY,et al.IntervertebralDisc Rehydration after Lumbar Dynamic Stabilization:Magnetic Resonance Image E-valuation witha Mean Followup of Four Years[J] .Advances in Orthopedics,vol.2013,Article ID 437570,8 pages,2013.doi:10.1155/ 2013/437570.

[9] Shang-Won Y u,Cheng-Yo Yen,Chin-Hsien W u,et al.Radiographic and clinical results of posterior dynamic stabilization for the treatment of multisegment degenerative disc disease with a minimum follow-up of 3 years[J] .Arch Orthop Trauma SurgY, 2012,132(5):583-589.

[10] Behrooz H A D D A D,Daoud M A K Ki,Sujith K O N A N,et al.Dynesys dynamic stabilization:less good outcome than lumbar fusion at 4-year follow-up[J] .Acta Orthop Belg,2013,79(1):97-103.

[11] Ko C C,Tsai H W,Huang W C,et al.Screw loosening in the Dynesys stabilization system:radiographic evidence and effect on outcomes[J] .Neurosurg Focus,2010,28(6):E10.

[12] 殷建新.影響椎弓根螺釘固定強(qiáng)度的相關(guān)因素[J] .中國(guó)組織工程研究, 2013,17(43):7642-7647.

2014-04-23）

（本文編輯：田云鵬）

寧波市自然科學(xué)基金（2010A610062）；浙江省自然科學(xué)基金（LY 13H 090014）

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李新春，E-m ai l：l xcs pi ne@163.com