趙 耘,劉立岷,鄭萬平

(1.四川省成都市第五人民醫(yī)院骨科 611130；2.華西醫(yī)院骨科,成都 610041)

論著·臨床研究

前路經(jīng)病椎短節(jié)段有限固定融合治療胸腰椎結(jié)核的近期臨床療效觀察

趙 耘1,劉立岷2△,鄭萬平1

(1.四川省成都市第五人民醫(yī)院骨科 611130；2.華西醫(yī)院骨科,成都 610041)

目的探討前路經(jīng)病椎短節(jié)段有限固定融合治療胸腰椎結(jié)核的近期臨床療效。方法2010～2012年103例脊柱結(jié)核患者經(jīng)前路(第12胸椎以上經(jīng)胸，第1腰椎以下經(jīng)腹膜后)結(jié)核病灶清除和椎管減壓術(shù)，椎間結(jié)構(gòu)植骨，殘余患椎短節(jié)段內(nèi)固定。結(jié)果結(jié)核患者接受手術(shù)后，神經(jīng)功能得到有效改善，影像學(xué)結(jié)果顯示病灶平均后凸角明顯下降(P<0.05)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，半年后植骨已融合，局部的后凸平均角度為13°，與術(shù)后相比無明顯改變。此外，1年后患者內(nèi)固定位置并無松動(dòng)斷裂，植骨無位移脫落，四肢活動(dòng)正常，局部無叩、壓痛。結(jié)論前路經(jīng)病椎短節(jié)段有限固定融合治療胸腰椎結(jié)核的近期臨床療效滿意。

短節(jié)段；有限固定；植骨；脊柱結(jié)核；融合率

脊柱結(jié)核是危及人類健康的最常見疾病之一[1]。在臨床上，脊柱結(jié)核患者的病灶?？梢姸鄠€(gè)節(jié)段椎體及長段的脊柱穩(wěn)定性和負(fù)重柱遭受破壞，而且完成病灶清除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)脊柱中前柱多節(jié)段的骨結(jié)構(gòu)缺失[2]。因此，若需手術(shù)后即刻恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和負(fù)重柱，常需切除結(jié)核病灶所累及的多個(gè)椎體，確保缺損區(qū)規(guī)整化，以利于植骨和安放較長段且結(jié)構(gòu)復(fù)雜的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。然而，這樣的手術(shù)方式也會(huì)帶來一些問題[3]：(1)椎體特別是腰椎的融合節(jié)段過長，會(huì)明顯減少脊柱活動(dòng)的范圍，并使相鄰節(jié)段應(yīng)力和加速退變的概率增加，而且較長移植骨需爬行替代的距離延長，可能會(huì)下降植骨融合概率；(2)長節(jié)段固定還需結(jié)扎多根節(jié)段血管，影響脊髓血供，會(huì)對以后在同一區(qū)域的再次手術(shù)帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)；(3)長節(jié)段固定會(huì)增加操作和植入難度，以致手術(shù)時(shí)間和感染風(fēng)險(xiǎn)增加，而且復(fù)雜的內(nèi)固定會(huì)顯著增加醫(yī)療費(fèi)用。

結(jié)核患者的病灶破壞主要發(fā)生在椎體和椎間盤區(qū)域即脊柱前、中柱部位，而不到1%的患者會(huì)累及脊柱后柱。由于脊柱前、中柱負(fù)重，而后柱控制旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，所以，結(jié)核患者病灶破壞節(jié)段的旋轉(zhuǎn)及側(cè)方抗阻力能力和穩(wěn)定性良好，手術(shù)恢復(fù)前、中柱的抗壓能力即可達(dá)到脊柱穩(wěn)定性的初步建立?；谝陨峡紤]，本科室利用結(jié)核受累椎體殘留的骨結(jié)構(gòu)做短節(jié)段有限固定結(jié)合椎體間結(jié)構(gòu)植骨恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，以期達(dá)到減少植骨融合節(jié)段并提高融合率。病例經(jīng)隨訪未見植骨和內(nèi)置物移動(dòng)，同時(shí)融合率高、創(chuàng)傷和并發(fā)癥少，是一種行之有效的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010～2012年應(yīng)用病椎保留短節(jié)段有限固定結(jié)合植骨治療脊柱結(jié)核共103例，其中男51例，女52例，年齡12 ～77歲(平均 44.5歲)。病灶主要累及T5～L5節(jié)段，其中累及2個(gè)節(jié)段的70 例，累及3個(gè)節(jié)段的19例，累及4個(gè)節(jié)段的14例?；颊叩牟〕虨?月至3年，其中59例患者無神經(jīng)損傷的體征，僅以胸背痛、腰痛為癥狀，局部叩、壓痛為體征；余下44例患者有不同程度的神經(jīng)損傷表現(xiàn)(少數(shù)患者是在入院前1～2周突然出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的加重)Frankel A級(jí)4例，B級(jí)10例，D級(jí)30例。影像學(xué)提示局部有結(jié)核病灶的，主要累及椎體部分，壞死部分可突入椎管壓迫脊髓，多數(shù)患者伴有冷膿腫形成，但本組患者均無椎弓根、關(guān)節(jié)突、椎板、棘突及相應(yīng)韌帶受累。

1.2 方法 在常規(guī)前路病灶暴露、壞死組織清除及椎管減壓完成后，仔細(xì)暴露缺損區(qū)兩端椎體殘留骨質(zhì)，在盡量保留骨結(jié)構(gòu)下修整出植骨床，而后切骨。切骨要求：骨斷面松質(zhì)骨整齊，無干酪樣壞死物組織，斷面有少量滲血為佳，斷面的松質(zhì)骨腔內(nèi)有少量膿栓可以接受，切骨后要求殘余椎體的高度大于8 mm，在殘余的椎體上各植入螺釘1枚(一般用直徑6.5 mm，如殘留骨質(zhì)較少，椎體高度為8～10 mm可換用5.5 mm螺釘)。植骨方式：98例為取三面皮質(zhì)骨的自體髂骨做結(jié)構(gòu)植骨，5例為多孔納米羥基磷灰石-聚酰胺66 支撐體(n-HA/PA66 Cage)加自體肋骨做結(jié)構(gòu)植骨。術(shù)后繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物18個(gè)月并臥床休息6～8周，其后可戴支具起床活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 103例患者接受手術(shù)治療，其中經(jīng)胸膜腔完成手術(shù)37例，經(jīng)前路腹膜后完成手術(shù)66例。手術(shù)完成時(shí)間2～4 h(平均2.3 h，術(shù)中先行透視定位，以病灶為中心可將切口減小至15～20 cm)，術(shù)中出血100～2 200 mL(平均542.3 mL)。直視下清除壞死組織和死骨，并解除椎管壓迫。在徹底病灶清除時(shí)盡量多保留殘余骨質(zhì)的基礎(chǔ)上修整兩端椎體，103例患者中共有173枚螺釘置于殘余椎體上，有37枚螺釘置于完整的椎體上，即有70例患者的兩枚螺釘在上、下端的殘余椎體上，較常規(guī)方法多保留2個(gè)椎間隙和2節(jié)段血管；有33例患者的一枚螺釘在上或下端的殘余椎體上，另一端的殘余椎體太小無法植釘而向遠(yuǎn)端延伸一節(jié)段，較常規(guī)方法多保留1個(gè)椎間隙和1節(jié)段血管。本組在圍術(shù)期無感染及神經(jīng)功能加重患者；有7例患者出現(xiàn)手術(shù)側(cè)中-大量的胸腔積液，經(jīng)引流并口服抗結(jié)核藥物后逐步吸收。有5例術(shù)前椎旁有巨大冷膿腫的腰椎結(jié)核患者，術(shù)后形成竇道，在口服抗結(jié)核藥物的保護(hù)下逐步封閉，均未繼發(fā)混合感染。

2.2 術(shù)后影像學(xué)評價(jià) 術(shù)前病灶部分平均后凸為30°，術(shù)后平均后凸為12°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 植骨融合率與下沉率

2.3 門診隨訪 共有75例患者得到隨訪(因很大一部分患者居住于藏區(qū)及云南等偏遠(yuǎn)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件較差，未能返院復(fù)診)，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月(平均為17.5月)，患者均能正常生活，無四肢活動(dòng)障礙，局部無叩、壓痛。復(fù)查X線片提示作為支撐植骨的髂骨、肋骨和n-HA/PA66 Cage無移位、脫落，內(nèi)固定位置同術(shù)后，無松動(dòng)斷裂(表2)。半年后平片提示植骨已融合，局部的后凸平均角度為13°(表1)，與術(shù)后無明顯差異。有11例患者在術(shù)后1年復(fù)查CT，可見植骨與殘留椎已融合，局部軟組織腫脹已吸收，椎管無明顯壓迫。其中1例35歲男性患者胸8、9椎體結(jié)核伴膿腫形成，在胸腔鏡輔助下行結(jié)核病灶清除，胸8、9椎植骨單釘棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者抗結(jié)核藥物治療2年，其術(shù)后2個(gè)月X線片、術(shù)后3個(gè)月CT重建圖像、術(shù)后6個(gè)月CT重建圖像見圖1、2、3。

表2 神經(jīng)功能統(tǒng)計(jì)(n)

圖1 術(shù)后2個(gè)月X線片(未見內(nèi)固定松動(dòng)脫落)

圖2 術(shù)后3個(gè)月CT重建圖像(可見骨痂生長，病椎節(jié)段無明顯后凸畸形)

圖3 術(shù)后6個(gè)月CT重建圖像(胸8、9椎間隙植骨已融合)

3 討 論

脊柱結(jié)核是發(fā)展中國家最常見嚴(yán)重影響人類生命和生活質(zhì)量疾病[4]。目前較成熟的治療方案是病灶清除和植骨融合術(shù)[5-6]。而在20世紀(jì)90年代開始在結(jié)核病灶手術(shù)區(qū)域使用金屬內(nèi)置物重建脊柱穩(wěn)定性和促進(jìn)融合，其治療效果得到顯著改善[7]。但結(jié)核患者常常存在多節(jié)段椎體破壞，需較長節(jié)段外科操作和復(fù)雜的內(nèi)固定器材完成穩(wěn)定性重建，以致給患者造成較大手術(shù)創(chuàng)傷。那么，怎樣減少創(chuàng)傷和縮短融合節(jié)段呢？

作者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)成人多為椎體邊緣型結(jié)核，結(jié)核的主要破壞在前方椎體，而后方結(jié)構(gòu)均保持完好。另外，病灶破壞的鄰近椎體上下兩端均有大部椎體殘留，通過在殘留椎體上進(jìn)行短節(jié)段有限固定，脊柱的穩(wěn)定性即可得到較好的恢復(fù)。因此，作者利用結(jié)核受累椎體殘留的骨結(jié)構(gòu)做短節(jié)段有限固定，同時(shí)結(jié)合椎體間結(jié)構(gòu)植骨恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[8-12]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，103例患者實(shí)施的手術(shù)時(shí)間較短，平均2.3 h，術(shù)中出血量少，平均542.3 mL，而且在圍術(shù)期無感染及神經(jīng)功能加重，術(shù)前44例合并不同程度的神經(jīng)功能受損，術(shù)后均明顯改善，F(xiàn)rank A級(jí)患者減少至2例，B級(jí)患者減少至2例，6例B級(jí)患者好轉(zhuǎn)成C級(jí)，D級(jí)患者15例獲得好轉(zhuǎn)致正常，術(shù)后半年及術(shù)后1年患者神經(jīng)癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)胸腔積液的7例患者經(jīng)胸腔穿刺引流并口服抗結(jié)核藥物后逐步吸收。術(shù)后形成竇道的腰椎結(jié)核患者在口服抗結(jié)核藥的保護(hù)下逐步封閉，均未繼發(fā)混合感染。影像學(xué)檢查術(shù)后平均后凸角為12°，顯著低于術(shù)前平均后凸角，而且隨訪患者半年后平片顯示植骨已融合，局部的后凸平均角度為13°，與術(shù)后相比無明顯改變，表明矯形效果無丟失。此外，患者均能正常生活，無四肢活動(dòng)障礙，局部無叩、壓痛；復(fù)查X線片提示作為支撐植骨的髂骨、肋骨和n-HA/PA66 Cage無移位、脫落，內(nèi)固定位置同術(shù)后，無松動(dòng)斷裂，表明患者的神經(jīng)功能得到明顯的改善。而且患者術(shù)后1年復(fù)查見植骨與殘留椎已融合，局部軟組織腫脹已吸收，椎管無明顯壓迫，表明患者的術(shù)后植骨融合率較高。

短節(jié)段有限固定作為治療脊柱結(jié)核的方法優(yōu)勢[9]主要體現(xiàn)在：(1)盡量保留了脊柱正常節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能；(2)既能恢復(fù)和維持脊柱的穩(wěn)定性又可以給鄰近節(jié)段創(chuàng)造一個(gè)理想的力學(xué)環(huán)境，減緩?fù)俗儯?3)術(shù)野暴露相對較小，創(chuàng)傷??；(4)整體花費(fèi)少。但臨床應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)格地把握適應(yīng)證才能最大程度的發(fā)揮它的優(yōu)勢，作者認(rèn)為短節(jié)段融合、有限固定的適應(yīng)證為：(1)病灶后凸畸形較輕者。如果后凸畸形嚴(yán)重，矯形困難，則短節(jié)段有限固定、矯形的力學(xué)性能相對較弱。(2)殘椎能植入1枚螺釘者。(3)能夠行支撐植骨者。椎間缺損最好能夠支撐植骨，以增加內(nèi)固定器械的即時(shí)穩(wěn)定性。無支撐作用或支撐作用較小的植骨病例應(yīng)作為相對適應(yīng)證。該方法不適用于以下情況：(1)后凸畸形嚴(yán)重者；(2)老年人或骨質(zhì)疏松的患者；(3)骨病治愈型與骨病靜止型結(jié)核伴脊柱后凸畸形需截骨矯形、內(nèi)固定手術(shù)的患者。

綜上所述，短節(jié)段有限固定結(jié)合椎體間結(jié)構(gòu)植骨有效減少了融合節(jié)段、手術(shù)創(chuàng)傷并縮短了手術(shù)時(shí)間[13-14]，有利于脊柱結(jié)核患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，是一種行之有效的手術(shù)方式。

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Observation on short term effect of anterior trans-injured vertebral short segment limited fixation and fusion in treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis

ZhaoYun1,LiuLimin2△,ZhengWanping1

(1.DepartmentofOrthopedics,ChengduMunicipalFifthPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan611130,China; 2.DepartmentofOrthopedics,WestChinaHospital,Chengdu,Sichuan610041,China)

ObjectiveTo investigate the anterior trans-injured vertebral short segment limited fixation and fusion in treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis.MethodsOne hundred and three patients with spinal tuberculosis from 2010 to 2012 were operated by trans-anterior approach(trans-thoracic above thoracic spine 12,trans-retroperitoneal below waist spine 1) tuberculosis focus clearance and spinal canal decompression,intervertebral bone graft of vertebral structure,and short segment internal fixation for residual disease spine.ResultsThe nerve function of the patients was effectively improved after surgery,and the imaging results showed that the average lesion kyphosis angle was significantly decreased(P<0.05).The postoperative follow-up found that the bone graft was fused after half a year,and the average local kyphosis angle was still 13°,which had no obvious change compared with that after operation.In addition,the internal fixation position had no looseness and fracture,the grafted bone had no displacement and detachment,the four limbs movement was normal without local percussion pain or tenderness.ConclusionThe anterior trans-injured vertebral short segment limited fixation and fusion has the satisfactory short term clinical efficacy in the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis.

short segment;limited fixation;bone graft;spinal tuberculosis;fusion rate

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.019

趙耘(1981-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科的研究?！?/p>

，E-mail:zh_f_l@163.com。

R681

A

1671-8348(2015)26-3658-03

2015-04-08

2015-06-04)