張曉華

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長春 130021）

·綜 述·

慢性心力衰竭康復(fù)治療研究現(xiàn)狀*

張曉華

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長春 130021）

慢性心力衰竭 運動康復(fù) 太極拳 護(hù)理 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動

心力衰竭為各種心臟病的末期表現(xiàn)，其5年存活率與惡性腫瘤相仿。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，心衰發(fā)病率呈上升趨勢，已成為亟待解決的公共衛(wèi)生問題之一。心力衰竭分為急性心衰與慢性心衰，既往對于心衰的治療主要側(cè)重于急性期住院治療緩解癥狀、改善體征方面，主要以藥物治療為主，而忽視了慢性心衰患者的早期康復(fù)及出院返家后的康復(fù)治療，以致于心衰患者的復(fù)發(fā)率、再住院率居高不下，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了生活質(zhì)量，又大大地占用了社會醫(yī)療資源。

國外于20世紀(jì)70年代即注意到心衰患者出院后管理及康復(fù)治療對于疾病預(yù)后的影響，我國也在1991年成立了中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會。但我國心衰康復(fù)事業(yè)剛剛起步，無論是臨床醫(yī)生，還是心衰患者本身，都對心衰的康復(fù)治療缺乏認(rèn)識。心衰的康復(fù)治療除藥物治療外，還包括非藥物治療（運動、心理治療、教育隨訪、危險因素干預(yù)、社區(qū)管理等），大量研究證實，系統(tǒng)完善的心衰康復(fù)計劃可降低心血管風(fēng)險和主要心血管事件。心衰的藥物治療已形成了較系統(tǒng)的診治指南，在《中國心力衰竭診斷及治療指南2014》及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》中已詳細(xì)論述，在此不做贅述［1-2］。而非藥物治療，尤其是對于心衰患者出院返家后的康復(fù)治療方案目前尚無統(tǒng)一的診療規(guī)范或?qū)＜夜沧R，還處于探索階段。本文擬對我國心衰的非藥物康復(fù)治療現(xiàn)狀做一綜述。

1 運動康復(fù)治療

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 既往對于心衰患者臨床醫(yī)生多囑其注意臥床休息，減少運動，以防運動后增加心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心衰加重，目前仍有很多臨床醫(yī)生沒有意識到運動對慢性心衰的長期預(yù)后有益。1990年Anonymous針對心衰患者臥床療法提出了大膽的挑戰(zhàn)，同時提出了運動療法［3］。此后人們發(fā)現(xiàn)限制運動的害處要比益處大，認(rèn)為運動可以作為慢性心衰常規(guī)治療的一部分，特別是癥狀發(fā)生早期。隨著心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近些年部分學(xué)者開始重視心衰的運動康復(fù)治療，并指出運動康復(fù)是心衰康復(fù)治療的核心。

運動康復(fù)適用于所有初發(fā)或恢復(fù)期病情穩(wěn)定的心衰患者。目前美國心臟病學(xué)學(xué)院（AHA）及歐美等國家的心衰治療指南已把康復(fù)運動納入常規(guī)慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者的治療方法，同時制定了對運動康復(fù)進(jìn)行的全面的評估標(biāo)準(zhǔn)和治療方案［4］。首先應(yīng)對患者病情的穩(wěn)定性和康復(fù)運動的安全性進(jìn)行評估，然后由專業(yè)醫(yī)師制訂運動處方（選擇運動方式、運動量、持續(xù)時間、頻率等），在專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師或心血管內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。目前國內(nèi)評價運動試驗的方法主要有3種：心肺運動試驗（CPET）、6 min步行試驗（6 MWT）和氣體代謝運動試驗。在較大型的醫(yī)院里多配備心肺運動儀，采用呼吸氣體監(jiān)測技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)和活動平板或踏車技術(shù)，實時檢測不同負(fù)荷條件下受試者機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動態(tài)變化，而基層醫(yī)院多采用6 MWT替代CPET，簡便易行，且臨床報道顯示，6 MWT可改善射血分?jǐn)?shù)，降低BNP水平，延緩心衰進(jìn)展［5-7］。氣體代謝運動試驗可以實現(xiàn)無創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測，能夠更精確、全面地評價患者的運動功能，提供康復(fù)訓(xùn)練的最佳標(biāo)準(zhǔn)［8］。目前研究指出心衰患者若堅持康復(fù)運動，可使其運動耐力增強(qiáng)，6 MWT步行距離及運動平板時間延長，代謝當(dāng)量提高，明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分下降，生活質(zhì)量改善，心衰反復(fù)發(fā)作次數(shù)及再入院率降低［9-11］。

1.2 中醫(yī)傳統(tǒng)方法 目前心衰患者堅持每天做康復(fù)運動的并不多，而大多患者，無論有沒有運動習(xí)慣，對中醫(yī)運動養(yǎng)生都有明顯的傾向性，且未必受心功能強(qiáng)弱的影響［12］。傳統(tǒng)中醫(yī)運動包括太極拳、氣功、八段錦、五禽戲、導(dǎo)引等，可強(qiáng)身健體，疏通全身經(jīng)絡(luò)氣血和五臟六腑，使人精力旺盛，達(dá)到防病、治病之目的，廣泛用于多種疾病的預(yù)防與康復(fù)治療。在心力衰竭康復(fù)治療中研究較多的為太極拳，對于慢性心衰患者太極拳是安全和可行的［13］。研究表明，在接受常規(guī)藥物治療的心衰患者中進(jìn)行太極拳鍛煉，半年后患者心功能分級、生活質(zhì)量評分、6 MWT、LVEF、LVEDD等指標(biāo)均得到改善，這提示太極拳有助于改善心衰患者的心功能，提高生活質(zhì)量［14］。太極拳配合其他運動訓(xùn)練方法可能會增加運動的效果，改善生活質(zhì)量［15］。

2 護(hù)理干預(yù)（心理、隨訪、健康教育）

心衰患者因其病程長，多伴有焦慮、抑郁等心理疾病，通過心理的干預(yù)可增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。心衰患者出院后需要長期服藥，隨著時間的延長，患者服藥的依從性逐漸降低，這會影響患者院外治療效果，使病情加重或反復(fù)發(fā)作，因此，除住院期間定期進(jìn)行健康教育、用藥指導(dǎo)外，出院后可通過定期電話隨訪，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、健康教育等，這能夠提高服藥的依從性，對心功能的恢復(fù)具有很好的療效［16-17］。由醫(yī)院護(hù)士主導(dǎo)的基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式比較適合當(dāng)前三級醫(yī)院開展延續(xù)性護(hù)理工作，且能夠提高心衰患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量［18］。

3 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動管理

慢性心衰患者的治療和護(hù)理是一個持續(xù)的過程。既往人們重視院內(nèi)救治，而忽視了出院后的治療及管理?；颊咄ㄟ^有氧運動，如散步、打太極拳、練氣功、呼吸操等的自我管理，可有效改善其心功能［19］。但有研究表明，社區(qū)慢性心衰患者的自我護(hù)理水平及其家庭照顧者的疾病管理行為總體狀況不佳［20］。隨著醫(yī)改的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量的增加，使很大一部分心衰患者可以通過從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理模式，通過門診隨訪，家庭訪視、電話隨訪、健康教育講座等對患者的服藥依從性、癥狀的早期識別和自我監(jiān)測、自我護(hù)理的效果進(jìn)行評估，并針對每例患者的具體情況，制定個體化的干預(yù)方案。此外，通過醫(yī)院與社區(qū)之間的雙向轉(zhuǎn)診，使其得到及時和系統(tǒng)的治療，可降低病死率、減少再入院率、減少社會醫(yī)療資源的支出，同時為衛(wèi)生資源的分配和決策提供依據(jù)［21］。但同時也應(yīng)意識到目前很多居民社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率低，極少的患者到過社區(qū)就診并在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立檔案，而心衰患者對社區(qū)衛(wèi)生資源的利用就更差了［18］。

4 小 結(jié)

慢性心衰康復(fù)治療的益處是肯定的，積極推廣非常必要。目前心血管病康復(fù)的臨床實踐活動在我國仍處于早期階段，已經(jīng)或正在接受正規(guī)系統(tǒng)運動康復(fù)治療的心血管病患者少之又少。近幾年心臟病學(xué)界越來越重視心臟病的康復(fù)治療，通過成立心血管病康復(fù)專業(yè)委員會及舉辦學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)班等形式進(jìn)行普及與推廣，使越來越多的醫(yī)生及患者逐漸了解與接受。但我國尚未形成有效、公認(rèn)的慢性心力衰竭康復(fù)治療規(guī)范及管理模式，期待通過醫(yī)界學(xué)者的共同努力，我國心衰康復(fù)治療在未來10年能夠開辟一片新天地。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會．中國心力衰竭診斷及治療指南2014［J］．中華心血管病雜志，2014，44（2）：98-122．

［2］ 冠心病中醫(yī)臨床研究聯(lián)盟，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會，中華中醫(yī)藥學(xué)會心病分會，等．慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識［J］．中醫(yī)雜志，2014，55（14）：1258-1260．

［3］ Anonymous.On bed resting in heart failure［J］.Lancet，1990，336（9）：975-976.

［4］ 沈玉拜．慢性心力衰竭與運動康復(fù)［J］．中華內(nèi)科雜志，2012，51（9）：731-733．

［5］ 任春琦，張盼．6 min步行運動訓(xùn)練對射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者腦鈉肽水平的影響［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（33）：137-139．

［6］ 張囡，丁士華，張雅芝，等．6分鐘步行試驗在慢性心力衰竭患者康復(fù)治療中的應(yīng)用［J］．哈爾濱醫(yī)藥，2014，34（2）：135-136．

［7］ 高文闊．6 min步行運動訓(xùn)練對慢性心力袞竭患者血腦鈉肽和心功能的影響［J］．中國實用醫(yī)藥，2009，4（25）：241-242．

［8］ 蔡愛寧，滕志濤，郭志勇，等．氣體代謝運動試驗指導(dǎo)心力衰竭病人康復(fù)治療的效果［J］．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（5）：550-552．

［9］ 張素超，何艷榮，楊玉英．院外康復(fù)運動鍛煉對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及再入院率的影響［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（11）：33-35．

［10］付彩虹．運動康復(fù)對慢性心力衰竭患者的療效評估［J］．中國廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21（2）：192-194．

［11］王世棟．運動康復(fù)對（冠心?。┞孕乃セ颊咝墓δ苡绊懙难芯浚跠］．長春：長春中醫(yī)藥大學(xué)，2012．

［12］賴少偉．慢性心力衰竭患者中醫(yī)運動養(yǎng)生的現(xiàn)狀研究［D］．廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014．

［13］Pan L，Yam J，Guo Y，et al.Effects of Tai Chi training on exercise capacity and quality of life in patients with chronicheart failure：a meta-analysis［J］.Eur J Heart Fail，2013，15（3）：316-323.

［14］姚成棟，李福，馬毅兵．太極拳運動對慢性心力衰竭患者康復(fù)的作用［J］．心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（4）：364-367．

［15］Caminiti G，Volterrani M，Marazzi G，et al.Tai chienhances the effects of endurance training in the rehabilitation of elderly patients with chronic heart failure［J］.Rehabil Res Pract，2011：761.

［16］陳首麗．心理護(hù)理干預(yù)對慢性充血性心力衰竭患者治療的依從性和心功能的影響［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，26（2）：96-97．

［17］武成莉．持續(xù)性護(hù)理干預(yù)對慢性心力衰竭患者院外服藥依從性的影響［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（2）：197-198．

［18］秦玉霞．基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理對慢性心力衰竭患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響［D］.合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2014.

［19］陳志紅，喻正科，潭媛平.醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動自我管理教育模式對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國實用護(hù)理雜志，2013，29（8）：43-45.

［20］錢海蘭，王君俏，繆愛鳳，等.社區(qū)慢性心力衰竭患者自我護(hù)理水平及其照顧者疾病管理行為的調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（5）：447-449.

［21］劉輝，鄭豫珍，楊麗萍，等.慢性心力衰竭患者從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理模式的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（12）：1061-1066.

表3 各組治療前后血液流變學(xué)、D-二聚體指標(biāo)比較（±s）

表3 各組治療前后血液流變學(xué)、D-二聚體指標(biāo)比較（±s）

組別 時間中藥霧化組 治療前（n = 3 5） 治療后循證護(hù)理組 治療前血黏度高切（m P a · s）血黏度低切（m P a · s）紅細(xì)胞聚集指數(shù) F I B（g / L）1 2 . 4 6 ± 1 . 2 6 4 . 5 1 ± 0 . 4 9 1 0 . 1 5 ± 0 . 9 7*3 . 6 8 ± 0 . 5 2*#△1 2 . 1 7 ± 0 . 8 5 4 . 4 9 ± 0 . 6 3（n = 3 3） 治療后 7 . 2 9 ± 0 . 7 1 1 1 . 2 7 ± 2 . 1 4 5 . 5 4 ± 0 . 6 9 1 1 . 2 6 ± 0 . 7 9 4 . 2 7 ± 0 . 5 8對照組 治療前 7 . 6 3 ± 0 . 7 9 1 2 . 1 6 ± 1 . 9 5 6 . 0 2 ± 0 . 8 4 1 2 . 3 4 ± 0 . 6 8 4 . 5 0 ± 0 . 6 1（n = 3 4） 治療后 7 . 4 8 ± 0 . 6 5 1 1 . 4 8 ± 2 . 1 3 5 . 7 8 ± 0 . 7 3 1 1 . 3 5 ± 0 . 8 2 4 . 3 5 ± 0 . 5 2 D -二聚體（m g / L）7 . 5 9 ± 0 . 9 2 1 2 . 1 6 ± 2 . 0 9 6 . 1 5 ± 0 . 9 4 6 . 0 3 ± 0 . 8 6*△#1 0 . 6 5 ± 1 . 7 8 4 . 2 7 ± 0 . 8 1*△#7 . 6 1 ± 0 . 8 5 1 2 . 0 5 ± 2 . 2 6 5 . 9 2 ± 0 . 7 6

肺心病屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“痰飲”“肺脹”等范疇［12］。筆者認(rèn)為本虛為發(fā)病病因，感受外邪為發(fā)病誘因，肺腎不足為發(fā)病之根本，痰濁、水濕、瘀血為病理產(chǎn)物，且貫穿于整個疾病過程中，急性加重期時邪實存在，故治以化痰祛瘀平喘，兼以解表驅(qū)邪，邪去后注意兼顧補(bǔ)益肺腎，故應(yīng)用中藥肺心泰湯霧化吸入，方中清半夏、黃芩、苦杏仁、膽南星、魚腥草清熱化痰并利肺，瓜蔞化痰寬胸理氣，丹參、澤蘭、僵蠶、地龍活血化瘀通絡(luò)，澤蘭既活血又利水，茯苓、白術(shù)益氣健脾燥濕，山藥補(bǔ)肺脾腎三臟之氣，如此氣動血活，氣血津液同調(diào)，佐以桂枝通陽扶衛(wèi)、解表散邪。且中藥霧化吸入法體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中的“內(nèi)病外治”理論。上述藥物共用，以發(fā)揮化痰祛瘀平喘，兼解表、益肺腎的功用?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，清半夏、膽南星、桂枝，可通過稀釋肺分泌物，從而促進(jìn)痰液的排出；黃芩、桂枝、魚腥草，有退熱之功；丹參、僵蠶、澤蘭、地龍，有抗凝、優(yōu)化血流變性、改善微循環(huán)障礙之效；苦杏仁、黃芩、僵蠶、桂枝、魚腥草，具有抗過敏、解痙平喘作用；魚腥草、黃芩、瓜蔞、桂枝、白術(shù)亦有抗菌、抗病毒之療效。有研究證明，黃芩對多種革蘭陰性、陽性菌及致病性真菌有抑制作用［13］。

本研究結(jié)果表明，循證護(hù)理加中藥肺心泰湯超聲霧化吸入治療肺心病加重期，療效較好，不僅改善患者的癥狀和體征，還可抗凝、優(yōu)化血流變學(xué)指標(biāo)、改善肺部血液循環(huán)障礙及血氣分析等指標(biāo)，且副作用低，值得臨床應(yīng)用并研究。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1743-1753.

［2］ 全國第3次肺心病專業(yè)會議.慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，1980，4（1）：62-63.

［3］ 馮維斌，劉維勝.呼吸科專病中醫(yī)臨床診治［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：338-339.

［4］ 秦桂云，王東娟，于慶智，等.肺心病急性加重期的護(hù)理（附128例報告）［J］.航空航天醫(yī)藥，2010，21（7）：1234.

［5］ 王成華.慢性肺源性心臟病急性加重期合并多器官功能衰竭分析與護(hù)理［J］.臨床肺科雜志，2010，15（10）：1518-1519.

［6］ 牛景芝.肺源性心臟病39例持續(xù)性護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20（5）：94-95.

［7］ 殷延陵.肺心病急性加重期病人臨床護(hù)理路徑應(yīng)用及效果評價［J］.中外醫(yī)療，2011，30（6）：42.

［8］ 王娟.運用程序護(hù)理對慢性肺源性心臟病急性加重期患者的護(hù)理體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（18）：36.

［9］ 國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥出版社，2002：54-56.

［10］國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥出版社，2002：57-58.

［11］孫靜，楊林.中藥熱毒寧霧化吸人治療肺心病急性發(fā)作期60例療效觀察及護(hù)理［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17（10）：1475-1476.

［12］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：320-321.

［13］雷載權(quán).中藥學(xué)［M］.上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995：220-221.

（收稿日期2015-03-12）

R541.6+1

A

1004-745X（2015）06-1033-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.035

2014-12-17）

吉林省衛(wèi)生廳科研計劃（2013Z022）