張 影 朱 林 樓靜毅 沈華芬

（浙江余姚市第四人民醫(yī)院，浙江 余姚 315470）

針刺復(fù)合全麻在肥胖患者擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用*

張 影 朱 林 樓靜毅 沈華芬

（浙江余姚市第四人民醫(yī)院，浙江 余姚 315470）

目的觀察針刺復(fù)合全麻在肥胖患者擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法將105例接受擇期膽囊切除術(shù)的肥胖患者，按來院順序及隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組50例，觀察組55例。對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全麻，觀察組在此基礎(chǔ)上針刺雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴和足三里穴。觀察兩組的麻醉效果。結(jié)果與對(duì)照組相比，觀察組的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）變化幅度小（P＜0.05），尤其在插管前、切皮后、氣腹后、拔管前和手術(shù)剛結(jié)束時(shí)；觀察組喚醒時(shí)間和拔管時(shí)間均較短（P＜0.05）；觀察組騷動(dòng)、寒戰(zhàn)、嘔吐和疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生程度明顯降低（P＜0.05），觀察組的異丙酚和舒芬太尼用量較少（P＜0.05）。結(jié)論針刺復(fù)合全麻適用于肥胖患者擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

針刺 全麻 肥胖患者 腹腔鏡膽囊切除術(shù)

與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（CL）具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、患者的痛苦小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床中廣泛使用［1-3］。但身材肥胖的人群進(jìn)行膽囊切除術(shù)，往往因?yàn)榉逝值幕颊?（體質(zhì)量指數(shù)BMI≥30.0 kg/m2）脂肪堆積、腹部膨隆，臥位時(shí)膈肌上抬影響肺容積的同時(shí)還會(huì)增加心臟后負(fù)荷，另外膽囊三角水腫、肥厚等原因?qū)е率中g(shù)操作困難。雖然有研究通過提高手術(shù)技巧或改進(jìn)器械等方法進(jìn)行，但仍然不能克服患者對(duì)LC的生理耐受性［4-6］，因此如何避免開腹手術(shù)，還可安全進(jìn)行LC是業(yè)內(nèi)需要思考和解決的問題。筆者應(yīng)用針刺復(fù)合全麻用于LC的肥胖患者。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年5月至2014年9月在我院收治的105例接受擇期膽囊切除術(shù)的肥胖患者。排除膽總管結(jié)石患者；急性胰腺炎；Mirizzi綜合征；腹部手術(shù)史者；聽力存在障礙者；合并嚴(yán)重的心、腎功能異常者；吸煙和/或嗜酒者，無精神障礙及心血管疾病者；孕婦及哺乳期婦女。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組50例、觀察組55例，兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 1）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲10 h。女性患者月經(jīng)干凈后3~7 d，對(duì)照組采用靜吸復(fù)合全麻，觀察組在此基礎(chǔ)上針刺雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴和足三里穴，選用華佗牌不銹鋼針灸針（直徑0.3 mm，長(zhǎng)度40 mm），均直刺約1 cm，有針感后，接通電針治療儀，選取2/100 Hz疏密波，強(qiáng)度15 mA刺激30 min后實(shí)施全麻。2）麻醉方法。手術(shù)行氣管插管全麻，誘導(dǎo)用藥：異丙酷，舒芬太尼，順式阿曲庫(kù)胺。維持用藥：異丙酚，根據(jù)需要可追加舒芬太尼。維持患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）波動(dòng)在15%以內(nèi)，術(shù)中靜輸乳酸鈉林格，若失血較多補(bǔ)充晶體，手術(shù)結(jié)束前20 min停止吸入麻醉。3）手術(shù)方法。采用“四孔法”。患者處于頭高足低左傾位，用腹腔鏡對(duì)腹腔臟器進(jìn)行檢查，分離粘連，暴露大網(wǎng)膜，明確膽總管、膽囊管和肝總管的解剖位置，鈍性分離膽囊動(dòng)脈，游離膽囊管，在膽囊管遠(yuǎn)、近端各放置1枚鈦鉗夾將膽囊管及膽囊動(dòng)脈夾閉，若遇到急性膽囊炎如膽囊三角水腫較為嚴(yán)重者，可逆行法切除膽囊，創(chuàng)面滲出較多者可放置硅膠引流管。

1.3 指標(biāo)評(píng)估 收集誘導(dǎo)前、插管前、切皮前后、氣腹后、拔管前和手術(shù)剛結(jié)束時(shí)的MAP和HR，以及術(shù)后清醒時(shí)的不良反應(yīng)，包括躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、嘔吐和疼痛。1）騷動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)。0分為無躁動(dòng)；1分為吸痰時(shí)發(fā)生躁動(dòng)，吸痰停止，騷動(dòng)停止；2分為無刺激下也發(fā)生躁動(dòng)；3分為不自主騷動(dòng)。2）寒戰(zhàn)標(biāo)準(zhǔn)。0分為無寒戰(zhàn)；1分為面頸部輕度肌顫；2分為超過一個(gè)肌群存在寒戰(zhàn)；3分為整個(gè)軀體抖動(dòng)。3）嘔吐標(biāo)準(zhǔn)。0分為無嘔吐；1分為僅1次嘔吐；2分為幾次嘔吐；3分為反復(fù)發(fā)生嘔吐。4）VAS（視覺模擬評(píng)分法）評(píng)估疼痛。0～2分為無疼痛；3～5分為中度疼痛；6～8分為重度疼痛；9～10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用組間方差分析或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組CL患者圍術(shù)期MAP、HR變化 見表2。兩組在手術(shù)期間，MAP和HR均有不同程度的變化，變化趨勢(shì)為麻醉誘導(dǎo)后降至最低，插管后升高，漸漸回落，人工氣腹后升至最高，逐漸回落穩(wěn)定，拔管后升高。與對(duì)照組比，觀察組的MAP和HR變化幅度小 （P＜0.05），尤其在插管前、切皮后、氣腹后、拔管前和手術(shù)剛結(jié)束時(shí)。

2.2 兩組CL患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較 見表3。與對(duì)照組比較，觀察組的喚醒時(shí)間和拔管時(shí)間均較短（P＜0.05）。

2.3 兩組CL患者蘇醒時(shí)的不良反應(yīng) 見表4。兩組蘇醒期發(fā)生了騷動(dòng)、寒戰(zhàn)、嘔吐和疼痛等不良反應(yīng)，與對(duì)照組比較，觀察組上述不良反應(yīng)發(fā)生程度明顯降低（P＜0.05）。

表2 兩組CL患者圍術(shù)期MAP、HR變化比較（±s）

表2 兩組CL患者圍術(shù)期MAP、HR變化比較（±s）

與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

M A P（m m H g） H R（m i n）9 0 . 8 ± 1 0 . 1 7 1 . 6 ± 9 . 8 9 1 . 1 ± 1 8 . 5△6 8 . 7 ± 7 . 2△9 0 . 4 ± 1 7 . 5 7 5 . 6 ± 9 . 8切皮后 9 1 . 9 ± 1 3 . 8△7 0 . 6 ± 8 . 9△氣腹后 9 9 . 4 ± 1 0 . 1△7 2 . 1 ± 7 . 7△拔管前 9 2 . 0 ± 8 . 6△7 3 . 2 ± 9 . 8△手術(shù)結(jié)束 9 3 . 0 ± 1 0 . 4△7 1 . 5 ± 1 3 . 8△對(duì)照組 誘導(dǎo)前 9 0 . 6 ± 8 . 9 7 0 . 5 ± 1 3 . 4（n = 5 0） 插管前 8 3 . 5 ± 1 9 . 4 6 0 . 7 ± 9 . 7切皮前 9 2 . 8 ± 1 8 . 4 7 9 . 4 ± 1 0 . 4切皮后 9 7 . 6 ± 1 4 . 7 9 3 . 4 ± 1 0 . 4氣腹后 1 0 9 . 5 ± 1 1 . 4 8 9 . 7 ± 1 2 . 7拔管前 9 5 . 8 ± 9 . 7 8 2 . 5 ± 7 . 7手術(shù)結(jié)束 9 9 . 8 ± 1 2 . 7 8 5 . 7 ± 1 4 . 5組別 時(shí)間治療組 誘導(dǎo)前（n = 5 5） 插管前切皮前

表3 兩組CL患者蘇醒時(shí)間比較（min，±s）

表3 兩組CL患者蘇醒時(shí)間比較（min，±s）

組別 n 喚醒時(shí)間 拔管時(shí)間觀察組 5 5 6 . 9 0 ± 2 . 4 0△7 . 9 0 ± 3 . 3 0△對(duì)照組 5 0 1 0 . 5 0 ± 3 . 8 0 1 3 . 5 0 ± 4 . 6 0

表4 兩組CL患者蘇醒時(shí)的不良反應(yīng)（n）

2.4 兩組CL患者麻醉藥用量比較 見表5。與對(duì)照組比較，觀察組的異丙酚和舒芬太尼用量較少 （P＜0.05）。

表5 兩組麻醉藥用量比較（±s）

表5 兩組麻醉藥用量比較（±s）

組 別 n 異丙酚（m g） 舒芬太尼（μ g）觀察組 5 5 6 2 5 . 2 0 ± 1 6 6 . 3 0△1 8 . 6 0 ± 8 . 4 0△對(duì)照組 5 0 7 3 9 . 8 0 ± 2 7 8 . 1 0 2 4 . 5 0 ± 1 0 . 2 0

2.5 隨訪 觀察組患者及家屬滿意51例，較對(duì)照組39例多（P＜0.05）。

3 討 論

肥胖常采用BMI評(píng)估，將BMI＞35 kg/m2或體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量45%的人群歸為肥胖人群。對(duì)于肥胖患者，當(dāng)接受膽囊切除術(shù)時(shí)，對(duì)于施術(shù)者和麻醉師是巨大挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@類特殊人群具有其特殊性［7-9］，故對(duì)于這類患者，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前，除了對(duì)患者進(jìn)行積極的圍手術(shù)期處理，為手術(shù)進(jìn)行提供生理準(zhǔn)備外，制定可行的麻醉方案具有至關(guān)重要的臨床意義。

針刺誘導(dǎo)麻醉，或與麻醉聯(lián)合應(yīng)用始于20世紀(jì)50年代，至今超過50年。大量臨床數(shù)據(jù)顯示針麻已有效應(yīng)用在開顱和開胸等難度高、復(fù)雜和風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，技術(shù)相對(duì)成熟，安全性高，廣泛應(yīng)用在中國(guó)、歐美和韓日等國(guó)。本課題選取合谷穴聯(lián)合太沖穴，兩穴均為手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)的原穴，是經(jīng)脈的本部與經(jīng)氣的所在，與三焦原氣和腎間動(dòng)氣密切相關(guān)。合谷屬陽(yáng)明經(jīng)，為多氣多血之經(jīng)，重在補(bǔ)血、泄氣和活血；太沖穴屬厥陰經(jīng)，為少氣多血之經(jīng)，重在補(bǔ)血和調(diào)氣。兩穴配伍，上下相應(yīng)，陰陽(yáng)相合，為通調(diào)氣血，平衡陰陽(yáng)的代表穴。此外，合谷與太沖配伍具有調(diào)理腸胃、通經(jīng)活絡(luò)、疏肝解郁、補(bǔ)益氣血的作用?！夺樈?jīng)指南》中注明“拘攣閉塞，遣八邪而去矣；寒熱痹痛，開四關(guān)而已之”，《針灸大成》也有類似記載“八風(fēng)之邪，令人寒熱疼痛，若能開四關(guān)，兩手兩足，刺之而已”。臨床中合谷穴與太沖穴配伍可在內(nèi)科中治療偏頭疼、高血壓和胃脘痛（肝陽(yáng)上亢證），不論痹痛、偏頭痛和胃脘痛，雖然合谷穴與太沖穴在止痛方面沒有明確的機(jī)理應(yīng)證，但可能與調(diào)節(jié)激素水平和降低迷走神經(jīng)活性有關(guān)［10-13］。

針刺與復(fù)合麻醉聯(lián)合應(yīng)用具有多方面的優(yōu)點(diǎn)：1）增強(qiáng)全麻鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到真正無痛狀態(tài)下的手術(shù)狀態(tài)，患者的肌肉完全緊張，對(duì)內(nèi)臟的牽拉不存在明顯反應(yīng)；2）與監(jiān)測(cè)麻醉深度或心動(dòng)超聲的技術(shù)相比，針刺復(fù)合全麻從根本性解決了降低吸入性麻醉藥物、靜脈麻醉藥物以及鎮(zhèn)痛藥的用量的技術(shù)難題，尤其對(duì)于體重較高的肥胖患者，真正達(dá)到“減毒增效”的理想效果；3）調(diào)節(jié)患者生理功能，防止或減輕疼痛、休克、出血等不利因素，避免或減輕麻醉藥物對(duì)患者的不利影響或并發(fā)癥，如減少因藥物過量引起的死亡，縮短術(shù)后自主呼吸恢復(fù)所需時(shí)間，減少蘇醒時(shí)間，進(jìn)一步縮短住院時(shí)間降低治療費(fèi)用［14-18］。

綜上所述，針刺復(fù)合全麻對(duì)于肥胖患者擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)較為適用，對(duì)于減少麻醉藥劑量以及降低清醒期不良反應(yīng)具有重要的臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步研究。

［1］ 丁克雄，董偉，謝大偉，等.老年患者腹腔鏡膽囊切除112例分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2014，40（11）：32-34.

［2］ 李文強(qiáng)，呂娟，王凱輝.腹腔鏡與小切口手術(shù)切除膽囊治療膽囊結(jié)石臨床療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，57（32）：7163-7164.

［3］ 海鵬，扈志龍，張俊巍.兩種手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石的臨床效果分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，15（21）：3017-3018.

［4］ 楊春文.沖吸鈍性解剖法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肥胖患者膽囊良性疾病療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（17）：111-112.

［5］ 陸志剛，王歌，王華.體質(zhì)量指數(shù)高對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的影響［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，21（16）：3012-3014.

［6］ 屈紅陽(yáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素分析［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23（8）：947-948.

［7］ 胡志，岳秋.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療肥胖合并急性膽囊炎對(duì)比分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（4）：792-793.

［8］ 朱春林.肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，27（7）：115-116.

［9］ 朱曉偉.腹腔鏡對(duì)哈薩克族肥胖病人膽囊手術(shù)的治療體會(huì)［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（11）：108-109.

［10］劉鐵鐫.循經(jīng)遠(yuǎn)取動(dòng)法治療早期肩凝癥的臨床療效觀察［D］.哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

［11］Li Z，Wang C，Mak AF，et al.Effects of aciqiuncture on heart rate variability in normal subjects under fetigue and non-fetigue state［J］.Eur J Appl Physio1，2005，94（5-6）：633-640.

［12］喻曉.不同選穴原則對(duì)尋常性痤疼臨床療效的比較研究［D］.南京中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

［13］王文琴.太沖穴針灸主治應(yīng)用的古代文獻(xiàn)研究［D］.濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2005.

［14］孔憲誠(chéng)，周嘉，付國(guó)強(qiáng)，等.針?biāo)帍?fù)合麻醉方法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2013，58（12）：867-869.

［15］朱鵬翔，李祺.針刺穿線膽囊懸吊與傳統(tǒng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床對(duì)比分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，7（7）：58-60.

［16］肖剛，代引海，邱春麗，等.針刺對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（5）：592-594.

［17］吳昱，袁軍，豐新民.針刺超前鎮(zhèn)痛對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（6）：585-588.

［18］顧陳懌，沈利榮，丁依紅，等.不同麻醉方法對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，54（8）：1560-1563.

The Application of Acupuncture Anesthesia in Obese Patients Undergo Elective laparoscopic Cholecystec-tomy

ZHANG Ying，ZHU Lin，LOU Jingyi，et al. Yuyao Fourth People's Hospital in Zhejiang Province，Zhejiang，Yuyao 315470，China

Objective：To investigate the application of acupuncture anesthesia in obese patients undergo elective laparoscopic cholecystectomy.Methods：105 patients who underwent elective cholecystectomy were enrolled into this study and randomly divided into 2 groups：50 cases in the control group and 55 cases in the observation group.Results：Compared with control group，mean artery pressure（MAP）and heart rate（HR）had small magnitude of change before intubation，after incision，after pneumoperitoneum，before extubation immediately and after surgery in the observation group（P＜0.05）.The wake-up time and extubation time had decreased（P＜0.05），the incidences of adverse reactions like chills，vomiting and pain had decreased（P＜0.05），the amounts of propofol and sufentanil had decreased in the observation group（P＜0.05）.Conclusion：Acupuncture anesthesia is suitable for obese patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Acupuncture；Anesthesia；Obesity；Laparoscopic cholecystectomy

R246

B

1004-745X（2015）06-1079-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.049

2014-12-30）

浙江省余姚市科技計(jì)劃項(xiàng)目（YK091003）