王宏亮孫劍波和佳敏李曉清

（1.中航工業(yè)西安醫(yī)院，陜西 西安 710077；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

骨愈靈湯在俯臥位關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折中的臨床觀察

王宏亮1孫劍波1和佳敏1李曉清2△

（1.中航工業(yè)西安醫(yī)院，陜西 西安 710077；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

目的觀察骨愈靈湯在俯臥位關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折中臨床應(yīng)用研究。方法68例三踝骨折患者按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和觀察組兩組。均行俯臥位踝關(guān)節(jié)外后側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路復(fù)位固定

三踝骨折 入路 內(nèi)固定 骨愈靈湯 臨床研究

踝關(guān)節(jié)是人體最為主要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其穩(wěn)定性和靈活性是保證人體正常行走及運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。三踝骨折是指脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)、后踝、腓骨遠(yuǎn)端骨折三者的合并骨折，三踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)部骨折，治療上需要要求解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定［1］。手術(shù)治療三踝骨折的路徑很多，而手術(shù)切口的選擇是影響手術(shù)質(zhì)量以及術(shù)后骨折部位愈合的關(guān)鍵。三踝骨折手術(shù)中，由于骨折部位較深，按照傳統(tǒng)方式從踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路進(jìn)行切口，難度較大，同時(shí)對(duì)軟組織的損傷較大［2］。近年來(lái)，多項(xiàng)研究表明，俯臥位關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折具有很好的臨床療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，使用改善循環(huán)、增加供血的藥物能促進(jìn)骨折的愈合。本研究采用俯臥位踝關(guān)節(jié)外后側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路復(fù)位固定術(shù)治療三踝骨折，術(shù)后給予常規(guī)處理聯(lián)合骨愈靈湯內(nèi)服外洗取得滿意結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行X線檢查或者CT三維成像檢查，同時(shí)結(jié)合受傷機(jī)制確診為三踝骨折者；受傷時(shí)間小于48 h，均為新鮮骨折患者；了解本研究具體內(nèi)容，承諾配合相關(guān)檢查和隨訪。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患心臟病、糖尿病或者其他嚴(yán)重器官疾病者；在治療過(guò)程中，對(duì)本研究中所用藥物出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏或者嚴(yán)重副作用者；觀察期間提前出院，資料不全者；治療期間因其他原因退出本研究者。

1.2 臨床資料 選取2011年2月至2014年2月陜西省中航工業(yè)西安醫(yī)院收治的三踝骨折患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和觀察組各34例。對(duì)照組34例，男性16例，女性18例；年齡24～68歲，平均（41.37±17.87）歲；受傷到入院時(shí)間為1～16 h，平均（6.89±3.85）h；扭傷18例，交通事故受傷10例，墜落傷5例，擊打傷1例；AO分型［3］中骨折類型為外踝撕脫骨折伴后內(nèi)側(cè)骨塊6例，外踝橫形骨折伴后內(nèi)側(cè)骨塊6例，腓骨簡(jiǎn)單骨折伴內(nèi)踝骨折伴后側(cè)Volkmann骨塊18例，腓骨粉碎骨折伴內(nèi)踝骨折伴后側(cè)Volkmann骨塊2例；Lange-hansen分型［4］，骨折類型為旋后外旋型20例，旋前外展型14例。觀察組34例，男性17例，女性17例；年齡18～69歲，平均（39.95±16.54）歲；受傷到入院時(shí)間為3～16 h，平均（8.96±2.96）h；扭傷16例，交通事故受傷11例，墜落傷6例，擊打傷1例；AO分型［3］中骨折類型為外踝撕脫骨折伴后內(nèi)側(cè)骨塊7例，外踝橫形骨折伴后內(nèi)側(cè)骨塊6例，腓骨簡(jiǎn)單骨折伴內(nèi)踝骨折伴后側(cè)Volkmann骨塊16例，腓骨粉碎骨折伴內(nèi)踝骨折伴后側(cè)Volkmann骨塊5例；Langehansen分型［4］，骨折類型為旋后外旋型22例，旋前外展型12例。兩組在年齡、性別、入院時(shí)間、受傷原因等基線資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）手術(shù)方法：所有患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，取患者俯臥位，將患側(cè)小腿墊高并使用氣囊止血帶。按照后踝、外踝、內(nèi)踝的順序進(jìn)行手術(shù)。于踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，在外踝關(guān)節(jié)和跟腱之間中線處做一條長(zhǎng)約10 cm的縱切口，此過(guò)程注意保護(hù)外踝關(guān)節(jié)后面的小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，切開小腿的深筋膜，隨即向前外側(cè)牽拉腓骨長(zhǎng)短肌腱并充分暴露脛骨后側(cè)的骨膜，切開骨膜并撥開以充分暴露腓骨后面。根據(jù)脛骨下端后面的骨折線，將踝骨折部位復(fù)位。如果骨折塊比較大，則用1～2枚半螺紋和加壓螺釘固定；如果骨折塊小，則采用1/3管型鋼板加壓固定。向內(nèi)側(cè)牽拉腓骨長(zhǎng)短肌腱暴露腓骨下端骨折的骨折端，進(jìn)行復(fù)位，確定復(fù)位較為良好的前提下，采用點(diǎn)狀復(fù)位鉗進(jìn)行臨時(shí)固定，將重建鋼板或者1/3管型鋼板彎壓后，置于腓骨后方，右后向前將螺釘進(jìn)行雙皮質(zhì)固定。維持踝關(guān)節(jié)中立位，如果下脛腓關(guān)節(jié)分離，則在脛距關(guān)節(jié)上2~5 cm處向前傾斜30°放置一枚長(zhǎng)骨皮質(zhì)螺釘穿過(guò)脛骨皮質(zhì)，最后取出踝縱行切口顯露內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位內(nèi)踝骨折，點(diǎn)式復(fù)式鉗臨時(shí)固定，放置1~2枚半螺釘，查骨折復(fù)位良好固定確切。2）對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)處理方法。抬高患肢，注意手術(shù)部位的組織和創(chuàng)面情況，防止組織的腫脹和感染。2 d后，囑患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，在無(wú)痛的情況下，加大活動(dòng)幅度并最終到達(dá)生理活動(dòng)度。2周后，囑患者站立。6周后開始負(fù)重，進(jìn)行行走練習(xí)。觀察組在對(duì)照組常規(guī)處理基礎(chǔ)上給予改良骨愈靈湯：三七6 g，血竭1.5 g，紅花10 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，赤芍12 g，制乳香5 g，制沒(méi)藥9 g，大黃9 g，續(xù)斷12 g，骨碎補(bǔ)25 g，五加皮10 g，補(bǔ)骨脂20 g（包），懷牛膝15 g，自然銅9 g（先煎）。水煎服，每日1劑，每日3次，每次100 mL。同時(shí)取煎藥液外洗，每日2次。治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 1）術(shù)后每個(gè)月隨訪1次，記錄患者骨折愈合時(shí)間。2）臨床療效評(píng)價(jià)。術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)Baird-Jackson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將臨床療效分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)完全恢復(fù)正常，且運(yùn)動(dòng)、勞累后均無(wú)疼痛，患者恢復(fù)正常工作。良：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本正常，伸屈活動(dòng)基本正常且受限制不超過(guò)15°，運(yùn)動(dòng)、勞累后踝關(guān)節(jié)略有痛感?？桑乎钻P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限制但不超過(guò)30°，基本完成伸屈活動(dòng)，可以從事輕微體力勞動(dòng)。差：時(shí)有疼痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限制超過(guò)30°?？們?yōu)良=優(yōu)+良。3）記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示，觀察組總優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間比較 觀察組平均骨折愈合時(shí)間為（3.26±0.56）d，優(yōu)于對(duì)照組的（4.67±0.46）d（P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組并發(fā)癥比較（n）

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其內(nèi)則或者外側(cè)的輕微的變化都會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)承受能力的紊亂。三踝骨折也稱為Cotton骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多屬于不穩(wěn)定骨折。三踝骨折一方面引起骨性結(jié)構(gòu)紊亂，另一方面合并周圍韌帶以及軟組織損傷，嚴(yán)重影響人體正常行走和運(yùn)動(dòng)，給患者生活帶來(lái)不便。因此，三踝骨折的治療關(guān)鍵包括踝穴的完整性、恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常解剖位置以及保持關(guān)節(jié)面的光滑平整。后踝骨折的顯露、固定是治療三踝骨折的重點(diǎn)和難點(diǎn)，選擇良好的入路方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。傳統(tǒng)經(jīng)踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)以及前外側(cè)入路、單一后外側(cè)、單一后內(nèi)側(cè)入路都很難充分暴露相關(guān)關(guān)節(jié)；而經(jīng)外側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路可以很好地解決相關(guān)難題，后外側(cè)入路可一次性完成后踝及外踝的處理［5］。該方法創(chuàng)傷小，且減少了手術(shù)的難度。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在骨折愈合過(guò)程中，循環(huán)、供血及骨重建具有重要意義。本研究改良骨愈靈湯方中，三七化瘀消腫定痛；血竭活血化瘀；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎行氣開郁、活血止痛；赤芍涼血散瘀止痛；乳香活血行氣止痛；紅花活血散瘀止痛，沒(méi)藥活血止痛消腫，二者合用具有活血、祛瘀、止痛之功；大黃瀉熱通腸、逐瘀通經(jīng)；續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛；五加皮、補(bǔ)骨脂補(bǔ)脾腎強(qiáng)筋骨；懷牛膝活血化瘀寬筋；自然銅散瘀止痛、續(xù)筋接骨。諸藥合用內(nèi)服加外洗，共奏活血化瘀、滋陰補(bǔ)腎、強(qiáng)筋健骨之功，在骨折的治療和預(yù)后中起著積極的意義?，F(xiàn)代多項(xiàng)臨床及基礎(chǔ)研究表明，骨愈靈膠囊能促進(jìn)骨折愈合、增加骨密度［6-7］。

本研究結(jié)果示，觀察組臨床總優(yōu)良率、平均骨折愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生低于對(duì)照組，表明俯臥位關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折患者術(shù)后應(yīng)用骨愈靈湯內(nèi)服外洗，能促進(jìn)骨折愈合、提高臨床優(yōu)良率并減少并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。本研究不足之處在于僅觀察了骨愈靈湯對(duì)俯臥位關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折患者術(shù)后的臨床效果，并未深入研究其發(fā)揮作用機(jī)制，相關(guān)研究值得進(jìn)一步深入探討。

［1］ 劉哲，阿良，張勇.三踝骨折手術(shù)治療體會(huì)［J］.實(shí)用骨科雜志，2012，18（8）：746-748.

［2］ 羅顯德，王景超，歐兆強(qiáng).后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路在陳舊性三踝骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）：167-168.

［3］ Muller ME，Nazari an S，Koch P，et al.T he AO Classif icati on of f ractures of long bones［M］.Berlin：Springer，1990：181-191.

［4］ Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.Ⅱ.Combined experiment al-su rgical and experimen tal-roen tgenologic inves tigat ions［J］.Arch Su rg，1950，60（6）：957-985.

［5］ 王建偉，張巍，羅從風(fēng).改良后外側(cè)人路聯(lián)合內(nèi)側(cè)人路治療三踝骨折［J］.上海醫(yī)學(xué)，2010，33（1）：59-61.

［6］ 劉繼平，程玥，張恩戶.骨愈靈膠囊對(duì)大鼠橈骨骨折愈合X線片的影響［J］.廣西中醫(yī)藥，2010，33（1）：51-52.

［7］ 程玥，張恩戶，劉繼平.骨愈靈膠囊對(duì)去卵巢致大鼠骨質(zhì)疏松模型的影響［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31（2）：41-42.

R274.1

B

1004-745X（2015）06-1067-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.044

2015-01-19）

△通信作者（電子郵箱：2833112534@qq.com）手術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)基礎(chǔ)治療和處理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加骨愈靈湯內(nèi)服外洗治療。均治療3個(gè)月。觀察兩組骨折愈合時(shí)間、臨床有效率和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果觀察組總優(yōu)良率為91.17%，優(yōu)于對(duì)照組的76.47%（P＜0.05）。觀察組平均骨折愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論俯臥位關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療三踝骨折患者術(shù)后應(yīng)用骨愈靈湯內(nèi)服外洗，能加快患者骨折愈合時(shí)間、提高臨床優(yōu)良率并減低并發(fā)癥。