唐玉芬，安賀娟，盛劍秋

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100700

肛門直腸測壓(anorectal manometry，ARM)是一種非侵入性、簡單、安全的檢測肛管直腸運動及排便功能的方法。1967 年Schaufer 和Lawson 等分別發(fā)表關于ARM 診斷先天性巨結(jié)腸(Hirschspring's disease，HD)的報道，ARM 被認為是診斷HD 的一種重要方法。隨著該技術(shù)的發(fā)展，21 世紀，高分辨測壓(high-resolution manometry，HRM)技術(shù)應用于臨床［1］，主要通過對食道下括約肌的松弛程度來預測及了解一些患者如胃食管反流病、反流性食管炎、賁門失弛緩癥及食管癌術(shù)后患者酸或膽汁的反流情況。自2008 年以來，越來越多的關于HRM 技術(shù)的工作組會議先后召開［2］?，F(xiàn)通過對傳統(tǒng)肛門直腸測壓在先天性巨結(jié)腸的診斷及術(shù)后療效評估價值進行綜述。

1 高分辨肛門直腸測壓技術(shù)的發(fā)展

1.1 傳統(tǒng)的肛門直腸測壓儀 20 世紀60 年代，最先出現(xiàn)的測壓儀器由探頭和壓力顯示儀兩部分組成，探頭是感受肛管壓力的裝置，有氣囊、開管和應變計3種，均采用氣囊擴張直腸，觀察肛管的壓力變化。

隨著測壓技術(shù)的發(fā)展，用于肛管直腸測壓的儀器也有進步，內(nèi)容包括:測壓導管、多導記錄儀、灌注系統(tǒng)，接壓力傳感器、帶肛門直腸測壓分析軟件的計算機。

根據(jù)探頭與換能器的關系，將測壓系統(tǒng)分為間接傳感器式和直接傳感器式兩類:(1)間接傳感器式:根據(jù)探頭末端是否開放又分為封閉式和開放灌注式兩類。這種測壓系統(tǒng)采用液體為壓力傳導介質(zhì)，并端開放，附加一套低流率、低順應性的灌注系統(tǒng)［3］。(2)直接傳感器式:傳感器直接固定于探頭上并置于肛管直腸測壓部位，由帶測壓傳感器的探頭和記錄儀組成，其中用于測壓的導管有:①小氣囊肛門直腸測壓導管:距導管端1cm 有一灌注通道，使用恒低速向?qū)Ч芟到y(tǒng)灌水，用于測定直腸內(nèi)壓力，導管上連有3 個乳膠氣囊，端氣囊用于充盈直腸，另兩個氣囊用于測定肛管壓力，肛門直腸的收縮通過壓迫氣囊產(chǎn)生的壓力變化記錄;②帶球囊的標準灌注式導管:導管頂端連一氣囊，用于充盈直腸，其上方7 cm 處有4 ～8 個放射狀排列的通道，測壓同時能通過向球囊內(nèi)注氣或水來檢測直腸的最低敏感性、最大耐受性和順應性以及肛門直腸抑制反射等指標;③固態(tài)肛門直腸測壓導管［4］:頂端連1 個氣囊和4 個壓力道，用于充盈直腸檢測;④水灌注式向量容積導管:距導管頂端5 cm 處有6 ～8 個放射狀排列的壓力通道，每兩個通道間成45° ～60°，用于測定同一平面不同點的壓力變化，可檢測到肛門括約肌壓力三維立體結(jié)構(gòu)，從而可知肛門括約肌壓力有無缺損或不對稱;⑤腔內(nèi)微型壓力傳感器:能長時間動態(tài)測定肛門直腸壓力;⑥裝有袖套結(jié)構(gòu)的測壓導管，2 cm 長的袖套感應器，開有6 個側(cè)孔，每兩個側(cè)孔間隔5 mm，1 個側(cè)孔位于球囊內(nèi)，用于測直腸的壓力［5］。

上述測壓系統(tǒng)均歸為傳統(tǒng)肛門直腸測壓系統(tǒng)，測壓導管歷經(jīng)單通道硅膠半導體、2 通道、4 通道、6 通道、8 通道，包含有固態(tài)裝置、水罐注裝置及向量容量測壓裝置，有BioLAB 動力學參數(shù)監(jiān)測系統(tǒng)、PC Polygraf HR 低順應性灌注測壓系統(tǒng)、Polygram HR 水灌注外置壓力感受器的胃腸動力系統(tǒng)，也有國產(chǎn)的肛門直腸測壓系統(tǒng)。

1.2 高分辨肛門直腸測壓儀(High-resolution anorectal manometry，HRAM) 高分辨測壓儀起源于傳統(tǒng)的測壓儀，是食管學家研究者Clouse 的一項偉大的創(chuàng)新。

2000 年，HRAM 開始在上消化道中應用。HRAM與傳統(tǒng)測壓儀的區(qū)別在于采用彩色圖譜來表示壓力，不同的顏色代表不同的壓力，冷色表示低壓，暖色表示高壓，與傳統(tǒng)曲線圖相比，這種表示方式更加直觀，不但使讀取數(shù)據(jù)方便(較曲線圖快94.4%)，在診斷上也更加準確(超出傳統(tǒng)的43.1%，尤其是在診斷食管失蠕動)，該技術(shù)相對獨立，與基礎關系不大，對于初學者也不難理解［6］。

目前的高分辨測壓儀器有Sierra Scientic Instruments 公司生產(chǎn)的ManoScanTM 系統(tǒng)、Medical Measurement System 公司生產(chǎn)的Solar GI HRAM 等。各HRAM與傳統(tǒng)肛門直腸測壓儀比較見表1。

表1 高分辨測肛門直腸測壓儀與傳統(tǒng)肛門直腸測壓儀比較Tab 1 Comparison of high resolution anorectal manometry and conventional anorectal manometry

2 HD

HD 也稱赫氏斯普龍病或結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥，因遠端結(jié)腸肌層及黏膜下神經(jīng)節(jié)細胞缺乏所致，臨床上可表現(xiàn)為:便秘或小腸結(jié)腸炎，因直腸擴張或神經(jīng)節(jié)細胞缺乏，直腸受到壓力刺激時不會出現(xiàn)直腸肛管松弛反射，內(nèi)括約肌持續(xù)痙攣，導致直腸肛管壓力增加，行ARM 時直腸肛門抑制反射(RAIR)不能引出［7］，1886 年Hirschsprung 首先描述先天性巨結(jié)腸癥而命名，是小兒外科常見疾病之一。其發(fā)病率約1/5 000 ～1/8 000［8］，病理學為診斷金標準，主要利用組織學或免疫組化染色方法，乙酰膽堿酯酶染色特異性達100%，敏感性82%［9］，也有報道鈣網(wǎng)膜蛋白染色診斷率更高［10］，此外還有熒光檢查、鋇劑灌腸或排糞造影結(jié)合直腸直徑測定，多維影像、肛門直腸測壓法等［11］。慢性便秘中通過RAIR 有86.5%診斷為HD［12］，肛門直腸測壓適用于觀察或篩選先天性巨結(jié)腸患兒。

2.1 HRAM 在HD 中的應用 早在1878 年，Growers就已經(jīng)報道了正常人直腸被氣囊擴張后肛門內(nèi)括約肌發(fā)生反射性松弛，此后人們對肛門直腸的相關運動進行反復觀察研究，證實該現(xiàn)象與肛門內(nèi)括約肌遲緩有關，稱為RAIR;1935 年Denny-Brown 發(fā)現(xiàn)RAIR 反射與直腸壁內(nèi)神經(jīng)叢有關;1964 年Callaghan 和Nixon 發(fā)現(xiàn)HD 患者無RAIR 反射，這一發(fā)現(xiàn)成為ARM 診斷HD 的原理;1967 年Schaufer 和Lawson 等分別發(fā)表肛門直腸測壓診斷先天性巨結(jié)腸的報道后，ARM 被認為是診斷HD 的一種重要方法。

高分辨肛門直腸測壓具有與傳統(tǒng)測壓技術(shù)相同的優(yōu)點:安全、診斷率高，可用于HD 早期診斷及鑒別診斷、HD 分型及術(shù)后療效評估;此外還具有較傳統(tǒng)測壓技術(shù)更高的分辨力。

2.1.1 分辨力高:2007 年Jones 等［13］對成人進行肛門直腸測壓，同一患者先后接受WPM、HRM 兩種技術(shù)，結(jié)果顯示不同方法對靜息壓及收縮壓檢測結(jié)果不同，HRM 較WPM 技術(shù)顯示位值更高，尤其是收縮壓，見表2。

表2 高分辨肛門直腸測壓與水罐注式肛門直腸測壓結(jié)果比較(x- ±s，mmHg)Tab 2 Comparison of manometry obtained by high-resolution annoretal manometry and water-perfused manometry (x- ±s，mm-Hg)

2.1.2 安全性好:ARM 對患兒無損傷，是診斷HD 的一種方便、迅速、安全而有效的方法，可彌補鋇對比灌腸(contrast enema，CE)和直腸針吸活檢(rectal suction enema，RSB)的不足。新生兒巨結(jié)腸X 線形態(tài)學改變要在出生2 周后才能形成，有的需要3 ～4 周，甚至幾個月，而RAIR 出現(xiàn)的時間早，ARM 在新生兒期即可診斷，診斷時間早;此外，新生兒腸管壁薄，RSB 需要全麻，有發(fā)生出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的風險。ARM導管光滑，插入時對管壁無損傷，避免了上述風險。

2.1.3 診斷:對于短段型或超短段型及特殊型HD，CE 檢查形態(tài)上都顯示直腸近端擴張，遠端及肛管呈痙攣性改變，很難鑒別，易誤診或漏診;正常直腸在齒狀線上方有一低神經(jīng)節(jié)細胞帶，于該處行RSB 可將正常者誤診為HD，短段型或超短段型HD 患者位置不好掌握，若取材位置偏上會導致漏診。De Lorijn 等［14-15］對比分析CE、ARM、RSB 對HD 的診斷結(jié)果。顯示ARM對HD 診斷的敏感性及特異性均明顯較CE 高，稍次于RSB。另外，Huang 等［16］對75 例疑診HD 患者分別進行鋇灌腸(barium enema，BE)、ARM、RSB 檢查，RSB的陽性率、假陽性率、陰性率、假陰性率分別為:92.3%、1.9%、1.9%、3.8.%，ARM 及BE 的診斷率分別為93.3%、86.7%。

2.1.4 鑒別診斷:①出口梗阻型便秘:HD 最常見的表現(xiàn)為便秘，但又不同于功能性出口梗阻型便秘。出口梗阻型便秘患者最大收縮容量和直腸敏感性降低，最大耐受容量與健康者無明顯差異，RAIR 存在;HD便秘患者由于神經(jīng)節(jié)細胞缺乏，最大耐受容量增大，RAIR 消失，因此可采用ARM 鑒別出口梗阻型便秘［17］。②獲得性巨結(jié)腸:Lee 等［18］報道了1 例74 歲帕金森女性患者，因長期便秘就診，行腹部及盆腔CT檢查發(fā)現(xiàn)大量糞便積聚在直腸，直腸增寬，HRM 發(fā)現(xiàn)該患者肛門平均靜息壓低(4.7 mmHg)，最大收縮壓低(17.8 mmHg)，模擬排便，肛門盆底肌放松不全，腹壓推動無力，符合盆底功能障礙IV 型［19］，往直腸氣囊內(nèi)打氣時，引出RAIR 的最小容量是60 ml，而HD 患者RAIR 是不存在的，從而排除先天性，考慮是獲得性。

2.1.5 療效評估:兒童肛門直腸畸形臨床癥狀嚴重程度可通過Kelley 評分評估，但該方法主要是通過患者父母的陳述，有些父母怕孩子受到歧視，在陳述的時候會避開一些表現(xiàn)，且患者年齡小，觀察者之間存在主觀偏倚，因此通過Kelley 評分分級不可靠。排便控制力與肛門括約肌靜息壓、肛管高壓帶長度有關，AIRM 是評估肛門括約肌的功能的一種客觀評價方法，先天性肛門畸形的患者肛管高壓帶均較正常同齡人短，高位肛門直腸畸形的患者肛管高壓帶最短、靜息壓最低，術(shù)后RIAR 引出的患者臨床預后均較好［20］。

HD 術(shù)后最常見的并發(fā)癥有便秘、大便失禁、動力異常，Keshtgar 等［21］調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)生并發(fā)癥的術(shù)后年齡中位數(shù)為5 年，HD 矯形術(shù)后可能因肛門狹窄并發(fā)便秘［22］，通常認為HD 術(shù)后輔以瀉劑可以避免并發(fā)便秘［23］，肛管壓力＞30 mm Hg 是正常排便的基線標準，10.5%存在大便失禁，HD 兒童術(shù)后頻繁污糞與結(jié)腸高敏感有關，術(shù)后應避免使用瀉劑［24］，還可能因殘存神經(jīng)節(jié)細胞缺乏癥需接受再次手術(shù)。Gad El-Hak等［25］對52 例接受Swenson 手術(shù)的HD 兒童進行術(shù)后評估，分別于術(shù)后每隔6 個月及后每隔1 年進行測壓隨訪，發(fā)現(xiàn)35 例(67.31%)可自行控制排便，其中11例(21.15%)存在輕度大便失禁，6 例(11.54%)出現(xiàn)嚴重大便失禁，5 例(9.62%)表現(xiàn)為持續(xù)便秘(3 例由于肛門狹窄，2 例因為殘留神經(jīng)節(jié)細胞缺乏癥)，所有患者術(shù)后肛門敏感性均得到改善，6 例患者術(shù)后4 年RAIR 恢復正常。

ARM 是一種安全性好的評估肛門括約肌功能的客觀方法。高分辨測壓記錄與傳統(tǒng)的測壓記錄比較，優(yōu)勢有:準確地描繪和顯示了肛門內(nèi)外括約肌及直腸的動態(tài)運動過程，很容易區(qū)分收縮與松弛狀態(tài)壓力變化，對肛門內(nèi)括約肌壓力變化敏感，可簡單明了地判斷有無發(fā)生肛門直腸抑制反射，可用于診斷及鑒別HD，可用于功能性便秘的分型，還可用于肛門直腸術(shù)后排便功能的評估。目前國內(nèi)已經(jīng)有一些醫(yī)院在試用HRM，但尚處于起步階段，該檢測方法應用于國內(nèi)人群的診斷標準與歐美人群可能存在差異，需進一步積累更多的數(shù)據(jù)及經(jīng)驗。HRM 技術(shù)在下消化道疾病中的研究及應用有待深入與擴展。

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