祁美蘭

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者的體位護理具體方法及經(jīng)驗。 方法 回顧性分析我科2012年6月～2013年12月期間，收治136例重癥顱腦損傷患者的臨床資料和護理方法。根據(jù)不同情況，采取相對應的特殊體位，提出具體的護理措施。 結果 體位正確可降低顱內壓，減輕腦水腫，對意識神經(jīng)功能及預后恢復有明顯影響。 結論 正確的體位護理不僅是一種局部治療，還可以明顯減少患者的并發(fā)癥及后遺癥，促進全身功能恢復，提高患者生命質量。

[關鍵詞] 重型顱腦損傷；體位；護理

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-115-03

重型顱腦損傷患者是指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內出血，昏迷在6h以上，GCS在3～7分者[1]，其傷殘率死亡率占各部位損傷首位。由于重度顱腦損傷患者伴有意識、肢體活動障礙，病情重發(fā)展迅速，隨時有發(fā)生腦疝的可能，給治療護理帶來了很大困難。因此正確的體位護理尤為重要，通過為患者施行有效、及時、科學的體位護理，對促進全身功能恢復，提高生命質量有著極其重要作用[2]?，F(xiàn)對136例重度顱腦損傷患者采取針對性的體位護理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例重型顱腦損傷患者中，男89例，女47例；年齡14～69歲，平均42歲，所有患者均有外傷史。入院GCS評分3～5分者45例，6～7分者81例，其中：腦挫裂傷46例，腦挫裂傷合并顱內血腫24例，腦干損傷18例，腦干損傷合并腦挫傷27例，硬膜下血腫和硬膜外血腫21例。合并腦脊液漏52例，合并有顱骨骨折或顱底骨折26例，合并有其他部位復合傷18例。全部病例均經(jīng)CT證實。70例急診進行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術，27例急診進行開顱血腫清除術，21例進行鉆孔引流術，使用呼吸機輔助呼吸54例，行氣管切開62例，術后患者均留置鼻飼管行腸內營養(yǎng)治療。

1.2 體位護理方法

（1）顱腦水腫者頭部抬高30°，以利顱內靜脈回流，以降低顱內壓減輕腦水腫。保持頭與脊柱在一直線上，頭部過伸或過屈均會影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內壓，同時還可以增加肺部通氣量。休克患者采取頭低足高位，保證腦部血液供血。如患者深昏迷取側臥位或側俯臥位，重型顱腦外傷患者喪失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物，血液、腦脊液及嘔吐物等可引起誤吸，此體位利于口腔內分泌物排出[3-4]。如出現(xiàn)抽搐噴射狀嘔吐呼吸急促，痰由口鼻腔涌出應取平臥，頭偏一側，及時吸痰，以免造成窒息引起吸入性肺炎。

（2）合并腦脊液鼻漏者，絕對臥床，采用仰臥位床頭抬高30°，禁止偏向兩側，及時清除流出的血液和腦脊液，耳漏者頭偏向患側，以利于腦脊液引流防止倒流，引起顱內感染。頭部墊無菌治療巾和無菌棉墊，以吸收流出的腦脊液，并隨時更換，借重力作用使腦組織移向顱底，帖附在硬膜漏孔區(qū)，促使局部粘連而封閉漏口，維持特定體位至停止漏液3～5d，忌沖洗和填塞，以防顱內感染[5]。

（3）伴有頸椎損傷平臥位，立即給予頸托或顱骨牽引，頸椎制動，以免造頸髓的進一步損害，禁頭側位，禁用枕墊頭，以免引起頸部屈曲。如嘔吐即翻成側臥位，翻身時一定要保持頭頸胸成一直線。如合并高頸位脊髓損傷者，翻身應2人合作，動作緩慢、平穩(wěn)、輕柔，保持頭頸脊柱髖部成直線，翻身過程中要密切觀察患者的呼吸情況，注意有無呼吸抑制或突然呼吸停止。對于軸索損傷的患者頭部切忌墊高枕頸彎曲，預防腦內靜脈回流受阻，呼吸道受阻，在體位轉換時，應嚴格保持頭部與軀干方向一致，防止腦干受損，發(fā)生意外[6]。

（4）手術患者在24h之內，禁止手術側臥位，幕上開顱術后患者予健側臥位，避免切口受壓；幕下開顱后患者早期去枕健側臥；慢性硬腦膜下積液或血腫臨床多采用顱骨鉆孔、血腫沖洗引流術，術后取平臥位或頭低腳高患側臥位，縮小血腫殘腔以便充分引流；去骨瓣減壓的患者健側臥位，開窗局部禁止受壓，以免壓迫創(chuàng)口及腦組織引起局部水腫或壞死；經(jīng)口鼻蝶體垂體瘤切除術后患者，取側臥位，防誤吸引起窒息[7]。

（5）氣管切開術后患者取平臥位，床頭抬高15°～30°，頸部不可過伸過屈，保持頸與軀干在同一軸線上，以免影響套管與氣管角度，導致?lián)p傷氣管黏膜或不利于通氣，手術當日不宜過多變換體位，以防套管脫出，更換體位時頭頸和上身要同時翻動，否則，體位不當會損傷氣管周圍組織引起出血、穿孔等。使用呼吸機輔助呼吸的患者，胃內容物的反流和誤吸是呼吸機相關性肺炎（VAP）的重要危險因素，將床頭抬高31°～45°，并搖起膝下支架5°～30°[8]，每兩小時翻身，拍背1次，此體位呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生風險下降67%[9]。

（6）重型顱腦損傷除了靠靜脈補給營養(yǎng)外，還需要給予鼻飼來維持全身的營養(yǎng)狀況。鼻飼時抬高床頭40°～50°右側臥位，進食后繼續(xù)保持30～60min，可促進肝頸靜脈回流及有利于患者呼吸，腦水腫急性期后對促進腦血液循環(huán)有一定幫助。還可借重力的作用，加速胃的排空，因此體位接近正常的站或坐，有利于較好的維持胃腸的生理位置，符合食物在消化道的正常生理運行[10]，可有效減少食管、胃管反流后的誤吸。

（7）進行冬眠低溫治療的患者，取平臥位，因為冬眠藥物可使周圍血管阻力降低而引起低血壓，搬動患者或為其翻身時，動作要緩慢、輕穩(wěn)，以免發(fā)生體位性低血壓?；颊卟荒茏灾鞲淖凅w位，亞低溫治療使局部皮膚的溫度降低，血液循環(huán)慢，要預防壓瘡，凍傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

（8）顱腦外部損傷的患者，術后嚴格臥床，由于肢體活動障礙，意識障礙，即使發(fā)生下肢腫脹和疼痛的感覺，也不能表達，高齡、高血壓、高血脂、肥胖、手術時間太長、顱腦損傷的部位等都會影響栓塞的形成和發(fā)展[11]，抬高患者兩側小腿2°～30°，膝關節(jié)屈曲15°，足部進行背伸趾屈運動，3～4次/d，10～20min/次，以利于靜脈回流，注意保溫，以防發(fā)生下肢血栓的形成。持續(xù)昏迷，長期臥床的患者要定時翻身，按摩受壓部位皮膚，床單位保持清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。由于患者肢體不能自主活動，易導致關節(jié)僵硬，攣縮及肌肉的萎縮，保持肢體的功能位，防止關節(jié)變形攣縮，足下垂。endprint

2 結果

136例重型顱腦損傷患者通過采用相應的體位護理，70例去骨瓣減壓患者手術切口愈合好減壓窗未發(fā)生組織壞死，52合并腦脊液漏無顱內感染；62例氣管切開患者無氣管套管脫出現(xiàn)象，54例使用呼吸機輔助呼吸患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎（VAP）7例，經(jīng)過有效的氣道護理及合理的抗生素應用，感染得到控制；鼻飼腸內營養(yǎng)治療有19例出現(xiàn)胃管反流，采取45°半臥位，鼻飼后保持此體位1h，未再有反流現(xiàn)象。

3 討論

重型顱腦損傷患者病情復雜，變化迅速，術后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如不及時控制可危及患者生命，嚴重影響患者的預后及生存質量[12-13]。施行有效、及時、科學的體位護理，不僅是一種局部治療，而且對促進全身功能恢復，預防并發(fā)癥的發(fā)生均起到很好的療效。在長期的臨床護理工作中我們總結出正確的體位護理明顯提高了治療效果，降低了死亡率，減少了患者的并發(fā)癥及后遺癥，在重型顱腦損傷患者的護理方面具有很高的重要性和實用性。

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（收稿日期：2014-07-18）endprint