陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（咸陽712000） 寧 瑜 胡雅婷 茍小林

我科室于2008年1月至2013年11月采用胃腸道聯(lián)合靜脈補液的方法治療高滲性非酮癥高血糖性昏迷患者42例，取得良好治療效果，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組選擇高滲性昏迷患者42例，隨機分為兩組。其中鼻飼組：22例（男14例，女8例），平均年齡49．62±1．88歲，出現(xiàn)精神癥狀7例，意識障礙11例。對照組：20例（男13例，女7例），平均年齡為51．04±2．17歲，出現(xiàn)精神癥狀5例，意識障礙9例。兩組患者入院時的主要生化指標(biāo)比較無顯著性差異（P＜0．05），具有可比性。

2 急救方法

2．1 合理補液擴容，糾正高滲狀態(tài)

2．1．1 補液性質(zhì)：對照組采用單純靜脈補液，雙靜脈通道，參照劉萍等方法根據(jù)血漿滲透壓和血鈉測定結(jié)果進行補液［1］。若無消化道大出血，鼻飼組在迅速建立靜脈通道的同時應(yīng)早期留置胃管，定時定量鼻飼38～39℃的溫開水，補液總量的2／5［2］，可以經(jīng)胃腸道補充，一般50～200ml／h。也可以使用微量泵持續(xù)24h注入［3］，速度為80～100ml／h，可減少胃潴留與反流的發(fā)生。當(dāng)血糖≤13．9mmol／L時，可毎4～6h鼻飼米湯和面糊。

2．1．2 補液量：根據(jù)患者體內(nèi)水占體重的60%，可估算患者的失水量：患者的失水量（L）＝病前體重（kg）×0．6×0．25×1000。

2．1．3 補液速度：估計補液量，前2h補1～2L，前4h輸入補液量的1／3，其余在24h內(nèi)補足［4］。也可按補液量為體重的10%，補液速度本著先快后慢的原則，一般前2h補液2000ml（視心臟情況而定），12h輸入液體總量的1／2，余量在以后的24h內(nèi)給予［1］。

2．2 胰島素的應(yīng)用 大劑量胰島素易導(dǎo)致血糖下降太快太低，引起腦水腫，增加病死率［5］。靜脈應(yīng)用小計量胰島素是目前治療本癥最常用的方法［6］。本科室采用輸液泵持續(xù)小劑量靜脈泵入胰島素的方法，通常為0．1U／（kg·h），并根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素用量，使血糖每小時下降3．3～5．6mmol／L為宜，當(dāng)血糖下降至16．7mmol／L時改輸葡萄糖胰島素液［按G∶I＝（2～4∶1）］，病情改善，患者神志清醒后給予皮下注射胰島素控制血糖，然后再轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。

2．3 監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn) 監(jiān)測血生化指標(biāo)，正確選擇輸液種類，及時調(diào)整補液量。補鉀量應(yīng)以血鉀、腎功能、尿量而定。補鉀可選擇靜脈途徑，亦可自胃管內(nèi)補鉀［7］。當(dāng)pH＜7．1的嚴(yán)重酸中毒者予碳酸氫鈉靜脈滴注。高滲性非酮癥高血糖性昏迷最常見的并發(fā)癥是感染，應(yīng)根據(jù)感染的部位，經(jīng)驗用藥，選擇敏感抗生素；積極防治休克、心律失常、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 護理方法 常規(guī)應(yīng)用多功能監(jiān)護儀全面監(jiān)測患者生命體征，并準(zhǔn)確記錄24h出入量。密切監(jiān)測患者血糖、電解質(zhì)及腎功能，做到準(zhǔn)確采血、及時送樣。本科室采用強生血糖儀快速檢測指末血糖，準(zhǔn)確、快速，及時根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量。昏迷患者應(yīng)仰臥，頭偏向一側(cè)，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，及時吸痰。鼻飼食物前應(yīng)先抽吸胃液，確定胃管在胃內(nèi)再緩慢注入，每次注入量不得超過200ml，還應(yīng)注意食物的溫度及注入速度。床頭抬高30度以上，防止反流、誤吸的發(fā)生。密切觀察記錄尿液的顏色、性質(zhì)、量，保持尿管及會陰部清潔。同時干燥，預(yù)防皮膚感染和壓瘡發(fā)生［8］。護士應(yīng)重視患者及家屬的心理變化，多與患者及家屬溝通，語言親切、態(tài)度誠懇，并告知患者本癥可完全預(yù)防，重點在于防止各種誘發(fā)因素，消除其緊張恐懼心理，以便在執(zhí)行各種治療護理措施時取得患者及家屬的密切配合。要從實際情況出發(fā)，對患者施行有針對性的健康教育，提供其自我管理能力，這在很大程度上能提高糖尿病患者的治療效果，減少并發(fā)癥［9］。在平時生活中，患者要調(diào)整好自己的心態(tài)，飲食要有規(guī)律，適當(dāng)運動，堅持用藥，定期監(jiān)測血糖波動情況。并教會病人正確血糖儀、胰島素注射法及合理使用降糖藥。此外，還應(yīng)注意個人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染，定期復(fù)診。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)用SPSS13．0統(tǒng)計軟件分析，計量資料均用以±s表示，組間比較用t檢驗，非正態(tài)分布的變量經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換使之正態(tài)化后再分析，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組治療前后各項生化指標(biāo)比較 見附表。兩組患者血糖、尿素氮、血漿滲透壓均有顯著降低（P＜0．01），但以鼻飼組為最顯著（P＜0．01）。

2 兩組患者臨床療效比較 ①治療72h內(nèi)，鼻飼組22例中19例血漿滲透壓下降到320mmol／L以下，占86．36%；對照組20例中11例血漿滲透壓下降到320mmol／L以下，占55%，兩組相比有極顯著差異性（P＜0．01）。②鼻飼組中治愈19例，死亡2例，對照組中治愈15例，死亡5例，兩組病死率比較也有極顯著性差異（P＜0．01）。

附表 兩組生化指標(biāo)治療前后比較（±s）

附表 兩組生化指標(biāo)治療前后比較（±s）

注：與對照組比較，＊P＜0．05；＊＊P＜0．01

組 別 治療時間 n 血糖（mmol／L） 鈉（μmol／L） 鉀（mmol／L） 尿素氮（mmol／L）血漿滲透壓（mmol／L鼻飼組 治療前 22 39．9±7．8 155．3±6．9 4．6±2．3 22．5±4．1 331．7）±21．4治療后 22 10．4±3．1＊＊ 141．6±2．8＊ 3．6±1．7 8．6±1．4＊＊ 304．4±10．2＊＊對照組 治療前 20 38．7±8．0 154．1±7．1 4．5±1．9 21．9±4．6 329．5±18．9治療后 20 18．3±5．2 151．0±3．4 3．8±1．6 17．7±3．9 326．2±12．6

討 論

高滲性非酮癥高血糖性昏迷與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最常見的、危及生命的糖尿病并發(fā)癥。兩者的代謝紊亂截然不同，但兩者可能同時存在，內(nèi)分泌科醫(yī)護工作者應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，以便在搶救和治療時有所偏重。

診斷明確后，正確合理的治療是搶救成功的關(guān)鍵，而補液治療則是搶救成功的基礎(chǔ)。搶救時大量、快速補液容易加重心、腎負(fù)擔(dān)，引起腦水腫而死亡，應(yīng)著重預(yù)防［3］。另外大量輸入低滲液體可引起溶血；故護理人員一定要加強監(jiān)護，嚴(yán)格控制補液量及補液速度；除靜脈補液外，目前尚有報道采用血液透析或血液濾過、連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（CVVHF）、結(jié)腸輸液、胃管補液［10］等多種搶救方式，除傳統(tǒng)靜脈外，本科室均采用胃管聯(lián)合補液，效果顯著，有眾多優(yōu)點。

高滲性昏迷患者的降糖均使用普通胰島素，但關(guān)于胰島素應(yīng)用的時機及方式仍有爭議。幾年前的胰島素應(yīng)用偏向于靜脈輸注或先用微量泵泵入，待血糖降至16．7mmol／L后可改用5%葡萄糖液加入適量胰島素靜脈輸注，因為小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注可使血糖平穩(wěn)下降，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等。在搶救開始時，我科即使用微量泵持續(xù)泵入小劑量胰島素，可模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進餐時的脈沖式釋放，維持血糖水平平穩(wěn)下降。高滲患者血容量不足，周圍循環(huán)不良，皮下注射胰島素時不能穩(wěn)定維持血中胰島素的有效濃度，而且循環(huán)回復(fù)后，大量胰島素進入血中，將引起低血糖而誘發(fā)并發(fā)癥，故在搶救一開始就使用持續(xù)泵入胰島素是強化治療非酮癥高滲性昏迷的最佳手段，而且更方便根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，提高了搶救成功率。

［1］ 劉 萍．高滲性非酮癥糖尿病昏迷16例臨床分析［J］．實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（7）：608－609．

［2］ 陳華飛．高滲性昏迷患者的搶救和護理［J］．護理研究，2005，19（9C）：1902－1903．

［3］ 劉勵璇．顱腦損傷高滲性非酮癥糖尿病液體療法的護理［J］．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2006，12（1）：72－73．

［4］ 劉玉娣．高滲性非酮癥糖尿病昏迷的搶救與護理［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（22）：43－44．

［5］ 謝英才，陳文璞，武 革．嚴(yán)重高血糖的老年糖尿病非酮癥高滲性昏迷22例臨床分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（14）：1763－1765．

［6］ 潘長玉．Joslin糖尿病學(xué)［M］．第14版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：927－930．

［7］ 許福云．糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的急救與護理［J］．2009，6（1 ）：62－63．

［8］ 吳育云，黃葉莉，霍士英，等．加替沙星突致1例高齡患者發(fā)生未發(fā)覺低血糖的急救護理［J］．中華護理雜志，2008，43（8）：709－711．

［9］ 張 萍，何 芬，肖佐才．論健康教育對糖尿病患者遵醫(yī)行為的影響［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，3（8）：62－63．

［10］ 張成霞．鼻飼純凈水輔助治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷的觀察與護理［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2009，5（5）：21－22．