蘇杭州+陳春美+李華民等

[摘要] 目的 探討高血壓腦室內出血微創(chuàng)鉆孔穿刺置管尿激酶灌洗外引流的臨床療效。 方法 回顧性分析本院2011年6月～2013年6月收治的高血壓性腦室內出血患者52例，根據不同的尿激酶水平和治療時間，并設立對照組（采用單純雙額骨微創(chuàng)鉆孔穿刺置管外引流手術），記錄評估顱內血腫的變化情況、血腫變化與尿激酶灌洗的時間關系、患者日常生活能力（ADL）分級評估、灌洗手術前后GOS評分狀況等。 結果 本組共納入52例患者，術后3個月，GOS評分5分14例，4分23例，3分15例；ADL分級Ⅰ級14例，Ⅱ級23例，Ⅲ級14例，Ⅳ級1例。與對照組相比，尿激酶腦室內灌洗組在術后顱內壓監(jiān)測、ADL評分、GOS評分等方面具有一定優(yōu)勢。 結論 高血壓腦出血患者出血情況穩(wěn)定后，早期應用尿激酶治療組預后相對較好，適當的尿激酶時間劑量組合有助于腦室內出血患者的恢復，顱內壓監(jiān)測下尿激酶腦室內灌洗對高血壓腦出血腦室內血腫的治療效果明顯，操作簡便、創(chuàng)傷小、安全有效、預后較好。

[關鍵詞] 顱內出血；微創(chuàng)；引流術；尿激酶

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）11（c）-0007-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of the external drainage of urokinase lavage via minimally invasive drilling puncture catheter indwelling in patients with hypertensive intraventricular hemorrhage. Methods Data of 52 patients with hypertensive intraventricular hemorrhage in our hospital from June 2011 to June 2013 treated with different concentrations of urokinase and at different time were retrospectively analysed.The simple external drainage via bilateral frontal minimally invasive drilling puncture catheter indwelling was used in control group.The changes of intracranial hematoma，the relationship between the change of hematoma，the time of urokinase lavage，the patients′ ADL grade，the GOS score before and after the lavage were recorded and evaluated. Results There were 52 patients，after operation of 3 months，the cases of GOS score of 5，4，3 was 14，23，15 cases respectively and 14 cases were ADL grade Ⅰ，23 cases were grade Ⅱ，14 cases were grade Ⅲ，only 1 case was grade Ⅳ.Compare with control group，the group of intraventricular urokinase lavage had certain advantage in ICP，ADL grade and GOS score. Conclusion When patients with hypertensive cerebral hemorrhage are in stable state，the early application of urokinase has a better prognosis.The appropriate urokinase concentration and therapy time can also contribute to the patient′s recovery.Urokinase intraventricular lavage under intracranial pressure monitor has a considerable curative effect for intraventricular hematoma in patients with hypertension cerebral hemorrhage and this kind of operation is easy for handling，little trauma，safe and effective and with a better prognosis.

[Key words] Intracranial hemorrhage；Minimally invasive；External ventricular drainage；Urokinase

高血壓腦出血是常見病、多發(fā)病，而且其致殘率、病死率均高，尤其是血腫破入腦室出現腦室內出血，病死率極高[1]。腦室內出血占腦出血的3%～5%，其病殘率和病死率高，尤其是兩個腦室以上的出血，保守治療病死率高達99%[2]。在短時間內清除腦室內積血是降低病死率和殘疾率的關鍵所在，但目前尿激酶在臨床的應用方式尚無統(tǒng)一方案[3]。選取本院收治的高血壓性腦室內出血患者52例采用微創(chuàng)鉆孔穿刺置管尿激酶灌洗外引流手術治療，并設立對照組采用單純雙額骨微創(chuàng)鉆孔穿刺置管外引流手術治療，探討尿激酶腦室內灌洗的適宜手術策略和并發(fā)癥防治，探究尿激酶在治療高血壓顱內出血應用中的合理時機和時間劑量組合。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年6月～2013年6月收治的高血壓性腦室內出血患者52例，男29例，女23例；年齡36～82歲，平均（60.78±13.01）歲；其中31～50歲11例，～65歲17例，～82歲24例；有明顯高血壓病史43例，病史敘述不清或無高血壓病史9例；深昏迷18例，淺昏迷13例，嗜睡16例，神志清楚9例；入院時伴有頭痛、惡心、嘔吐23例，偏癱13例，失語16例；GCS評分：6～8分17例，9～12分35例；發(fā)病時間：<6 h為7例，6～12 h為28例，～24 h為17例。52例均經頭顱CT平掃，CT平掃結果示：單純腦室出血25例，伴有腦實質出血27例，出血限于兩側腦室者39例，兩個以上腦室者13例；根據多田公式計算出血量：20～30 ml 4例，～40 ml 34例，～50 ml 9例，～60 ml 5例。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①既往高血壓病史或既往未檢查血壓但入院時血壓明顯升高，符合危重型高血壓標準；②頭顱CT提示腦室內出血，范圍涉及雙側腦室或多個腦室內出血；③所有病例均有鉆孔置管外引流的必要性。排除標準：①因顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱底血管畸形等血管性疾病腦室內出血；②術前雙側瞳孔散大固定、深昏迷，呼吸和（或）循環(huán)異常無法糾正，腦干功能衰竭；③凝血機制障礙，伴有嚴重的出血傾向，如血友病等；④明確的顱內動脈及動靜脈畸形引起的血腫；⑤患者拒絕手術治療。

1.3 分組方式

綜合目前國內發(fā)表文章和專著，目前腦室內尿激酶劑量使用范圍為10 000～50 000 U/次，使用頻率1～2次/24 h，腦室內保留時間1～4 h，結合尿激酶藥效濃度和作用時間，設立不同的治療組。根據患者具體情況判斷是否納入本研究，納入后隨機分配入不同治療組（表1）。

1.4 手術治療及尿激酶應用方案實施

患者入院后完善病例資料和檢查并即予以甘露醇、呋塞米脫水及控制血壓、保持呼吸道通暢等對癥治療，備皮，消毒，并根據頭顱CT參考定位，局部麻醉或氣管插管全身麻醉成功后行雙側額骨、顱骨鉆孔，沿著側腦室額角穿刺方向插入直徑為12～14號多孔硅膠管，插入深度6～8 cm，可見緩慢放出血性腦脊液，外接無菌引瓶置于枕旁，硅膠管另一端接有三通開關的滅菌引流袋，引流管高度平行腦室外引流，放置顱內壓探頭。術后觀察12 h，復查頭顱CT明確引流位置、腦室內出血情況及腦室剩余積血情況。確定病情無明顯惡化后，確定引流管通暢，根據方案設計經引流管注入不同劑量的尿激酶（天津生化，批號：041404032），并用5 ml生理鹽水稀釋，夾管不同作用時間，執(zhí)行不同灌洗頻率。治療過程密切關注患者神志、瞳孔和肢體活動等臨床表現，注意顱內壓（ICP）監(jiān)測儀數值改變，配合脫水、控制血壓、營養(yǎng)神經以及防治并發(fā)癥等處理，頭顱CT掃描。準備拔除腦室外引流管前先夾閉引流，觀察24 h，觀察引流量和引出腦脊液顏色情況，證實臨床癥狀無惡化且持續(xù)好轉、無顱內高壓征，予以拔出。

1.5 療效評估

①頭顱CT復查：一般盡可能安排1～2 d復查頭顱CT，動態(tài)觀察腦室內血腫量變化。②記錄患者從灌洗到CT復查發(fā)現血腫消失的時間。③采用日常生活能力（ADL）分級法判斷患者灌洗術后24 h、2周、3個月的療效。ADL分級為Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐行走；Ⅳ級：臥床，但意識清楚；Ⅴ級：植物狀態(tài)。④GOS評分：同樣取灌洗術后24 h、2周、3個月3個時間點進行GOS評分。GOS評分5分：恢復良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物狀態(tài)；1分：死亡。⑤記錄術后6 h、12 h、24 h、48 h、3 d、4 d、5 d的ICP監(jiān)測值。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪結果

本組病例共納入52例患者，術后ICP監(jiān)測值不同程度下降，術后3個月時，GOS評分5分14例，4分23例，3分15例；ADL分級Ⅰ級14例，Ⅱ級23例，Ⅲ級14例，Ⅳ級1例。

2.2 各組術后不同時間ADL評分的比較

隨著術后時間延長，治療組八的ADL評分明顯降低；術后2周～術后3個月，治療組四～八的ADL評分較對照組低（圖1）。

3 討論

腦室內出血是指由于非外傷因素所導致的顱內血管破裂，血液進入腦室系統(tǒng)而引起的綜合征，發(fā)病率占自發(fā)顱內出血的20%～60%[4]。高血壓性腦室內出血是自發(fā)性腦室出血的主要原因，常繼發(fā)于腦深部血腫或腦內巨大血腫，常常急性危重起病，由于腦內血腫壓迫、丘腦下部及腦干受壓損傷、血性腦脊液刺激、急性梗阻性腦積水發(fā)生、ICP急劇升高、腦深部結構遭受破壞等，其死亡率高，尤其是腦室內鑄型出血及惡性顱內高壓，使病情惡化，甚至死亡[1，5-6]。有研究表明，高血壓腦出血的預后與腦室擴大程度、出血量和ICP升高均有一定關聯[7]。因此，及時清除腦室內血塊，盡早降低腦室內壓和ICP，是高血壓性腦室內出血搶救成功的關鍵[8]。高血壓腦室內出血往往影響腦脊液通路，早期出現腦室內壓升高，而且，腦室內血塊在溶解過程中產生炎癥介質易引起大腦皮質表面動脈及基底動脈廣泛痙攣，刺激腦室周圍的腦組織，出現血腫周圍的腦水腫，加重顱高壓，導致病情惡化[9]，所以單靠藥物治療往往很難奏效。有學者提出，早期腦室擴張的原因在于腦室內血凝塊的占位效應，而后期（2～3周后）主要是由于腦脊液吸收障礙所導致，早期腦室擴張引起的室管膜損傷、室管膜下角質增生，血凝塊降解釋放產物釋放的因子協同作用，使腦室周圍組織的順應性下降，促進腦室擴張的惡化[10]。目前治療高血壓性腦室內出血的方式主要有開顱血腫清除、單純腦室內置管外引流等手術方式，近年來神經內鏡也應用于腦室內血腫清除手術中[11]，不同手術方式有不同適應證和并發(fā)癥。

單純腦室外引流是治療高血壓腦出血的標準方法，引流可盡快清除腦室內積血，減少血腫分解產物，減少其對腦組織的毒性作用，有助于減輕和防止腦血管痙攣[12]。單純腦室外引流并不能促進血凝塊溶解，可能存在凝血塊堵塞引流管、ICP控制不理想、感染等問題[13-15]。腦室內出血一般血腫吸收需要3周左右的時間，治療效果不佳，病死率高達60%～90%[16]。腦室外引流時間的延長和血凝塊降解產物釋放的相關因子可能引起腦室炎癥的發(fā)生[17]。有研究表明，纖溶治療可以降低引流管堵塞的發(fā)生率并縮短腦室系統(tǒng)的廓清時間，腦室內給予尿激酶能加速腦室系統(tǒng)凝血塊溶解，有效降低ICP，有利于防止蛛網膜顆粒的機化粘連，阻止交通性腦積水的發(fā)生[8，18-20]，這為早期治療腦室內出血提供了有力的依據，將腦室外引流和尿激酶聯合使用，不僅可以降低ICP，還可以有效溶解血塊，迅速恢復腦脊液循環(huán)通路。

目前對于尿激酶在高血壓腦葉血腫使用劑量、使用時間和頻率以及療效均有比較統(tǒng)一的規(guī)定，但是對于尿激酶在腦室內出血應用策略及療效并沒有統(tǒng)一標準，且在使用方法上存在一定爭議[3，16，21]。同時，由于尿激酶能增加纖溶酶活性，降低血液循環(huán)中未結合型纖溶酶原和與纖維蛋白結合的纖溶酶原，可能出現嚴重的出血危險[22]。術后均在CT復查無再發(fā)出血及出血穩(wěn)定后應用。在注入尿激酶灌洗時，動作要緩慢輕柔，注入后要密切觀察意識及瞳孔的改變，注意ICP監(jiān)測的數值變化；灌注尿激酶后夾管期間要密切觀察病情變化，做好心電監(jiān)護和血氧監(jiān)測，注意有無ICP增高的現象，如有明顯變化應及時開放引流；開放引流時應逐漸放開，保證ICP相對平穩(wěn)緩慢地下降，避免ICP波動過大造成腦室塌陷，引起繼發(fā)性出血。若夾管過程中或引流過程中出現進行性意識障礙、呼吸心跳功能改變，提示患者可能發(fā)生急性ICP增高。早期ICP增高患者常表現為煩躁不安、頭痛、頭暈，可伴有嘔吐，心電監(jiān)護提示患者呼吸加深加快，血壓突然升高，特別是收縮壓的突然增高；ICP增高后期反而出現心率減緩，甚至<60/min，呼吸深慢<16/min，血壓、體溫明顯升高，提示顱內再出血的發(fā)生和腦疝的形成。因此，在ICP增高的整個治療過程當中，都應時刻注意ICP的變化，有條件的情況下建議使用ICP監(jiān)測。在尿激酶灌注時，如發(fā)現ICP增高的現象，應提前緩慢逐步開放引流管；在單純腦室灌注引流治療時，如發(fā)現引流管液面波動改變，應注意是否有引流不暢的發(fā)生，及時處理。同時，肺部感染、急性腎衰竭、應激性潰瘍、彌散性血管內凝血等相關一系列并發(fā)癥往往與腦室內出血相伴發(fā)生，臨床醫(yī)師應引起重視；術后患者臥床期間在保證臥床休息的同時，需要特別注意患者肢體的活動和護理，長期臥床的患者要注意下肢深靜脈血栓的發(fā)生，以免前功盡棄。

本研究結果顯示，一定范圍內較大時間劑量治療方案患者的預后具有有利的作用；GOS評分結果的改變與ADL評分相似，短時間內的效果可能不容易察覺，術后至3個月隨訪時間內，在一定范圍內較大時間劑量尿激酶的應用有利于高血壓腦室內出血患者的術后恢復，與相關研究結果相同[8，18-20]；ICP監(jiān)測相對于ADL評分和GOS評分在患者住院治療期間（顱內高壓期）可能更具有指導意義，同樣，在有條件的單位應用尿激酶治療腦室內出血時應盡量采用ICP監(jiān)測；腦功能在腦室內出血壓迫情況下，雖然引流手術和尿激酶治療能迅速緩解癥狀，短期內的ADL評分和GOS評分不一定會迅速改善，但從長遠來看，尿激酶和引流術的配合存在顯著優(yōu)勢，對改善患者的預后有較大幫助，值得提倡。本研究所采用最大劑量的治療組七、八在術后6～12 h的ICP下降速度相對較快，仍在5～15 mm Hg范圍內，提示在臨床工作中需要特別重視尿激酶應用之后的密切監(jiān)護，顱內高壓得不到及時緩解不利于術后恢復，但過快的ICP下降所引起的不利因素也是臨床醫(yī)師應該重視的[22]。

ICP監(jiān)測下尿激酶腦室內灌洗對高血壓腦出血腦室內血腫的治療效果明顯，操作簡便、創(chuàng)傷小、安全有效，高血壓腦出血患者出血情況穩(wěn)定之后，早期應用尿激酶治療有助于預后改善，更加合理的治療方案需要更多的臨床病例支持。

4 不足與展望

①本研究的時間跨度較短，隨訪時間相對不足，最短隨訪病例只有3個月，雖然臨床效果較好，但更長時間的隨訪病例將更具有說服力；②本研究相對保守、嚴謹，嚴格按照納入標準和排除標準進行，研究結果對于動脈瘤破裂出血破入腦室、腦干功能衰竭、嚴重的出血傾向以及其他危重病患者并不適用；③出于大劑量尿激酶使用的安全性考慮，常規(guī)放置ICP監(jiān)測探頭，視患者情況術后12～24 h均由手術醫(yī)師監(jiān)護，研究結果與未行ICP監(jiān)測的研究可能有所差別；④本研究的病例數有限（共52例），分析時將尿激酶的劑量、每日使用次數、夾管時間三個控制因素作為單一變量進行分析，至文章發(fā)表前，只能證明治療組八在本研究中具有良好的臨床價值，后續(xù)的研究工作已在進行中，待一定病例數量時將分析這三個控制因素之間的相互關系。

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（收稿日期：2014-10-16 本文編輯：李亞聰）

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（收稿日期：2014-10-16 本文編輯：李亞聰）