王英 吳雪華 柴桂芬

CAPD相關(guān)性腹膜炎是CAPD患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡或退出CAPD的重要原因之一，而不正確操作是細(xì)菌從管路進(jìn)入機(jī)體導(dǎo)致相關(guān)性腹膜炎最主要的感染途徑，患者對(duì)腹膜透析知識(shí)與腹膜透析換液技術(shù)的掌握程度，與其并發(fā)癥的發(fā)生率及生活質(zhì)量密切相關(guān)[1]。腹膜透析是患者在家獨(dú)立執(zhí)行換液操作的治療手段，CAPD的充分性及并發(fā)癥的發(fā)生與否有賴(lài)于患者對(duì)CAPD知識(shí)的了解及換液操作的掌握程度。本研究結(jié)果CAPD患者有41%處于中等及以下水平，患者自我護(hù)理能力還較差?；诒狙芯拷Y(jié)果的基礎(chǔ)上，制定住院期間七天培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)CAPD的患者采取護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、操作技巧上的指導(dǎo)，糾正其不良心態(tài)、錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)及不良行為，動(dòng)員家庭及社會(huì)關(guān)系的支持，提高患者的自我護(hù)理能力，就此總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月-2013年4月期間，在黃山市一家三甲級(jí)醫(yī)院腎內(nèi)科確診的普通病房住院的80例終末期腎病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照1999年國(guó)際腎病學(xué)會(huì)和WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的終末期腎病進(jìn)行CAPD治療患者。（2）小學(xué)及以上文化程度。（3）無(wú)精神疾病、無(wú)意識(shí)、認(rèn)知障礙。（4）無(wú)嚴(yán)重心腦血管合并癥。（5）無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。（6）志愿參加本項(xiàng)研究。

1.2 方法

1.2.1 分析查找原因 根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAPD患者的自我護(hù)理能力的情況，組織腎內(nèi)科的全體護(hù)士分析討論，分析原因如下：（1）大多數(shù)患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)并不關(guān)心，缺乏健康知識(shí)。（2）住院期間，護(hù)理技能指導(dǎo)環(huán)節(jié)薄弱，患者未得到具體的技能指導(dǎo)，而且健康教育及技能沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。（3）由于醫(yī)療水平的提高，患者住院時(shí)間的縮短，社區(qū)護(hù)理還不完善的情況影響患者獲得健康知識(shí)。（4）在研究對(duì)象中，有64%的患者受教育程度在高中以下，也一定程度地影響患者的自我護(hù)理技能水平。（5）患者在住院期間，被動(dòng)地接受護(hù)理服務(wù)，主動(dòng)參與意識(shí)不強(qiáng)，自我護(hù)理技能實(shí)踐機(jī)會(huì)少。（6）患者及家屬?zèng)]有掌握操作方法，缺乏無(wú)菌觀念，違規(guī)操作，在操作過(guò)程中遇到問(wèn)題不能正確應(yīng)對(duì)。（7）腎內(nèi)科護(hù)士對(duì)于出院患者的跟蹤指導(dǎo)、家庭隨訪做得不夠到位。（8）對(duì)于有焦慮、抑郁等心理問(wèn)題患者，給予心理支持及重視程度不夠。

1.2.2 將艾賓浩斯理論即人類(lèi)遺忘規(guī)律“先快后慢”的原則運(yùn)用到CAPD患者的健康教育中[2]，根據(jù)此規(guī)律制定住院患者七天培訓(xùn)計(jì)劃；制定CAPD操作流程；制定飲食方案、居家透析時(shí)出現(xiàn)的意外處理流程以及腹透患者長(zhǎng)期隨訪中的宣教與再培訓(xùn)。制定調(diào)查表內(nèi)容包括CAPD的基礎(chǔ)知識(shí)、換液相關(guān)注意事項(xiàng)、導(dǎo)管及出口護(hù)理知識(shí)、液體平衡和飲食知識(shí)、藥物知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、常見(jiàn)問(wèn)題處理知識(shí)[3]?？己吮戆ú僮髑埃芊癜磁嘤?xùn)要求做到環(huán)境、自身及物品的準(zhǔn)備）、操作中（準(zhǔn)備、連接、引流、沖洗、灌注、分離）、操作后（換液后的觀察、記錄及處理）3個(gè)部分。調(diào)查表與考核表總分均為100分，分值越高，表明患者對(duì)知識(shí)或換液技能掌握程度越好。經(jīng)檢驗(yàn)，兩表的Cronbach7s a系數(shù)分別為0.92和0.73，重測(cè)信度分別為0.99和0.87；內(nèi)容效度分別為0.90和0.93。

1.2.2.1 每周對(duì)CAPD患者進(jìn)行兩次的CAPD有關(guān)知識(shí)的小講座，每次半小時(shí)，利用科室宣傳欄，圖片、健康教育資料和個(gè)別交流，組織患者及家屬觀看光蝶，對(duì)能上網(wǎng)的患者提供有關(guān)腹透知識(shí)的網(wǎng)址指導(dǎo)上網(wǎng)學(xué)習(xí)等多元化形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行有關(guān)的健康指導(dǎo)和操作培訓(xùn)[4]，并對(duì)其效果評(píng)價(jià)，及時(shí)給予補(bǔ)缺糾錯(cuò)，出院患者建立隨訪體系，采用電話隨訪[5]，及時(shí)了解患者在家的動(dòng)態(tài)變化。門(mén)診復(fù)檢時(shí)再次評(píng)估患者對(duì)有關(guān)知識(shí)掌握及腹膜操作的熟練程度，給予再培訓(xùn)再評(píng)價(jià)。

1.2.2.2 個(gè)體化健康指導(dǎo) 根據(jù)患者不同的年齡大小、心理狀態(tài)、文化程度、性格差異作出具體有針對(duì)性的宣教和幫助。針對(duì)文化程度低的患者，通過(guò)科室常規(guī)的培訓(xùn)指導(dǎo)外，再進(jìn)行“一對(duì)一”的教育，手把手示范操作，強(qiáng)化患者單獨(dú)操作能力，反復(fù)訓(xùn)練[6]，讓患者熟練準(zhǔn)確掌握操作程序，并能隨時(shí)提出自己的疑問(wèn)，與CAPD專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行交流，促進(jìn)了患者參與的積極性和主動(dòng)性。

1.2.2.3 科室每半年組織一次腎友會(huì)，在患者門(mén)診復(fù)檢和隨訪中，評(píng)估CAPD患者的情況，了解患者的需求.確定腎友會(huì)的內(nèi)容：（1）用授課法講授CAPD知識(shí)，內(nèi)容為透析相關(guān)性腹膜炎的防治、CAPD營(yíng)養(yǎng)不良的觀察及防治、居家CAPD應(yīng)注意的事項(xiàng)。（2）用演示法或視頻進(jìn)行CAPD換液技術(shù)的操作示范。（3）授課過(guò)程中腎友互動(dòng)。（4）患者相互交流體會(huì)，能取得事半功倍的效果。

1.2.2.4 飲食指導(dǎo) 調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過(guò)透析后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況。在住院期間、門(mén)診復(fù)診時(shí)持續(xù)指導(dǎo)患者在透析正常情況下每日蛋白丟失10～20 g，故應(yīng)給患者高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低磷飲食，同時(shí)告訴患者每天應(yīng)限制水、鹽的攝入量。有高血壓、水腫患者更應(yīng)嚴(yán)格限制水、鹽的攝入量。為降低CAPD患者腹膜炎的發(fā)生，告知注意調(diào)節(jié)胃腸功能，密切關(guān)注患者大便情況，多食纖維豐富食物[7]，保持大便通暢，出現(xiàn)便秘、腹瀉均要及時(shí)處理。

1.2.2.5 對(duì)于有重度焦慮、抑郁等心理問(wèn)題患者，醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)通過(guò)多種形式給予他們精神上的安慰，鼓勵(lì)他們堅(jiān)定生活的信心，介紹成功案例給他們效仿。指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)腻憻?，有研究表明：鍛煉改善了體能，減低了抑郁程度，提高了生活質(zhì)量[8]。培養(yǎng)樂(lè)觀心態(tài)，激起生活信心，挖掘自身抗病潛能，積極參與到腹膜透析自我護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)，幫助患者盡早回歸社會(huì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例CAPD患者經(jīng)過(guò)健康指導(dǎo)與操作培訓(xùn)前后知識(shí)與技能操作考核比較見(jiàn)表1，自我護(hù)理能力與遵醫(yī)依從性前后比較見(jiàn)表2。

表1 CAPD患者干預(yù)前后知識(shí)、技能操作評(píng)分比較（±s） 分

表1 CAPD患者干預(yù)前后知識(shí)、技能操作評(píng)分比較（±s） 分

技能操作操作前 操作中 操作后 技能操作總分干預(yù)前（n=80） 55.43±5.50 11.02±2.15 43.25±4.56 12.78±2.12 67.05±8.83干預(yù)后（n=80） 76.5±10.23 15.45±1.12 54.56±3.96 14.50±1.25 84.51±6.33 t值 16.241 4.646 16.749 6.251 14.374 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001時(shí)間 知識(shí)總分

3 討論

3.1 開(kāi)展不同形式的健康指導(dǎo)對(duì)CAPD患者來(lái)說(shuō)意義非同一般，CAPD是一項(xiàng)長(zhǎng)期性的治療，操作時(shí)由患者或家屬在家中獨(dú)立完成，護(hù)士對(duì)該操作過(guò)程無(wú)法監(jiān)控。因此，建立有效的自我護(hù)理能力健康促進(jìn)方案，對(duì)其考核測(cè)評(píng)同時(shí)，評(píng)價(jià)患者的自我護(hù)理能力?？梢?jiàn)，護(hù)士的健康指導(dǎo)、培訓(xùn)工作在患者住院期間、電話隨訪跟蹤指導(dǎo)尤為重要。

表2 CAPD患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力與遵醫(yī)依從性比較（±s）

表2 CAPD患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力與遵醫(yī)依從性比較（±s）

時(shí)間 自我護(hù)理能力 遵醫(yī)依從性干預(yù)前（n=80） 122.675±23.565 18.177±3.186干預(yù)后（n=80） 134.613±24.078 23.962±5.485 t值 -3.169 8.119 P值 0.002 0.001

3.2 吳雪華等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)CAPD的自我護(hù)理能力有41%的患者處于中等及以下水平，患者自我護(hù)理能力還較差，這與患者對(duì)CAPD的知識(shí)與認(rèn)識(shí)不足和患者的心理狀態(tài)和社會(huì)支持密切相關(guān)。方盼等[10]研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于CAPD必備知識(shí)與操作流程的掌握有較大難度，特別是一些教育程度在高中以下農(nóng)村患者，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，根本無(wú)法認(rèn)識(shí)無(wú)菌觀念，不注意一些規(guī)范操作[11]。因此，建立有效的培訓(xùn)計(jì)劃和采取不同方式的健康指導(dǎo)，及時(shí)評(píng)估患者掌握有關(guān)知識(shí)和操作技能，針對(duì)性干預(yù)，從表1結(jié)果可以得出，對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)與操作的培訓(xùn)，有利于提高患者的操作能力，從表2結(jié)果看出有利于提高CAPD患者的自我護(hù)理能力和遵醫(yī)行為。

3.3 隨訪和繼續(xù)教育 CAPD的關(guān)鍵是在家庭內(nèi)對(duì)其進(jìn)行有效護(hù)理[12]，由于患者出院后，往往隨著時(shí)間的推移會(huì)遺忘所學(xué)知識(shí)和技術(shù)；家庭與醫(yī)院環(huán)境的差異導(dǎo)致患者不知該如何正確運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)和技能；對(duì)所學(xué)知識(shí)和技能規(guī)范性操作的重要性認(rèn)識(shí)不足。其次，患者對(duì)于在家治療，一些生活習(xí)慣、透析環(huán)境，心理壓力比較大，需要適應(yīng)過(guò)程。因此，患者門(mén)診復(fù)檢與隨訪是解決問(wèn)題的有效方法。制定隨訪內(nèi)容，與患者溝通，在家完成透析記錄，在隨訪或門(mén)診復(fù)檢時(shí)，護(hù)士查閱記錄本，了解透析的效果及護(hù)理，結(jié)合患者門(mén)診復(fù)檢的情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)予以糾正并正確指導(dǎo)。還有隨著長(zhǎng)達(dá)幾年的透析，患者對(duì)所學(xué)知識(shí)不再抱著謹(jǐn)慎態(tài)度，有時(shí)為了降低費(fèi)用，很容易出現(xiàn)患者自行減少透析次數(shù)，使透析不充分，出院后定期電話隨訪是給患者一個(gè)院外長(zhǎng)期遵醫(yī)行為的規(guī)范[13]。

3.4 重視心理支持 改善患者抑郁等不良情緒有助于提高自我護(hù)理能力。郭攀等[14]研究顯示：抑郁情緒的產(chǎn)生會(huì)降低患者的自我護(hù)理能力，抑郁程度越重，自我護(hù)理能力越低。要求護(hù)士重視心理支持，聯(lián)合家庭及時(shí)給予心理干預(yù)，正確引導(dǎo)患者，做好疾病的自我護(hù)理，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)CAPD患者制定健康指導(dǎo)的培訓(xùn)計(jì)劃和制定的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)經(jīng)門(mén)診-住院-出院的全程健康教育對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化宣教和考核[15]，可清晰了解患者及家屬對(duì)知識(shí)和技能掌握程度，及時(shí)糾錯(cuò)補(bǔ)漏，使患者完全掌握CAPD操作技術(shù)后出院，出院后的隨訪及門(mén)診復(fù)檢的再培訓(xùn)，但在考核及隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患者出院后未按規(guī)范操作，也未積極進(jìn)行咨詢(xún)，尤其是農(nóng)村及文化程度低的患者。這需要醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)定期持續(xù)隨訪和門(mén)診復(fù)檢的再培訓(xùn)，解決患者日常生活和CAPD過(guò)程中的問(wèn)題，患者的自我護(hù)理提高能力，預(yù)防并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用，以提高患者的生活質(zhì)量。

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