田海清 李龍平 胡為 曹俐 劉翔

結(jié)直腸癌是目前中國人群中常見的消化道惡性腫瘤，其標準化發(fā)病率和標準化死亡率分別排在所有惡性腫瘤的第6位和第5位[1]，嚴重影響患者生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負擔。目前手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌的主要方法，開腹手術(shù)仍是其外科治療的標準術(shù)式。近年來大量研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)不僅遠期療效接近，而且可以降低術(shù)后疼痛、縮短住院時間、加快術(shù)后胃腸道功能恢復和具有較好的美容效果，已獲廣泛認可。但是就老年患者而言，腹腔鏡技術(shù)是否適用仍有爭議，而且由于技術(shù)要求高和尚缺乏腫瘤學療效的I級證據(jù)支持[2-3]，目前對腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和療效亦存在爭議。本研究采用前瞻性隨機對照試驗方法比較腹腔鏡和開腹治療老年直腸癌患者的療效和安全性，旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療老年患者的臨床應用價值，以期為老年患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的有效性、安全性和優(yōu)越性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月-2008年5月入住本院擬行手術(shù)治療的老年直腸癌患者240例，其診斷分期符合美國癌癥聯(lián)合委員會第7版標準，并經(jīng)電子結(jié)腸鏡和病理學檢查證實。除外標準：年齡<60歲；腫瘤直徑≥6 cm；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分>3分；合并嚴重器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)；不愿參加本研究者。將患者隨機分腹腔鏡組和開腹組，各120例。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、腫瘤直徑、腫瘤分期和術(shù)式等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組臨床基線資料見表1。

表1 兩組患者的臨床基線資料

1.2 手術(shù)方法 開腹組患者遵循中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會制訂的手術(shù)規(guī)范[4]，行傳統(tǒng)開腹直腸癌全系膜切除術(shù)。腹腔鏡組患者行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)：氣管插管靜脈復合全麻后，取膀胱截石位，臍下穿刺后注入CO2建立氣腹，維持壓力在12～15 mm Hg。置入腹腔鏡，采用四孔法常規(guī)設(shè)置4個操作孔。鄰近腸系膜根部切開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜并分離至右側(cè)系膜反折水平，術(shù)時注意保護右側(cè)輸尿管。沿系膜下血管走行清掃周圍淋巴結(jié)，采用hemo-lock夾閉離斷腸系膜下血管。分離左側(cè)乙狀結(jié)腸系膜至腹膜反折水平，術(shù)時注意保護左側(cè)輸尿管。應用超聲刀于骶骨岬水平向下分離出骶前間隙后，在腹膜反折水平下，沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離直腸前壁，沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達肛提肌筋膜表面。按腫瘤部位采用不同術(shù)式，腫瘤距肛緣<5 cm者采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治（Miles）術(shù)，而腫瘤距肛緣≥5 cm者采用直腸前切除（Dixon）術(shù)，具體方法按文獻[5]所述進行。切除后組織標本即行病理學檢查以明確切除邊緣是否為陰性?？p合切口后重建氣腹，于盆底置皮管引流管。

1.3 觀察指標 （1）圍手術(shù)期情況：記錄兩組患者的

手術(shù)時問、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、腫塊下緣距離、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、術(shù)后排氣時間、住院時間和住院費用等；（2）術(shù)后近期并發(fā)癥：記錄兩組患者的切口感染、腹腔感染、切口疝、吻合口漏、術(shù)后腸梗阻和深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及再次手術(shù)情況；（3）術(shù)后隨訪情況：門診或電話隨訪，隨訪時間≥5年，無脫落，隨訪率100%。記錄局部復發(fā)情況、肝肺等遠處轉(zhuǎn)移情況，并計算5年總生存率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件包進行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)時間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)等計量資料以（±s）表示，組間比較采用t或t’檢驗，性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料組間比較采用非校正或校正Pearson卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組與開腹組圍手術(shù)期情況的比較 見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組和開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)分別為18（15.0%）和59（49.2%）例，差異有統(tǒng)計學意義（ x2=31.144，P<0.001）。見表3。

表2 腹腔鏡組與開腹組圍手術(shù)期情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較 見表4。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是在人工氣腹創(chuàng)造的腹腔空間內(nèi)穿刺腹壁以建立可視通道和操作通道并借助電視熒屏圖像觀察而完成手術(shù)的方法。近年來，腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科領(lǐng)域的應用得到了飛速發(fā)展，業(yè)已成為該領(lǐng)域新的發(fā)展方向之一?，F(xiàn)已證實與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有類似或更好的結(jié)局，可替代開腹手術(shù)。國外幾項前瞻性隨機對照試驗業(yè)已證實腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)與開放手術(shù)的腫瘤學療效相當。但是就直腸癌而言，由于骨盆解剖的復雜性、保留自主神經(jīng)技術(shù)要求高和目前沒有腫瘤學效果強有力證據(jù)，腹腔鏡手術(shù)尚有爭議，并成為業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 例（%）

本組資料顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中失血量、腸道排氣時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用和住院時間均明顯少于開腹組，這與國內(nèi)外其他學者的研究結(jié)果相符[6-10]，進一步證實了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能明顯減少老年患者的術(shù)中失血量，促進其胃腸道功能早期恢復，緩解術(shù)后疼痛。其原因可能與腹腔鏡手術(shù)所致的機體創(chuàng)傷小和免疫抑制程度輕有關(guān)。本組資料顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時間明顯低于開腹組，這與Mohamed等[8]研究結(jié)果不一致，其原因可能與術(shù)者經(jīng)驗、手術(shù)技巧嫻熟程度不同有關(guān)。本組資料還顯示，腹腔鏡組和開腹組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)和腫塊下緣距離差異無統(tǒng)計學意義，這與葛磊等[11]的研究結(jié)果相符，表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療老年患者在技術(shù)上和腫瘤根治原則方面與開腹術(shù)無明顯差別，具有較好的腫瘤學安全性。

高齡不僅是直腸癌發(fā)病率和死亡率增高的主要因素，而且還是腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。老年直腸癌患者機體功能明顯減退，常合并多種慢性疾病，手術(shù)耐受性差，再加上胃腸道功能障礙所致營養(yǎng)不良，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、吻合口瘺和肺部感染等并發(fā)癥。薈萃分析結(jié)果表明，腹腔鏡大腸癌手術(shù)能明顯降低患者術(shù)后肺部感染、心臟并發(fā)癥和切口感染的發(fā)生率[12]。本組資料顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.0%，與國內(nèi)外文獻報道的5.8%～37.8%相一致，且明顯低于開腹組的49.2%，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可明顯減少老年患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

與短期療效相比，局部復發(fā)、切口復發(fā)、總體生存率和無病生存率等腫瘤長期療效倍受關(guān)注。目前國內(nèi)有關(guān)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后長期腫瘤學結(jié)果的研究較少，且多為回顧性研究。黃美近等[13]的薈萃分析結(jié)果顯示，直腸癌腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的局部復發(fā)率、3年總體生存率和3年無病生存率無明顯差異。本組資料顯示，腹腔鏡組患者的遠處轉(zhuǎn)移率和5年總生存率與開腹組差異無統(tǒng)計學意義，這與其他學者的研究結(jié)論相符[14-15]，本組資料還顯示兩組患者的局部復發(fā)率亦無顯著差異，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的遠期腫瘤學根治效果與開腹手相當，對老年直腸癌患者具有較好的遠期療效。

綜上所述，相對開腹手術(shù)而言，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有更好的短期療效，且兩種手術(shù)方法遠期療效相當，有望成為老年直腸癌患者常規(guī)外科治療方法，值得臨床推廣應用。

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