甘肅省武威市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 侯曉峰 (武威733000)

腦溢血病情危重，千變?nèi)f化，致殘和致死原因在全世界分別排在第一位、第二位，［1］發(fā)病率約為(60～80)/10 萬(wàn)，急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的，［2］人群以中老年為主，近年來(lái)有明顯年輕化趨勢(shì)。隨著神經(jīng)外科手術(shù)的不斷介入，病死亡率明顯降低，而致殘率卻相對(duì)上升，可高達(dá)80%以上，［3］昏迷、偏癱、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙不僅嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，也給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此腦溢血術(shù)后神經(jīng)功能障礙早期治療已成為當(dāng)前腦溢血治療研究的重點(diǎn)。針對(duì)本病的恢復(fù)期及后遺癥期進(jìn)行辨證論治，筆者逐漸認(rèn)識(shí)到急性期的治療與預(yù)后關(guān)系密切，中醫(yī)治療腦溢血急性期大多針對(duì)風(fēng)、火、痰、瘀等方面進(jìn)行辨證論治，特別是把急性期用活血化瘀方法推到了重要位置。筆采用中西醫(yī)結(jié)合對(duì)腦溢血術(shù)后神經(jīng)功能障礙160 例治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年3月至2012年10月收治的腦溢血術(shù)后神經(jīng)功能障礙患者320例，其中男患者有205 例，年齡為32～75 歲，平均年齡為60.5 歲，女患者有115 例，年齡為41～78 歲，平均年齡為61.5 歲;其中基底節(jié)區(qū)出血192 例，左側(cè)112 例，右側(cè)80 例;丘腦出血55 例，左側(cè)31 例，右側(cè)24 例;小腦半球出血32 例，左側(cè)17 例，右側(cè)15 例;小腦蚓部出血19 例，左側(cè)10 例，右側(cè)9 例;額葉出血12 例，左側(cè)5 例，右側(cè)7 例;枕葉出血10 例，左側(cè)5 例，右側(cè)5 例。以上病例均經(jīng)頭CT 確診，并均行開(kāi)顱血腫清除術(shù)或錐顱血腫引流術(shù)或腦室外引流術(shù)，經(jīng)詢問(wèn)均有原發(fā)性高血壓病史。其中入院時(shí)12 分≤GCS 評(píng)分≤15 分的有58 例，8 分≤GCS 評(píng)分≤12 分的有120例，3 分≤GCS 評(píng)分≤8 分的有87 例，GCS 評(píng)分≤3 分的有55 例;出現(xiàn)肢體偏癱的有120 例，感覺(jué)障礙的有94 例，口舌歪斜言語(yǔ)不利或口眼歪斜的有85 例，中風(fēng)綜合征的有21 例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各160 例，治療組使用中西醫(yī)治療，對(duì)照組使用西醫(yī)治療，觀察對(duì)比兩組臨床治療效果。兩組患者從年齡、性別、臨床表現(xiàn)等方面比較差異無(wú)顯著性，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(二代標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行診斷。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2005年中國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南(試行)》進(jìn)行診斷。

1.3 中醫(yī)辨證分型 ⑴中臟腑:痰熱內(nèi)閉心竅證，用安宮牛黃丸;痰濁蒙蔽清竅證，用滌痰湯化裁;元?dú)鈹∶摗⑿纳裆y證，用參附湯合生脈散。⑵中經(jīng)絡(luò):肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾證，用天麻鉤藤飲加減;風(fēng)痰瘀阻、痹阻經(jīng)絡(luò)證，用溫膽湯加減;氣虛血瘀證，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味;陰虛風(fēng)動(dòng)證，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

中醫(yī)辨證分型癥狀:⑴痰熱內(nèi)閉癥狀:起病急驟，神志昏蒙，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強(qiáng)痙拘急，項(xiàng)強(qiáng)身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見(jiàn)嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔褐黃干膩，脈弦滑數(shù)。⑵痰蒙清竅癥狀:神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，痰涎壅盛，面白唇暗，靜臥不煩，二便自遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩脈沉滑緩。⑶脫證癥狀:神昏無(wú)知，目合口開(kāi)，四肢松懈癱軟，手撒肢冷汗多，二便自遺，鼻息低微，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。⑷風(fēng)痰阻絡(luò)癥狀:半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)不利，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)淡胖，苔薄白或白膩，脈弦滑。⑸肝陽(yáng)上亢癥狀:平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，少寐多夢(mèng)，突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，或手足重滯，甚則半身不遂等癥。舌質(zhì)紅苔膩，脈弦細(xì)數(shù)或弦滑。⑹氣虛血瘀癥狀:半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)不利，面色白光白，氣短乏力，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。⑺肝腎陰虛癥狀:半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)不利，筋脈拘急，眩暈耳鳴，煩躁失眠，手足心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。

2 治療方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組:使用西醫(yī)治療，給予患者以西藥止血、脫水、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓，調(diào)控血壓，神經(jīng)保護(hù)劑，以每個(gè)月為1 個(gè)療程，連續(xù)服用3 個(gè)月后觀察其療效。

2.1.2 治療組:除對(duì)照組一般治療外，待患者病情穩(wěn)定后辨證分型施予中藥治療，每天1 劑，每個(gè)月為1 個(gè)療程，連續(xù)服用3 個(gè)月后觀察其療效。

⑴痰熱內(nèi)閉型:清熱化痰，醒神開(kāi)竅。安宮牛黃丸，鼻飼，1～2 丸/日?；蜻x用清開(kāi)靈注射液、醒腦靜注射液等。

⑵痰蒙清竅型:溫陽(yáng)化痰，醒神開(kāi)竅。滌痰湯加減或蘇合香丸:半夏、茯苓、枳實(shí)各10 g，膽南星6 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g，丹參15 g。水煎服，每日1 劑，分兩次鼻飼?；蜻x用醒腦靜注射液等。

⑶脫證癥型:益氣回陽(yáng)固脫。參附湯合四逆湯加減:人參15 g，附子、干姜各10 g。水煎服，每日1 劑，分兩次鼻飼。選用參附注射液等。

⑷風(fēng)痰阻絡(luò)型:祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。溫膽湯加減:半夏、陳皮各10 g，茯苓20 g，竹茹、浙貝母、遠(yuǎn)志、石菖蒲各10 g，膽南星8 g，僵蠶10 g，全蝎5 g，地龍、雞血藤各15 g，桑枝30 g。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，加桃仁、紅花各10 g，赤芍20 g以活血通絡(luò);頭暈、頭痛加菊花10 g，夏枯草12 g以清利頭目。水煎服，每日1 劑，分兩次鼻飼?；蜻x用天麻素注射液等。

⑸肝陽(yáng)上亢型:平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)。天麻鉤藤飲加減:天麻10 g，鉤藤15 g，石決明10 g，梔子15 g，黃芩10 g，牛膝12 g，杜仲、益母草各10 g，桑寄生15 g，夜交藤、茯神各10 g，桑枝30 g，僵蠶10 g，全蝎5 g，地龍、雞血藤各15 g，甘草6 g。大便秘結(jié)加瓜蔞仁20 g。水煎服，每日1劑，分兩次鼻飼?；蜻x用清開(kāi)靈、醒腦靜注射液等。

⑹氣虛血瘀型:益氣活血，扶正祛邪。補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減:黃芪60 g，當(dāng)歸、赤芍、川芎各15 g，桃仁、紅花各10 g，牛膝12 g，桑寄生15 g，白芍20 g，僵蠶10 g，全蝎5 g，地龍、雞血藤各15 g，桑枝30 g，甘草6 g。氣虛明顯加太子參20 g，黨參30 g 以益氣通絡(luò);上肢偏廢，加桂枝15 g以通絡(luò);下肢癱軟無(wú)力加川續(xù)斷、桑寄生各15 g，杜仲20 g 以強(qiáng)壯筋骨。服法同上?；蜻x用血栓通粉針、參麥注射液等。

⑺肝腎陰虛型:滋養(yǎng)肝腎，通絡(luò)緩急。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。頭痛重者，加石決明、夏枯草各15 g以清肝熄風(fēng);心煩失眠者，加夜交藤、遠(yuǎn)志各15 g以安神。服法同上。或選用參麥注射液、生脈注射液等。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］基本治愈:臨床癥狀和體征基本消失;顯效:癱瘓肢體肌力恢復(fù)到4～5 級(jí)，語(yǔ)言、感覺(jué)障礙部分恢復(fù);有效:癱瘓肢體肌力3級(jí)，語(yǔ)言、感覺(jué)障礙部分恢復(fù);無(wú)效:臨床癥狀和體征無(wú)變化，癥狀加重，惡化或死亡。

3.2 臨床療效 總有效率治療組為94.38%，對(duì)照組為62.50%，2 組比較，差異有顯著性(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)經(jīng)卡方檢驗(yàn)，各項(xiàng)參數(shù)以P＜0.05 為差異有顯著性。

表1 2 組臨床療效比較 (例)

4 討論

中醫(yī)學(xué)把急性出血性中風(fēng)分為陰類證、陽(yáng)類證。［5］陽(yáng)類證:以邪實(shí)為主，表現(xiàn)為半身不遂，神志昏蒙，語(yǔ)言蹇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)障礙，口舌歪斜，面赤身熱，口苦咽干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)等，為風(fēng)火痰瘀閉阻腦絡(luò)，治以清熱平肝、破瘀、通腑、醒神法。陰類證:表現(xiàn)為半身不遂，神智昏，面唇晦暗或蒼白，靜臥不煩，口淡不欲飲。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)或滑為主證，以邪實(shí)正虛為主要病機(jī)，邪實(shí)為痰，瘀阻腦脈清竅，正虛為元?dú)馓澨?，治療上多采用?biāo)本兼顧，祛邪安正，立溫陽(yáng)、益氣，破瘀、滌痰、通腑、醒神等法。而辨證機(jī)理主要有以下3 個(gè)方面:中風(fēng)者急性期患者約40%～50%為痰熱腑實(shí)證，表現(xiàn)為腑氣不通和痰熱證，可采用化痰通腑治療，因神志不清主要是由痰火上蒙清竅所致，因而應(yīng)用清熱豁痰、開(kāi)竅醒腦后確實(shí)能取得良好療效。張氏［6］認(rèn)為，在腦出血早期用活血化瘀、循證治療，可減輕腦實(shí)質(zhì)內(nèi)凝血塊形成，促進(jìn)血腫液化吸收，從而改善血液循環(huán)，防止腦疝形成所致腦干缺血死亡，提高治愈率及減少致殘率。但最好選用具有化瘀止血雙向作用的活血化瘀中藥。如三七、蒲黃、大黃、茜草等。要注意病程早期，慎用破瘀通絡(luò)峻猛之品，如水蛭、虻蟲(chóng)等。而出血性中風(fēng)急性期屬于肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，可治以平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)醒腦取得良好療效。總之，中醫(yī)對(duì)急性出血性中風(fēng)的治療多從痰火、血瘀、肝風(fēng)等方面進(jìn)行治療，筆者認(rèn)為急性出血性中風(fēng)病情危重、變化快、證候復(fù)雜，不能單從某一方面進(jìn)行治療，要根據(jù)病情進(jìn)行全方位辨證論治。

本組研究中，中醫(yī)治療組患者中愈顯100 例，愈顯率為62.50%，51 例患者為有效，占31.88%，總有效率為94.38% ;對(duì)照組患者中愈顯64 例，愈顯率為40.00%，36 例患者為有效，占22.50%，總有效率為62.50%;中醫(yī)治療組的愈顯率以及總有效率明顯的高于對(duì)照組。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療腦溢血術(shù)后神經(jīng)功能障礙具有療效確切，不良反應(yīng)少和相對(duì)價(jià)廉的特點(diǎn)。

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