石家莊市第五醫(yī)院傳染科 郄蘭霞 范 蓉 (石家莊050024)

乙肝病毒相關性腎炎(HBV－GN)是由乙型肝炎病毒感染后導致的腎小球腎炎。在我國是乙肝的高發(fā)區(qū)，且HBV－GN 人群中的發(fā)病率也較高，在乙肝患者中HBV－GN 發(fā)病率約占的8%～13%，在腎小球腎炎患者中占16.6%～32%。［1］目前，對HBV－GN 的發(fā)病機制尚不十分清楚，也無有效統(tǒng)一的療法。近年來，筆者在臨床上采用恩替卡韋聯(lián)合中藥治療HBV－GN，取得較好的療效，且安全可靠，不易復發(fā)，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2009年5月至2012年5月我院住院治療的HBV－GN 患者20 例，所有患者均進行HBV 血清學標志物及腎組織切片HBV 抗原的檢測，所有病例均符合HBV－GN 的診斷標準。診斷標準采用1989年HBV－GN 北京座談會擬定的診斷標準:［2］①血清檢測HBsAg 陽性;②腎組織活檢證實有腎小球腎炎并除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病;③腎組織中檢測到HBV 抗原或HBV－DNA 存在;④除外其他類型病毒感染。20例患者，男12 例，女8 例，年齡21～54 歲，HBV－DNA 陽性，106～108 IU/mL，均經腎活檢檢查確診。其中，肝功能異常16 例，尿蛋白陽性20例，肉眼血尿14 例，雙下肢水腫17 例，腎功能異常10 例。

1.2 實驗室檢查 所有患者均進行常規(guī)檢測，包括血尿常規(guī)、肝功能、腎功能、24 h 尿蛋白定量、乙肝病毒血清標志物、HBV－DNA 等。

1.3 腎組織病理檢查 所有患者均進行腎穿刺常規(guī)光鏡和免疫熒光檢查。并對組織切片進行免疫組化檢測腎組織中HBV 抗原。

1.4 治療方案 20 例患者給予恩替卡韋0.5 mg，口服1 次/日抗病毒治療，同時在此基礎上加服自擬益氣扶正、化瘀解毒的中藥方劑，藥物組成:黃芪、薏苡仁、赤白芍、澤蘭、益母草、仙鶴草各30 g，熟地黃、白術、山茱萸、山藥、茯苓、白茅根、澤瀉各20 g，牡丹皮、苦參、黃芩、杜仲、北豆根各15 g。水煎服，每日1 劑，分早晚2次空腹溫服，250 mL/次。對有感染、水腫等癥狀的患者予以對癥治療，治療過程中禁用腎毒性的藥物。用藥1 個月為1 療程，連續(xù)用藥3 個療程。治療結束后檢測患者的肝、腎功能、24 h 尿蛋白定量、乙肝病毒血清標志物、HBV－DNA 等指標，觀察治療前后的變化;同時觀察患者治療前后的臨床癥狀與體征的變化。

1.5 療效標準 顯效:治療后臨床癥狀和體征消失或明顯減輕，肝、腎功能正?；蚧菊?，HBV－DNA 陰性，血漿白蛋白正常、尿蛋白陰性;有效:治療后臨床癥狀和體征減輕，肝、腎功能明顯好轉，HBV－DNA 水平顯著下降，血漿白蛋白及尿蛋白好轉;無效:治療后臨床癥狀、體征及肝、腎功能無變化，HBV－DNA 定量無變化，血白蛋白及尿蛋白無改善。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS12.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，數據用(±s )表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 療效結果

2.1 臨床療效 恩替卡韋聯(lián)合中藥治療3 個月，肝功能異?；颊咄耆謴驼?，患者雙下肢水腫完全消退，肉眼血尿全部消失，尿蛋白消失19 例;腎功能異常的10 例患者中恢復正常6 例，好轉3例，無效1 例(見表1)。恩替卡韋聯(lián)合中藥治療20 例HBV－GN 患者，其中顯效16 例(80%)，有效3 例(15%)，無效1 例(5%)?？傆行?5%。

2.2 HBV－DNA 陰轉率 應用恩替卡韋聯(lián)合中藥治療，20 例HBV－DNA 陽性患者全部轉陰，HBV－DNA 陰轉率100%。

表1 治療前后臨床癥狀的變化比較 (例)

2.3 治療前后主要生化指標的變化情況 恩替卡韋聯(lián)合中藥治療20 例HBV－GN 患者，治療前后24 h 尿蛋白、轉氨酶、白蛋白、尿素氮、肌酐水平比較(詳見表2)。

表2 治療前后生化指標的變化比較 (±s)

表2 治療前后生化指標的變化比較 (±s)

組別 例數 24 h 尿蛋白(g/L) ALT (u/L) ALB (g/L) BUN (mmol/L) SCr (Lmol/L)治療前 20 4.85±2.28 88.40±22.40 26.50±6.10 7.62±2.30 137.10±27.40治療后 20 1.08±0.62 51.60±16.40 38.50±7.00 5.01±2.30 99.60±29.60 t 值 6.71 5.423 8.882 7.594 11.693 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

乙型肝炎病毒相關性腎炎是指由乙型肝炎病毒感染引起的腎小球腎炎，自1971年Combes 等［1］報道了首例由乙型肝炎病毒感染誘發(fā)的腎病綜合征后，該病受到了國內外學者的重視，我國在1989年10月召開的乙型肝炎相關性腎炎座談會上，將其正式命名為HBV 相關性腎小球腎炎(HBV－GN)。［2］該病無特異性的臨床表現，有癥狀者主要表現為腎炎或腎病綜合征、血尿和蛋白尿等，有的可伴有高血壓、水腫，甚至會出現腎功能不全。

目前，雖然有多種多樣對HBV－GN 的治療方案，但尚無統(tǒng)一和肯定的治療方法和方案。HBVGN 中腎臟損傷主要包括HBV 本身的直接毒性作用以及HBV 抗原引起的免疫機制所致，其主要原因是由于HBV 的存在及其復制，同時與宿主的免疫力有關，［3］對于該病的治療應兼顧乙肝及腎炎兩方面。對于HBV－GN 的治療，多數學者均認為，首先應采用抗病毒治療，可以直接抑制HBV 復制，降低患者體內HBV－DNA 的濃度，從而可以阻止其對腎臟的直接和間接損害，所以，抗病毒治療已在HBV－GN 治療中廣泛應用。本研究使用恩替卡韋作為治療HBV－GN 的抗病毒藥物。恩替卡韋是一種新生產的治療乙肝病毒的藥物，它是一種有效的、選擇性抑制乙型肝炎病毒復制的脫氧鳥嘌呤核苷類似物，［4］該藥可以通過抑制HBV 多聚酶進一步抑制HBV－DNA 的合成，從而病毒復制，導致血清HBV－DNA 水平下降，有效改善肝組織的病變，在治療慢性肝炎中取得了良好的臨床效果。具有起效快，抵制乙肝病毒強，低耐藥的特點，是當前治療慢性乙型肝炎安全、有效的藥物。［5］大量研究表明恩替卡韋抗病毒的作用優(yōu)于拉米夫定，且對耐拉米夫定的突變病毒株仍然有效。［6－9］有臨床研究表明，單獨或聯(lián)合使用恩替卡韋在治療HBV－GN 中取得了良好療效。［10－11］

HBV－GN 病理特點為毒侵、正虛、氣郁、血阻。本病為本虛標實之證，治療當標本兼顧，調理肝、脾、腎為要點。根據中醫(yī)學理論和臨床經驗，自擬益氣扶正、化瘀解毒的中藥方劑。扶正，尤其是補氣通陽，使陽氣暢達，恢復絡脈出入自由，充盈滿溢的正常狀態(tài)，有利于抗邪而出，防止內生毒邪的進一步損害。解毒，以祛除外來和內生的毒邪，祛除絡脈受損后蓄積的病理產物，恢復肌體營衛(wèi)和諧，氣血調暢的整體環(huán)境。本研究采用益氣扶正、化瘀解毒方藥，通過清熱解毒、活血化瘀、滋腎養(yǎng)肝，達到扶正固本、祛瘀生新、解毒祛邪的功效，從而改善肝、腎血液循環(huán)，調整免疫功能，促進腎臟病變修復。

本研究根據中、西醫(yī)的不同特點和優(yōu)勢，采用恩替卡韋聯(lián)合益氣扶正、化瘀解毒中藥治療HBV－GN 有較好效果。該療法是在有效的抗病毒藥物治療基礎上進一步發(fā)揮祖國傳統(tǒng)中藥的整體療效優(yōu)勢，研究結果表明，抗病毒藥物聯(lián)合中醫(yī)治療HBV－GN 是一種較為理想的治療方案。今后可通過大樣本、隨機對照試驗的研究，進一步積累經驗，為中西醫(yī)結合治療HBV－GN 提供新的途徑。

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