劉勇勝

[摘要] 目的 探討觀察急性創(chuàng)傷性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性。 方法 選取該院收治的120例急性創(chuàng)傷后失血性休克患者為研究對(duì)象，按預(yù)后分為觀察組88例（存活并轉(zhuǎn)出ICU者），對(duì)照組32例（未能轉(zhuǎn)出ICU死亡者），回顧性分析和比較兩組患者初始、12 h、24 h、4 8h血乳酸變化。結(jié)果 觀察組初始、12 h、24 h、48 h血乳酸水平分別為（2.36±2.54）、（2.19±2.29）、（2.13±1.15）、（2.09±1.02）mmol/L，顯著低于對(duì)照組（6.88±2.63）、（4.40±2.27）、（3.91±3.38）、（4.24±3.19）mmol/L，P<0.05，提示組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著入院及治療時(shí)間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢(shì)，48 h降至（2.09±2.72）mmol/L。觀察組與對(duì)照組患者入住時(shí)血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.85，P<0.05）。 結(jié)論 動(dòng)態(tài)血乳酸監(jiān)測(cè)及APACHEⅡ評(píng)分能為急性創(chuàng)傷性失血性休克患者的臨床救治和預(yù)后提供參考依據(jù)，從而能更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者病情，預(yù)測(cè)重癥患者的死亡率提供參考。

[關(guān)鍵詞] 急性；創(chuàng)傷性休克；血乳酸水平；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）01（a）-0001-02

Correlation Study on the Blood Lactate Level and Prognosis of Patients with Acute Traumatic Shock

LIU Yongsheng

ICU， The People's Hospital of Xishuangbanna Prefecture in Yunnan Province， Xishuangbanna， Yunnan Province， 666100， China

[Abstract] Objective To observe and analyze the relationship between blood lactate level and prognosis of the patients with acute traumatic shock. Methods 120 cases of patients with acute traumatic hemorrhagic shock admitted in our hospital were selected as the subjects. And they were divided into the observation group（88 cases survived and were discharged from ICU） and the control group （32 cases died in the ICU）. Changes in blood lactate in the initial， 12h， 24h， 48h of two groups of patients were retrospectively analyzed and compared. Results In the observation group， the initial， 12h， 24h， and 48h blood lactate level was （2.36±2.54）、（2.19±2.29）、（2.13±1.15）、（2.09±1.02）mmol/L， respectively， significantly lower than the control group's（6.88±2.63）、（4.40±2.27）、（3.91±3.38）、（4.24±3.19）mmol/L， P<0.05， which suggested that there were statistically significant differences between the groups. Along with the increase of hospitalization and treatment time， the blood lactate concentration of the survived patients in the observation group showed a significant decreasing trend， down to （2.09±2.72）mmol/L in 48h. The blood lactate levels of the patients in both groups at the time of admission showed a significant positive correlation with APACHE Ⅱscore（r=0.85， P<0.05）， suggesting statistical significance. Conclusion Dynamic monitoring blood lactate and APACHE Ⅱ score can provide a reference for the clinical treatment and prognosis of acute traumatic hemorrhagic shock patients， so that patients' conditions can be evaluated more accurately， and which provides a reference for the prediction of mortality in critically ill patients.

[Key words] Acute； Traumatic shock； Blood lactate level； Prognosis

乳酸是人體細(xì)胞糖無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，正常狀態(tài)下，肝臟每天能攝取轉(zhuǎn)化1 290 mmol/L的乳酸，血乳酸水平主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率[1]。急性創(chuàng)傷失血性休克患者有效循環(huán)血量減少，當(dāng)微循環(huán)血液灌注不足，周?chē)M織就會(huì)發(fā)生缺血、缺氧，出現(xiàn)機(jī)體多臟器代償失調(diào)等綜合征，多器官衰竭，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)代謝從優(yōu)先利用脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)先利用葡萄糖供能，從而糖酵解失衡引起血乳酸濃度失常。如果救治措施得當(dāng)，能快速改善氧合作用和組織灌注，使血乳酸濃度得以降低，乳酸清除率上升，則能有效改善患者病情。因此，檢測(cè)血乳酸濃度可了解人體組織的低灌注程度和休克患者的預(yù)后情況。為探討急性創(chuàng)傷性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究回顧性分析了該院2010年1月—2012年10月期間收治的120例急性創(chuàng)傷性休克患者的病歷資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院120例急性創(chuàng)傷后失血性休克患者為研究對(duì)象，參照1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按預(yù)后分為觀察組88例（存活并轉(zhuǎn)出ICU者），對(duì)照組32例（未能轉(zhuǎn)出ICU死亡者），觀察組中男48例，女40例，年齡20～68歲，中位年齡（39.65±25.34）歲，肝破裂27例，脾破裂24例，骨盆骨折12例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折10例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸9例，下肢離斷傷6例；對(duì)照組中男23例，女9例，年齡21～67歲，（34.64±23.13）歲，肝破裂5例，脾破裂6例，脾破裂伴四肢多發(fā)性骨折4例，骨盆骨折8例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折4例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸3例，下肢離斷傷2例，兩組患者中均排除肝臟病史者。

1.2 方法

血乳酸檢測(cè)方法：患者入院后以無(wú)肝素真空采血器，采集5 mL初始、12 h、24 h、48 h及轉(zhuǎn)出ICU前清晨空腹外周靜脈血標(biāo)本，采集后立即送檢，離心析出血漿檢測(cè)血乳酸變化。依據(jù)患者入住后24 h內(nèi)最低生理參數(shù)值進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分，同時(shí)紀(jì)錄動(dòng)脈血?dú)庵械膒H、動(dòng)脈血氧飽和度（PO2），平均動(dòng)脈壓，

檢測(cè)儀器：采用德國(guó)GEM Premier 3000的自動(dòng)分析儀檢測(cè)血乳酸濃度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分）

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者創(chuàng)傷性休克評(píng)分與血乳酸水平比較結(jié)果如表1所示，觀察組初始、12 h、24 h、48 h血乳酸水平分別為（2.36±2.54）、（2.19±2.29）、（2.13±1.15）、（2.09±1.02）mmol/L，顯著低于對(duì)照組（6.88±2.63）、（4.40±2.27）、（3.91±3.38）、（4.24±3.19）mmol/L，提示組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著入院及治療時(shí)間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢(shì)，48 h降至（2.09±2.72）mmol/L。觀察組與對(duì)照組患者入住時(shí)血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

急性創(chuàng)傷失血性休克是急診科常見(jiàn)病癥，是導(dǎo)致創(chuàng)傷救治中患者早期死亡的重要原因之一[2]。因急性創(chuàng)傷失血性休克的患者全身或局部血液灌注不良，全身組織乏氧而導(dǎo)致機(jī)體代謝異常，常在低氧癥的同時(shí)伴有高乳酸血癥。血乳酸水平測(cè)定對(duì)于急性創(chuàng)傷性失血性休克及預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義[3]。人體組織細(xì)胞供氧充足時(shí)，三羧酸循環(huán)中丙酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶作用氧化脫羧而成乙酰輔助A而參與三羧酸循環(huán)，當(dāng)供氧不足時(shí)，丙酮酸需氧氧化的障礙，丙酮酸脫氫酶大量剩余，丙酮酸則轉(zhuǎn)化為乳酸，酵解反應(yīng)增強(qiáng)，血中乳酸反轉(zhuǎn)化為丙酮酸，導(dǎo)致血液中的丙酮酸比值上升和乳酸濃度上升，當(dāng)高達(dá)25 mmol/L時(shí)就意味著細(xì)胞氧化過(guò)程的惡化，患者表現(xiàn)為明顯的虛弱、疲勞、恍惚、呼吸增強(qiáng)及休克。郭陽(yáng)等[4]結(jié)合APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)危重患者血乳酸的動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行了研究，結(jié)果表明危重患者3天內(nèi)死亡率高達(dá)40%，存活患者的APACHE Ⅱ評(píng)分均值為18.1分、血乳酸值為8.22 mmol/L，死亡患者APACHE Ⅱ評(píng)分均值為28分、血乳酸值為17.38 mmol/L，用臨床實(shí)踐證明了死亡患者血乳酸水平明顯高于存活患者，證實(shí)了血乳酸與APACHE Ⅱ的正相關(guān)性。認(rèn)為動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸有助于檢測(cè)危重患者的病情，是評(píng)價(jià)危重患者預(yù)后的一個(gè)重要的參數(shù)，認(rèn)為血乳酸水平的高低與乳酸清除率及預(yù)后情況呈反比。管向東，陳娟[5]認(rèn)為更多還原檢測(cè)血乳酸水平可作為評(píng)估創(chuàng)傷后失血性休克重癥患者的復(fù)蘇指標(biāo)。采用了前瞻法觀察了被外科重癥加強(qiáng)醫(yī)療病區(qū) （SICU）救治的連續(xù) 41例創(chuàng)傷后失血性低血容量休克患者。從采用止血方法，藥物治療方法，擴(kuò)充血容量、改善內(nèi)環(huán)境等復(fù)蘇措施角度進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)照分析了存活患者及死亡患者24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分及初始、12、2 4、48、72 h血流動(dòng)力學(xué)、氧動(dòng)力學(xué)、血乳酸水平等指標(biāo)。在研究中獲得的指標(biāo)可以看出，兩組患者第1個(gè)12 h的血乳酸均高于健康體檢者，從第2個(gè)24 h開(kāi)始，存活患者的CI、DO2 I、VO2 I指標(biāo)就已經(jīng)明顯較死亡患者的指標(biāo)高；存活患者血乳酸濃度從第1個(gè)12 h開(kāi)始遞減，24 h達(dá)到了正常標(biāo)準(zhǔn)；死亡患者血乳酸濃度并未隨時(shí)間的改變而出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)，至 72 h仍明顯處于高于正常的血乳酸濃度； 認(rèn)為血乳酸、SvO2與DO2 I可較好的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)失血性休克的重癥患者的早期復(fù)蘇效果。目前，急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分系統(tǒng)在世界各國(guó)均已被廣泛用于危重病患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷，為探討急性創(chuàng)傷性失血性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究對(duì)該院120例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，采用APACHE Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)存活患者及死亡患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，隨著入院及治療時(shí)間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢(shì)，觀察組與對(duì)照組患者入住時(shí)血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05）?？梢?jiàn)，動(dòng)態(tài)血乳酸監(jiān)測(cè)及APACHEⅡ評(píng)分能為急性創(chuàng)傷性失血性休克患者的臨床救治和預(yù)后提供參考依據(jù)，從而能更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者病情，預(yù)測(cè)重癥患者的死亡率提供參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳健鋒，管向東，陳娟，等.早期乳酸清除率評(píng)估與失血性低血容量休克預(yù)后的研究[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010（4）：103-104.

[2] 高靜，盧清龍，趙萍，等.2小時(shí)乳酸清除率評(píng)估急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后的臨床研究[J]. 疑難病雜志，2012（12）：38-39.

[3] 張慧秋.中心靜脈血氧飽和度及乳酸在感染性休克中的意義[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012（6）：27-28.

[4] 郭陽(yáng)，朱江.動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸對(duì)于危重患者預(yù)后的價(jià)值[J].求醫(yī)問(wèn)藥.2012（4）：55-56.

[5] 管向東，陳娟，歐陽(yáng)彬，等.失血性低血容量休克氧動(dòng)力學(xué)和血乳酸的臨床評(píng)估作用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012（7）：121-122.

（收稿日期：2013-11-25）

[Key words] Acute； Traumatic shock； Blood lactate level； Prognosis

乳酸是人體細(xì)胞糖無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，正常狀態(tài)下，肝臟每天能攝取轉(zhuǎn)化1 290 mmol/L的乳酸，血乳酸水平主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率[1]。急性創(chuàng)傷失血性休克患者有效循環(huán)血量減少，當(dāng)微循環(huán)血液灌注不足，周?chē)M織就會(huì)發(fā)生缺血、缺氧，出現(xiàn)機(jī)體多臟器代償失調(diào)等綜合征，多器官衰竭，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)代謝從優(yōu)先利用脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)先利用葡萄糖供能，從而糖酵解失衡引起血乳酸濃度失常。如果救治措施得當(dāng)，能快速改善氧合作用和組織灌注，使血乳酸濃度得以降低，乳酸清除率上升，則能有效改善患者病情。因此，檢測(cè)血乳酸濃度可了解人體組織的低灌注程度和休克患者的預(yù)后情況。為探討急性創(chuàng)傷性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究回顧性分析了該院2010年1月—2012年10月期間收治的120例急性創(chuàng)傷性休克患者的病歷資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院120例急性創(chuàng)傷后失血性休克患者為研究對(duì)象，參照1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按預(yù)后分為觀察組88例（存活并轉(zhuǎn)出ICU者），對(duì)照組32例（未能轉(zhuǎn)出ICU死亡者），觀察組中男48例，女40例，年齡20～68歲，中位年齡（39.65±25.34）歲，肝破裂27例，脾破裂24例，骨盆骨折12例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折10例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸9例，下肢離斷傷6例；對(duì)照組中男23例，女9例，年齡21～67歲，（34.64±23.13）歲，肝破裂5例，脾破裂6例，脾破裂伴四肢多發(fā)性骨折4例，骨盆骨折8例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折4例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸3例，下肢離斷傷2例，兩組患者中均排除肝臟病史者。

1.2 方法

血乳酸檢測(cè)方法：患者入院后以無(wú)肝素真空采血器，采集5 mL初始、12 h、24 h、48 h及轉(zhuǎn)出ICU前清晨空腹外周靜脈血標(biāo)本，采集后立即送檢，離心析出血漿檢測(cè)血乳酸變化。依據(jù)患者入住后24 h內(nèi)最低生理參數(shù)值進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分，同時(shí)紀(jì)錄動(dòng)脈血?dú)庵械膒H、動(dòng)脈血氧飽和度（PO2），平均動(dòng)脈壓，

檢測(cè)儀器：采用德國(guó)GEM Premier 3000的自動(dòng)分析儀檢測(cè)血乳酸濃度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分）

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者創(chuàng)傷性休克評(píng)分與血乳酸水平比較結(jié)果如表1所示，觀察組初始、12 h、24 h、48 h血乳酸水平分別為（2.36±2.54）、（2.19±2.29）、（2.13±1.15）、（2.09±1.02）mmol/L，顯著低于對(duì)照組（6.88±2.63）、（4.40±2.27）、（3.91±3.38）、（4.24±3.19）mmol/L，提示組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著入院及治療時(shí)間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢(shì)，48 h降至（2.09±2.72）mmol/L。觀察組與對(duì)照組患者入住時(shí)血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

急性創(chuàng)傷失血性休克是急診科常見(jiàn)病癥，是導(dǎo)致創(chuàng)傷救治中患者早期死亡的重要原因之一[2]。因急性創(chuàng)傷失血性休克的患者全身或局部血液灌注不良，全身組織乏氧而導(dǎo)致機(jī)體代謝異常，常在低氧癥的同時(shí)伴有高乳酸血癥。血乳酸水平測(cè)定對(duì)于急性創(chuàng)傷性失血性休克及預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義[3]。人體組織細(xì)胞供氧充足時(shí)，三羧酸循環(huán)中丙酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶作用氧化脫羧而成乙酰輔助A而參與三羧酸循環(huán)，當(dāng)供氧不足時(shí)，丙酮酸需氧氧化的障礙，丙酮酸脫氫酶大量剩余，丙酮酸則轉(zhuǎn)化為乳酸，酵解反應(yīng)增強(qiáng)，血中乳酸反轉(zhuǎn)化為丙酮酸，導(dǎo)致血液中的丙酮酸比值上升和乳酸濃度上升，當(dāng)高達(dá)25 mmol/L時(shí)就意味著細(xì)胞氧化過(guò)程的惡化，患者表現(xiàn)為明顯的虛弱、疲勞、恍惚、呼吸增強(qiáng)及休克。郭陽(yáng)等[4]結(jié)合APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)危重患者血乳酸的動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行了研究，結(jié)果表明危重患者3天內(nèi)死亡率高達(dá)40%，存活患者的APACHE Ⅱ評(píng)分均值為18.1分、血乳酸值為8.22 mmol/L，死亡患者APACHE Ⅱ評(píng)分均值為28分、血乳酸值為17.38 mmol/L，用臨床實(shí)踐證明了死亡患者血乳酸水平明顯高于存活患者，證實(shí)了血乳酸與APACHE Ⅱ的正相關(guān)性。認(rèn)為動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸有助于檢測(cè)危重患者的病情，是評(píng)價(jià)危重患者預(yù)后的一個(gè)重要的參數(shù)，認(rèn)為血乳酸水平的高低與乳酸清除率及預(yù)后情況呈反比。管向東，陳娟[5]認(rèn)為更多還原檢測(cè)血乳酸水平可作為評(píng)估創(chuàng)傷后失血性休克重癥患者的復(fù)蘇指標(biāo)。采用了前瞻法觀察了被外科重癥加強(qiáng)醫(yī)療病區(qū) （SICU）救治的連續(xù) 41例創(chuàng)傷后失血性低血容量休克患者。從采用止血方法，藥物治療方法，擴(kuò)充血容量、改善內(nèi)環(huán)境等復(fù)蘇措施角度進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)照分析了存活患者及死亡患者24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分及初始、12、2 4、48、72 h血流動(dòng)力學(xué)、氧動(dòng)力學(xué)、血乳酸水平等指標(biāo)。在研究中獲得的指標(biāo)可以看出，兩組患者第1個(gè)12 h的血乳酸均高于健康體檢者，從第2個(gè)24 h開(kāi)始，存活患者的CI、DO2 I、VO2 I指標(biāo)就已經(jīng)明顯較死亡患者的指標(biāo)高；存活患者血乳酸濃度從第1個(gè)12 h開(kāi)始遞減，24 h達(dá)到了正常標(biāo)準(zhǔn)；死亡患者血乳酸濃度并未隨時(shí)間的改變而出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)，至 72 h仍明顯處于高于正常的血乳酸濃度； 認(rèn)為血乳酸、SvO2與DO2 I可較好的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)失血性休克的重癥患者的早期復(fù)蘇效果。目前，急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分系統(tǒng)在世界各國(guó)均已被廣泛用于危重病患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷，為探討急性創(chuàng)傷性失血性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究對(duì)該院120例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，采用APACHE Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)存活患者及死亡患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，隨著入院及治療時(shí)間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢(shì)，觀察組與對(duì)照組患者入住時(shí)血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05）?？梢?jiàn)，動(dòng)態(tài)血乳酸監(jiān)測(cè)及APACHEⅡ評(píng)分能為急性創(chuàng)傷性失血性休克患者的臨床救治和預(yù)后提供參考依據(jù)，從而能更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者病情，預(yù)測(cè)重癥患者的死亡率提供參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳健鋒，管向東，陳娟，等.早期乳酸清除率評(píng)估與失血性低血容量休克預(yù)后的研究[J]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2010（4）：103-104.

[2] 高靜，盧清龍，趙萍，等.2小時(shí)乳酸清除率評(píng)估急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后的臨床研究[J]. 疑難病雜志，2012（12）：38-39.

[3] 張慧秋.中心靜脈血氧飽和度及乳酸在感染性休克中的意義[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012（6）：27-28.

[4] 郭陽(yáng)，朱江.動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸對(duì)于危重患者預(yù)后的價(jià)值[J].求醫(yī)問(wèn)藥.2012（4）：55-56.

[5] 管向東，陳娟，歐陽(yáng)彬，等.失血性低血容量休克氧動(dòng)力學(xué)和血乳酸的臨床評(píng)估作用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012（7）：121-122.

（收稿日期：2013-11-25）

[Key words] Acute； Traumatic shock； Blood lactate level； Prognosis

乳酸是人體細(xì)胞糖無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，正常狀態(tài)下，肝臟每天能攝取轉(zhuǎn)化1 290 mmol/L的乳酸，血乳酸水平主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率[1]。急性創(chuàng)傷失血性休克患者有效循環(huán)血量減少，當(dāng)微循環(huán)血液灌注不足，周?chē)M織就會(huì)發(fā)生缺血、缺氧，出現(xiàn)機(jī)體多臟器代償失調(diào)等綜合征，多器官衰竭，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)代謝從優(yōu)先利用脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)先利用葡萄糖供能，從而糖酵解失衡引起血乳酸濃度失常。如果救治措施得當(dāng)，能快速改善氧合作用和組織灌注，使血乳酸濃度得以降低，乳酸清除率上升，則能有效改善患者病情。因此，檢測(cè)血乳酸濃度可了解人體組織的低灌注程度和休克患者的預(yù)后情況。為探討急性創(chuàng)傷性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究回顧性分析了該院2010年1月—2012年10月期間收治的120例急性創(chuàng)傷性休克患者的病歷資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院120例急性創(chuàng)傷后失血性休克患者為研究對(duì)象，參照1992年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按預(yù)后分為觀察組88例（存活并轉(zhuǎn)出ICU者），對(duì)照組32例（未能轉(zhuǎn)出ICU死亡者），觀察組中男48例，女40例，年齡20～68歲，中位年齡（39.65±25.34）歲，肝破裂27例，脾破裂24例，骨盆骨折12例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折10例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸9例，下肢離斷傷6例；對(duì)照組中男23例，女9例，年齡21～67歲，（34.64±23.13）歲，肝破裂5例，脾破裂6例，脾破裂伴四肢多發(fā)性骨折4例，骨盆骨折8例，顱內(nèi)血腫伴四肢多發(fā)性骨折4例，多發(fā)性肋骨骨折伴血胸3例，下肢離斷傷2例，兩組患者中均排除肝臟病史者。

1.2 方法

血乳酸檢測(cè)方法：患者入院后以無(wú)肝素真空采血器，采集5 mL初始、12 h、24 h、48 h及轉(zhuǎn)出ICU前清晨空腹外周靜脈血標(biāo)本，采集后立即送檢，離心析出血漿檢測(cè)血乳酸變化。依據(jù)患者入住后24 h內(nèi)最低生理參數(shù)值進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分，同時(shí)紀(jì)錄動(dòng)脈血?dú)庵械膒H、動(dòng)脈血氧飽和度（PO2），平均動(dòng)脈壓，

檢測(cè)儀器：采用德國(guó)GEM Premier 3000的自動(dòng)分析儀檢測(cè)血乳酸濃度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分）

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者創(chuàng)傷性休克評(píng)分與血乳酸水平比較結(jié)果如表1所示，觀察組初始、12 h、24 h、48 h血乳酸水平分別為（2.36±2.54）、（2.19±2.29）、（2.13±1.15）、（2.09±1.02）mmol/L，顯著低于對(duì)照組（6.88±2.63）、（4.40±2.27）、（3.91±3.38）、（4.24±3.19）mmol/L，提示組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨著入院及治療時(shí)間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢(shì)，48 h降至（2.09±2.72）mmol/L。觀察組與對(duì)照組患者入住時(shí)血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

急性創(chuàng)傷失血性休克是急診科常見(jiàn)病癥，是導(dǎo)致創(chuàng)傷救治中患者早期死亡的重要原因之一[2]。因急性創(chuàng)傷失血性休克的患者全身或局部血液灌注不良，全身組織乏氧而導(dǎo)致機(jī)體代謝異常，常在低氧癥的同時(shí)伴有高乳酸血癥。血乳酸水平測(cè)定對(duì)于急性創(chuàng)傷性失血性休克及預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義[3]。人體組織細(xì)胞供氧充足時(shí)，三羧酸循環(huán)中丙酮酸經(jīng)丙酮酸脫氫酶作用氧化脫羧而成乙酰輔助A而參與三羧酸循環(huán)，當(dāng)供氧不足時(shí)，丙酮酸需氧氧化的障礙，丙酮酸脫氫酶大量剩余，丙酮酸則轉(zhuǎn)化為乳酸，酵解反應(yīng)增強(qiáng)，血中乳酸反轉(zhuǎn)化為丙酮酸，導(dǎo)致血液中的丙酮酸比值上升和乳酸濃度上升，當(dāng)高達(dá)25 mmol/L時(shí)就意味著細(xì)胞氧化過(guò)程的惡化，患者表現(xiàn)為明顯的虛弱、疲勞、恍惚、呼吸增強(qiáng)及休克。郭陽(yáng)等[4]結(jié)合APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)危重患者血乳酸的動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行了研究，結(jié)果表明危重患者3天內(nèi)死亡率高達(dá)40%，存活患者的APACHE Ⅱ評(píng)分均值為18.1分、血乳酸值為8.22 mmol/L，死亡患者APACHE Ⅱ評(píng)分均值為28分、血乳酸值為17.38 mmol/L，用臨床實(shí)踐證明了死亡患者血乳酸水平明顯高于存活患者，證實(shí)了血乳酸與APACHE Ⅱ的正相關(guān)性。認(rèn)為動(dòng)態(tài)檢測(cè)血乳酸有助于檢測(cè)危重患者的病情，是評(píng)價(jià)危重患者預(yù)后的一個(gè)重要的參數(shù)，認(rèn)為血乳酸水平的高低與乳酸清除率及預(yù)后情況呈反比。管向東，陳娟[5]認(rèn)為更多還原檢測(cè)血乳酸水平可作為評(píng)估創(chuàng)傷后失血性休克重癥患者的復(fù)蘇指標(biāo)。采用了前瞻法觀察了被外科重癥加強(qiáng)醫(yī)療病區(qū) （SICU）救治的連續(xù) 41例創(chuàng)傷后失血性低血容量休克患者。從采用止血方法，藥物治療方法，擴(kuò)充血容量、改善內(nèi)環(huán)境等復(fù)蘇措施角度進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)照分析了存活患者及死亡患者24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分及初始、12、2 4、48、72 h血流動(dòng)力學(xué)、氧動(dòng)力學(xué)、血乳酸水平等指標(biāo)。在研究中獲得的指標(biāo)可以看出，兩組患者第1個(gè)12 h的血乳酸均高于健康體檢者，從第2個(gè)24 h開(kāi)始，存活患者的CI、DO2 I、VO2 I指標(biāo)就已經(jīng)明顯較死亡患者的指標(biāo)高；存活患者血乳酸濃度從第1個(gè)12 h開(kāi)始遞減，24 h達(dá)到了正常標(biāo)準(zhǔn)；死亡患者血乳酸濃度并未隨時(shí)間的改變而出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)，至 72 h仍明顯處于高于正常的血乳酸濃度； 認(rèn)為血乳酸、SvO2與DO2 I可較好的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)失血性休克的重癥患者的早期復(fù)蘇效果。目前，急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分系統(tǒng)在世界各國(guó)均已被廣泛用于危重病患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷，為探討急性創(chuàng)傷性失血性休克患者血乳酸水平與預(yù)后的相關(guān)性，該研究對(duì)該院120例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，采用APACHE Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)存活患者及死亡患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，隨著入院及治療時(shí)間的增加，觀察組存活患者的血乳酸濃度呈顯著降低趨勢(shì)，觀察組與對(duì)照組患者入住時(shí)血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.85，P<0.05）?？梢?jiàn)，動(dòng)態(tài)血乳酸監(jiān)測(cè)及APACHEⅡ評(píng)分能為急性創(chuàng)傷性失血性休克患者的臨床救治和預(yù)后提供參考依據(jù)，從而能更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者病情，預(yù)測(cè)重癥患者的死亡率提供參考。

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（收稿日期：2013-11-25）