肖 帆，瞿興崇，方祖怡

（黃岡市羅田縣人民醫(yī)院骨科，湖北 羅田 438600）

副舟骨是足部最常見的副骨，它起源于足舟骨的繼發(fā)骨化中心，可與足舟骨相毗連，也可作為籽骨單獨存。其發(fā)生率約為4%～14%，多為雙側(cè)，是導致平足癥的重要原因［1］。足副舟骨的存在引起足內(nèi)側(cè)弓的疼痛和壓痛，常表現(xiàn)為與運動、活動相關(guān)的間歇性疼痛，多發(fā)生于青少年，該相關(guān)證候群稱為痛性副舟骨綜合征。提高對此病的認識，并及時診斷治療，具有重要臨床意義。我科2009年6月～2012年12月用改良Kidner手術(shù)治療合并扁平足的痛性副舟骨患者27例，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例共27例，男12例，女15例，年齡18～49歲，平均28.5歲。病程6～41個月，平均20.3個月。單足副舟骨6例，左足2例，右足4例，雙足副舟骨21例。本組病例都合并有柔韌性扁平足。多數(shù)患者主訴跑步或長距離行走后患足內(nèi)側(cè)疼痛，疼痛常表現(xiàn)為間歇性，尤以跳躍后加重。查體常見足內(nèi)側(cè)舟骨粗隆處異常骨性突起（圖1），局部皮膚可伴紅腫，多伴壓痛；均伴有足弓不同程度塌陷、跟骨外翻、前足外展等扁平足表現(xiàn)；少數(shù)患者脛后肌腱走行處可伴壓痛?；甲鉞線可顯示副舟骨存在（圖2），三維CT可進一步了解空間結(jié)構(gòu)，MRI檢查可見脛后肌腱充血、水腫等。本組病例術(shù)前采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分標準進行評分，結(jié)果均為差，平均（45.8±6.4）分。均經(jīng)半年以上膏藥外敷、穿戴矯形鞋墊等保守治療無效后，行改良Kidner手術(shù)。

1.2 術(shù)前處理 患肢休息制動，勿過度活動，間斷行直腿抬高等功能鍛煉，予非甾體抗炎藥等行相關(guān)對癥治療。

1.3 手術(shù)方法 全麻或腰麻后，患者取仰臥位，大腿根部使用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。于內(nèi)踝尖前下方約2cm處，以副舟骨突出部為中心作長約4cm足內(nèi)側(cè)弧形切口，逐層切開并分離皮膚、皮下組織、筋膜，充分顯露副舟骨，明確脛后肌腱的骨性止點。術(shù)中見患者脛后肌腱止于副舟骨上，大部分患者舟骨與副舟骨間隙明顯。清理脛后肌腱止點周圍炎性病灶，把止于副舟骨上的脛后肌腱銳性剝離，用咬骨鉗或骨刀完整去除副舟骨（圖3），用咬骨鉗和磨鉆修整去除副舟骨后的舟骨內(nèi)側(cè)突起部分，使其創(chuàng)緣得以新鮮化處理。把脛后肌腱轉(zhuǎn)位于足舟骨跖內(nèi)側(cè)后，用施樂輝4.00mm帶線縫合錨釘編織縫合在舟骨上（圖4），并使其脛后肌腱保持適當張力以維持足弓的穩(wěn)定，常規(guī)沖洗傷口，依次縫合切口，傷口加壓包扎后，石膏托固定患足。

1.4 術(shù)后處理 小腿石膏托固定于功能位（注意足弓的塑型）6周。術(shù)后第1日開始行直腿抬高等功能鍛煉。術(shù)后6周后，拆除石膏托，在支具保護下開始逐漸部分負重；術(shù)后2個月可完全負重行走。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分標準，對患者手術(shù)前后情況分別評分，并將術(shù)前、術(shù)后評分結(jié)果進行配對資料t檢驗，應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 前外觀：副舟骨處突起并足弓低平Figure 1 Accessory navicular bone protrudes and flat arch

圖2 前平片示：可見副舟骨）Figure 2 Preoperative radiograph shows：Vice navicular is visible

圖3 切除的副舟骨Figure 3 Resected accessory navicular bone

2 結(jié)果

本組病例均無重要血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪25例，時間6～48個月，平均21.5個月，患者復查中足內(nèi)側(cè)疼痛癥狀均消失，術(shù)后患足正側(cè)位片示縫合錨釘位置良好，未見脫落。應用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）評分標準，由術(shù)前平均（45.8±6.4）分提高至術(shù)后平均（85.7±5.7）分（P＜0.05）。

圖4 術(shù)中：帶線縫合錨釘植入舟骨中Figure 4 Intraoperative：With suture anchors implantes in the scaphoid

3 討論

3.1 副舟骨分型 根據(jù)副舟骨形態(tài)、位置及與舟骨有無軟骨結(jié)合分為3型：Ⅰ型為籽骨型或稱脛外骨，為圓形、卵圓形，與舟骨完全分離，不形成關(guān)節(jié)面，也有人將其歸入籽骨中，極少出現(xiàn)癥狀；Ⅱ型為圓帽型，多為帽狀形、心形，通過軟骨結(jié)合（透明軟骨和／或致密纖維軟骨）與舟骨構(gòu)成微動關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)面，易于受到局部磨損、牽拉或剪力的損傷，所以Ⅱ型副舟骨容易引起副舟骨處疼痛等癥狀；Ⅲ型為舟骨角型 ，副舟骨與舟骨體已融合，關(guān)節(jié)面消失，融為一體呈鳥嘴狀或舟骨突。

3.2 痛性副舟骨的治療 痛性副舟骨又稱為痛性副舟骨綜合癥或副舟骨疼痛綜合癥。其治療方式繁多，但總的來說可分為保守治療和手術(shù)治療。對痛性副舟骨患者一般先采取保守治療，其主要治療措施：①注意生活方式：如避免過度負重、劇烈運動，更換舒適寬松的鞋子等。②功能鍛煉：如第二至五足趾屈肌等長收縮鍛煉，足趾抓毛巾鍛煉等功能鍛煉。③物理治療：局部按摩理療，合并扁平足的可穿戴矯形鞋墊等。④患肢支具等固定制動，以減輕因局部摩擦突出的副舟骨所致的損傷。⑤消炎止痛等口服藥或外用藥。⑥封閉治療：即局部注射激素和局麻藥。但長時間注射可影響脛后肌腱，并可誘發(fā)其出現(xiàn)功能不全，甚至斷裂［2，3］。⑦中藥熏洗、針灸等中醫(yī)藥治療。

對保守治療6個月以上且效果不理想、癥狀頑固的患者，應行手術(shù)治療。其手術(shù)方式很多，主要包括Kidner手術(shù)及改良Kidner手術(shù)、單純切除及改良單純副舟骨切除術(shù)、經(jīng)皮鉆孔術(shù)、融合內(nèi)固定術(shù)等。張存等對痛性副舟骨手術(shù)方式的選擇做了如下總結(jié)：若患者合并有扁平足可行Kidner手術(shù)或改良Kidner手術(shù) ；若患者無扁平足且足副舟骨骨塊較小者，可行單純切除或改良單純副舟骨切除術(shù)，副舟骨骨塊較大者，根據(jù)足拇趾近節(jié)趾骨關(guān)節(jié)是否成熟，可行融合內(nèi)固定術(shù)或經(jīng)皮鉆孔術(shù)［4］。副舟骨源性平足癥手術(shù)方法主要有Kidner手術(shù)（即副舟骨切除后重建脛后肌腱）、副舟骨切除結(jié)合畸形矯正術(shù)、切開復位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)等［5］。

3.3 改良Kidner手術(shù)特點 Kidner手術(shù)是將轉(zhuǎn)位的脛后肌腱束縫合在內(nèi)側(cè)縱弓的頂點，或者把縫線穿過在舟骨中央鉆出的骨孔，并在背側(cè)打結(jié)固定肌腱［6］。而對Kidner手術(shù)方式的改良包括：①將脛后肌腱于足舟骨背內(nèi)側(cè)部分剝離后向跖內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)縫合，以加強跟舟跖側(cè)韌帶。②采用Dexon合成可吸收線將脛后肌腱從背內(nèi)側(cè)面向跖內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)位后與足舟骨縫合。③脛后肌腱轉(zhuǎn)位于足舟骨跖內(nèi)側(cè)后，用鉚釘或肌腱螺釘將脛后肌腱固定于足舟骨［4］。本手術(shù)屬于第三種。Kidner手術(shù)可以恢復脛后肌腱解剖結(jié)構(gòu)，但行骨隧道重建對舟骨破壞較大［7］。我們使用的是4.00mm帶線縫合錨釘，將脛后肌腱固定在舟骨底部，不在舟骨上打通骨髓道，對舟骨等結(jié)構(gòu)破壞小，帶線錨釘可以把脛后肌腱牢固的固定在舟骨跖內(nèi)側(cè)上，還可以使轉(zhuǎn)位肌腱與新鮮化處理的舟骨表面有良好接觸，使舟骨與肌腱得到更好的愈合。本手術(shù)還可避免轉(zhuǎn)位的脛后肌腱束縫合在內(nèi)側(cè)縱弓的頂點時張力過高、固定不牢等情況。與副舟骨切除結(jié)合畸形矯正術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)相比，本手術(shù)創(chuàng)傷小，沒有對正常骨質(zhì)造成較大破壞，縮短手術(shù)時間，術(shù)后可早期行功能鍛煉，可減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥。當副舟骨存在時，脛后肌腱在足舟骨的附著點移向內(nèi)側(cè)，足內(nèi)側(cè)縱弓的拉力受到影響，易發(fā)生足內(nèi)翻、勞損及平足［8］。改良Kidner手術(shù)既切除了副舟骨，解決了由副舟骨所引發(fā)的副舟骨處疼痛，又重建脛后肌腱，可以改善由脛后肌腱止點異常等原因而致的扁平足癥狀，并且可以延緩扁平足的進一步發(fā)展。

4 結(jié)論

改良Kidner手術(shù)在治療痛性副舟骨中創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床療效較好，尤其適用于合并有扁平足的痛性副舟骨患者。

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