張瑜，李淑英，張鑫鑫，李小燕，郎慶波，劉益群，董惠娟

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)長海中醫(yī)醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海中醫(yī)醫(yī)院 門診部；3.第二軍醫(yī)大學(xué)長海中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)科）

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一［1］。肝癌患者的生存時間較短，平均預(yù)期生存時間僅6～20個月［2］。肝癌的病死率高，被稱為“癌中之王”［1］。患者在得知自己所患疾病時往往產(chǎn)生很多不良認(rèn)知，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自我效能是指人們對自己組織、實(shí)施行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果能力的主觀判斷，即對自己行為能力的自信心。其水平越高，行為的采取、維系和努力程度越高［3］。患者自我效能的提高有助于改善其生活質(zhì)量［3］。認(rèn)知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者不良認(rèn)知的一類心理治療方法的總稱［4］。認(rèn)知行為干預(yù)即運(yùn)用認(rèn)知行為治療的方法理論來改變患者的不良認(rèn)知的護(hù)理干預(yù)模式。我科應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)對101名患者進(jìn)行心理調(diào)適，提高了患者的自我效能及希望水平，改善了生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2011年1月至2012年6月在長海中醫(yī)醫(yī)院住院治療的患者101例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次確診原發(fā)性肝癌，符合國際抗癌聯(lián)盟的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）神志清楚，能閱讀能交流。（3）自愿接受各種量表和問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識障礙或缺乏良好的理解和溝通能力的患者。（2）既往有精神疾病和精神疾病家族史者。（3）不知病情或病情未被告知者。（4）不配合者。按其入院時間先后將其分為觀察組和對照組，每組101例。兩組患者在年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法 對照組患者采用常規(guī)方法進(jìn)行健康教育，即給予病情觀察、預(yù)防發(fā)展、常規(guī)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防知識的宣教、PLC相關(guān)康復(fù)知識宣傳手冊發(fā)放閱讀等。觀察組患者采用CBT進(jìn)行健康教育，即在對照組基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，具有相應(yīng)認(rèn)知行為干預(yù)知識和心理護(hù)理知識、技巧的護(hù)師與患者進(jìn)行一對一為主，集體干預(yù)為輔的干預(yù)形式。具體措施如下：（1）認(rèn)知重建（cognitive restructure），即用心理教育的方法，引導(dǎo)患者慢慢靠近正確的標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)會用新的角度理解自己和周圍的世界［5］。本研究中，研究對象確定后，首先選擇合適的時間、地點(diǎn)傾聽患者主訴，引導(dǎo)患者傾訴甚至宣泄，進(jìn)而修正患者對自身形象、家庭責(zé)任、醫(yī)療費(fèi)用及對參加社交活動的擔(dān)憂等問題的錯誤認(rèn)識、不良認(rèn)知及不利于康復(fù)的應(yīng)對方式，使其從心理上認(rèn)識到積極治療正確面對的必要性，并在思想上逐漸接受持續(xù)治療及因疾病導(dǎo)致的生活方式的改變，特別是幫助患者矯正自我失敗的消極思維。（2）相關(guān)知識講解。根據(jù)患者的接受能力，以通俗易懂的語言進(jìn)行相關(guān)疾病、治療、預(yù)后的知識及心理調(diào)節(jié)知識的耐心講解，介紹應(yīng)對、社會支持、情緒狀態(tài)對心身的影響等，提供應(yīng)對技能，并使患者家屬參與到講解之中，結(jié)合圖片、宣傳欄、健康教育手冊等形式讓患者及家屬形成比較客觀、正確的認(rèn)識。講解自我護(hù)理知識，并使其了解以后將面臨的問題及相應(yīng)的解決方法，鼓勵患者以積極樂觀的心態(tài)面對因此帶來的不便，增加患者自信，使之減輕參與社會活動的顧慮。同時介紹成功案例以現(xiàn)身說法對患者進(jìn)行言傳身教，增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣及信心。（3）放松療法［6］。午睡及晚上睡眠前，指導(dǎo)患者仰臥，囑其輕閉雙眼，全身放松，然后根據(jù)護(hù)士口述的方法及節(jié)奏進(jìn)行緩慢深呼吸、全身肌肉放松訓(xùn)練，時間為15min；之后輔以20min的舒緩音樂欣賞（隨機(jī)播放班得瑞的日光海岸、琉璃湖畔、神秘園等專輯），以緩解壓力、焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，使之全身心放松，然后給予純美景觀圖片及視頻觀賞20min，以引導(dǎo)患者產(chǎn)生輕松、愉快、舒適的情緒，上述方法2次／d。（4）家庭和社會支持。有些家屬在得知家人得了“絕癥”后，首先自己被嚇倒，處于焦慮恐懼狀態(tài)，甚至認(rèn)為是傳染的，因此對患者避而遠(yuǎn)之，對患者的疑問閃爍其詞，這樣反而加重患者的思想負(fù)擔(dān)及悲觀絕望情緒。因此要積極做好家屬的工作，讓家屬認(rèn)識到家庭和社會支持治療對患者康復(fù)的重要性；糾正家屬的認(rèn)知，及時向家屬告知病情、治療、護(hù)理、康復(fù)的注意事項(xiàng)，以及疾病相關(guān)知識等；讓家屬主動參與到患者的管理中來。指導(dǎo)患者家屬用積極的語言代替消極的語言，并通過有意識的表達(dá)（如適時鼓勵，贊許等）強(qiáng)化患者被需要，被重視，被依賴的意識，提升患者的自我價值感；指導(dǎo)家屬利用和患者聽音樂、下棋、聊天等方法分散患者的注意力，使患者從不良刺激下轉(zhuǎn)移出來，做到與患者“并肩作戰(zhàn)”，使患者感受到家庭的愛和社會的溫暖。（5）活動鍛煉，以主動運(yùn)動為主，循序漸進(jìn)；適可而止，不能過勞。鍛煉形式包括要求患者獨(dú)立完成力所能及的事情，如個人衛(wèi)生；散步，根據(jù)體力進(jìn)行普通散步（60～90步／min）或快速散步（90～120步／min），15～30min／次，1～2次／d；腦力訓(xùn)練，鼓勵患者根據(jù)自己的能力水平記錄抗癌日記。能力水平不允許時，也可簡單記錄，甚至只做標(biāo)記、圖示、繪畫等，工作人員要學(xué)會贊許，適時鼓勵，提高患者的積極性；益智游戲，可選擇電腦或手機(jī)游戲，通關(guān)后適時表示鼓勵。也可請家屬配合與其下棋、打撲克牌等。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）自我效能感評估，采用一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES），該量表共10個項(xiàng)目，采用4級評分，評分越高，自我效能感越強(qiáng)。1～10分自信心低，甚至自卑；11～20分自信心偏低；21～30分，自信心較高；31～40分自信心非常高，但要注意正確對待自己的缺點(diǎn)。（2）希望水平。采用趙海平翻譯的Herth希望量表（Herth hope index，HHI）。該量表具有良好的信度、效度，適用于中國癌癥患者希望水平的測評［7］。含10個條目，采用4級評分，總分為12～48分，分?jǐn)?shù)越高，說明希望水平越高［8］。分別于健康教育前及教育后10～15d進(jìn)行評定患者的自我效能及希望水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 觀察組年齡33～77歲，平均為（53.85±10.16）歲。對照組年齡24～78歲，平均（53.90±11.68）歲。其他情況詳見表1。

2.2 兩組患者健康教育前后自我效能感及希望水平 健康教育前，兩組患者的希望水平及自我效能感的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而健康教育后，兩組患者的希望水平及自我效能感均有增加，但以觀察組患者更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

表1 研究對象一般資料（N＝101）

表2 兩組患者健康教育前后自我效能感及希望水平總體評分（，分）

表2 兩組患者健康教育前后自我效能感及希望水平總體評分（，分）

a：P＜0.05，與對照組健康教育后比較

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)對自我效能感的影響 本組患者的自我效能感水平均處于較高水平。自我效能感影響著人們的選擇（積極抑或消極）以及如何行動好、維持多長時間，同樣也決定著個體將付出多大的努力及在遇到困難障礙及不愉快的經(jīng)歷時，將堅(jiān)持多久等。自我效能感越強(qiáng)，其努力越有力度，越能堅(jiān)持下去。當(dāng)遭遇困難時，那些對自己能力懷疑的人會放松努力，或完全放棄，而有很強(qiáng)自我效能感的人則會以更大的努力去迎接挑戰(zhàn)。癌癥作為一個破壞性很強(qiáng)的負(fù)型事件，對患者是一個考驗(yàn)，所以想辦法提高患者的自我效能感有現(xiàn)實(shí)意義。根據(jù)自我效能感理論，個體自我效能感主要受成敗經(jīng)驗(yàn)、榜樣作用、言語勸說和情感喚起水平4種信息源的影響［9－10］。本研究中的認(rèn)知行為干預(yù)方案是一個綜合的管理方案，從不同的切入點(diǎn)積極影響患者的自我效能感。（1）提升患者自我管理能力。通過循序漸進(jìn)的健康教育和技能訓(xùn)練讓患者熟悉本疾病相關(guān)的癥狀、特點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防等，提升了患者的自我管理能力及自我掌控感，提升了自信。另外，通過放松訓(xùn)練釋放壓力，調(diào)動自身的潛能治療病痛，并通過記錄抗癌日記等自我監(jiān)控方式提高認(rèn)知行為水平和動機(jī)水平。（2）增強(qiáng)患者活動能力。許多癌癥患者過于擔(dān)心活動會消耗體力，日常活動過度依賴家人，甚至臥床不起。但長期臥床又會加重疲乏感、增加機(jī)體對外界刺激的易感性，如疼痛、焦慮、抑郁等，形成惡性循環(huán)。本研究鼓勵并幫助患者在力所能及的范圍內(nèi)盡可能依靠自己的努力完成個人清潔衛(wèi)生、進(jìn)行日?；顒?；堅(jiān)持散步等有氧運(yùn)動，提高活動能力。當(dāng)患者體力逐漸增強(qiáng)，疲乏減輕，患者會歸因于自己的努力和堅(jiān)持，進(jìn)一步增強(qiáng)成就期望和行為動機(jī)。（3）提供情感支持。社會支持一方面對應(yīng)激狀態(tài)下的個體提供保護(hù)；另一方面對維持良好的情緒體驗(yàn)產(chǎn)生重要的促進(jìn)作用［11］。根據(jù)自我效能感理論，良好的社會支持是自我效能感建立和發(fā)展的重要因素［12］。有研究［13］報(bào)道，從患者的照顧者入手，通過對他們的認(rèn)知行為干預(yù)，從而間接的影響患者。這與本研究是相符的。

3.2 原發(fā)性肝癌患者的希望水平處于中等水平本研究顯示，本組癌癥患者的希望水平處于中等水平，這與張靜等［14］研究不符。其原因可能與下列因素有關(guān)：（1）肝癌被稱為“癌中之王”，本身就較其他腫瘤的惡性程度高。（2）多數(shù)肝癌患者因?yàn)橛邪Y狀就診確診時已屬晚期，且患者常伴隨肝區(qū)疼痛等癥狀及身目黃染、腹部膨隆等影響自我形象的體征。（3）因?yàn)槌醮未_診，該組患者還未完全適應(yīng)，心理也未調(diào)適好。影響本組患者希望水平的因素有年齡、工作狀況、婚姻狀況及家庭關(guān)系等，研究中發(fā)現(xiàn)有工作的患者的希望水平比無工作患者的希望水平高；未婚患者比已婚患者的希望水平低。這可能與有工作及有配偶的患者所獲得的社會支持親情氛圍等有關(guān)。

3.3 認(rèn)知行為干預(yù)對希望水平的影響 認(rèn)知行為干預(yù)后患者的題目5“我對治療有信心”及題目8“我認(rèn)為我有力量戰(zhàn)勝困難”條目的得分均有顯著增加。說明認(rèn)知行為干預(yù)能明顯提高患者的信心，提升希望水平，使其能正確的認(rèn)識和對待疾病，對治療充滿信心，對自己的未來充滿希望。社會支持亦能使患者產(chǎn)生希望。癌癥患者在接受治療期間，由于藥物的作用和癌癥的打擊會產(chǎn)生疲乏感、惡心、嘔吐等身體不適以及焦慮、抑郁等心理反應(yīng)，這些都會對患者的身心健康狀況產(chǎn)生影響，因此臨床上對癌癥患者實(shí)施護(hù)理時應(yīng)考慮患者的希望水平，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，因人而異建立希望對于癌癥患者的治療、康復(fù)及提高生活質(zhì)量尤為重要。

4 小結(jié)

本研究對首次確診PLC患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，通過針對性的健康教育、相關(guān)知識技能的學(xué)習(xí)、活動鍛煉、情感支持等綜合管理方法，能顯著增強(qiáng)患者的自我效能感，提升患者的希望水平，有效地改善了患者的身心狀態(tài)，提高了生活質(zhì)量，值得臨床護(hù)理進(jìn)一步研究和推廣。

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