羅冉，趙亞娥，汪登斌，王麗君

乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumor，PT)是一類少見的腫瘤，在WHO乳腺腫瘤分類中和纖維腺瘤同屬纖維上皮性腫瘤[1]。其臨床及影像表現(xiàn)多樣，生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)。目前治療首選手術(shù)切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)前診斷直接影響患者的手術(shù)方式。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查對(duì)良惡性PT的診斷價(jià)值有限，另一方面由于PT瘤體成分復(fù)雜，術(shù)前穿刺活檢難以取得適當(dāng)?shù)慕M織，敏感度僅63%[2]。乳腺M(fèi)RI有很高的敏感度和相對(duì)較高特異度，已成為乳腺疾病診斷的重要方法。本研究分析良惡性葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對(duì)照，以期從影像學(xué)角度為術(shù)前準(zhǔn)確診斷葉狀腫瘤提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年1月至2013年12月期間我院于我院行乳 腺M(fèi)RI檢查、并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺良惡性葉狀腫瘤病例，對(duì)符合條件的病例連續(xù)納入。共納入16例患者、計(jì)16個(gè)病灶。搜集所納入病例的臨床資料、影像檢查結(jié)果，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.2 MRI檢查方法

所有患者均行雙側(cè)乳腺M(fèi)RI檢查。采用GE公司3.0T磁共振和乳腺專用相控陣列表面線圈行橫斷面掃描。掃描序列包括：(1)短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short time inversion recovery，STIR)；(2)擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取0s/mm2和800s/mm2；(3)乳腺Vibrant動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，在注射對(duì)比劑前先采集一期平掃圖像，注射對(duì)比劑后再連續(xù)無間隔重復(fù)掃描6個(gè)時(shí)相，每一期掃描時(shí)間均為58 s，每期掃描層數(shù)116層、層厚1.2 mm。對(duì)比劑使用Gd-DTPA(Magnevist，Germany)，劑量0.2 mmol/kg，使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈團(tuán)注，流率控制在2.0ml/s，隨后以同樣方法注入15 ml 0.9%NaCl溶液。其中2例患者未行DWI序列掃描，其余掃描序列及參數(shù)不變。

1.3 MR圖像解讀及結(jié)果判定

入選病例乳腺M(fèi)RI圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺M(fèi)RI影像診斷醫(yī)師分別解讀，這2名醫(yī)師不知曉病理結(jié)果；意見不同時(shí)通過討論達(dá)成共識(shí)。依據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)對(duì)病灶進(jìn)行描述和分類，病灶形態(tài)學(xué)特征以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后第1期圖像為依據(jù)。另外，要求影像醫(yī)師同時(shí)描述其他可能與葉狀腫瘤相關(guān)的征象，包括：T1WI平掃內(nèi)部條片狀高信號(hào)、STIR內(nèi)部裂隙狀高信號(hào)及囊變信號(hào)、增強(qiáng)后腫塊內(nèi)部低信號(hào)分隔、有無腋下淋巴結(jié)顯示等。

考慮到良惡性葉狀腫瘤均易復(fù)發(fā)，以BIRADS評(píng)估結(jié)果為4A及以上作為MRI對(duì)可疑病灶的檢出標(biāo)準(zhǔn)；以BI-RADS評(píng)估結(jié)果為4C及以上判斷MRI對(duì)惡性PT的診斷效能，并分析BI-RADSMRI分類與病理診斷惡性程度的相關(guān)性。

1.4 病理學(xué)分析

病理標(biāo)本均采用HE染色切片分析，必要時(shí)加用免疫組化分析；均由2名有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS軟件進(jìn)行。比較不同組間中位年齡差異采用Mann-Whitney u檢驗(yàn)，比較兩組間ADC值差異采用成組t檢驗(yàn)，比較組間臨床特點(diǎn)、MRI征象的分布差異采用Fisher精確檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析BI-RADS-MRI分類與病理分類的相關(guān)性。所有統(tǒng)計(jì)分析均取雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征與病理結(jié)果

所納入的16例PT患者均為女性，包括10例良性、4例交界性、2例惡性?；颊咧形荒挲g55.5歲，病程4 d至30年，其中4例有腫塊近期增大表現(xiàn)者病理都為非良性。16例病灶都為單發(fā)腫塊型，直徑1.0～20.0cm，平均4.6 cm，非良性組平均直徑8.7 cm，大于良性組(2.2 cm)。觸診時(shí)腫塊均可觸及。共6例患者曾患乳腺相關(guān)腫瘤手術(shù)史，均于外院手術(shù)。其中惡性組2例患者均有乳腺腫瘤手術(shù)史，1例同側(cè)乳房相似部位多次行腫塊切除術(shù)，病理全為纖維腺瘤；另1例患者同側(cè)乳房?jī)纱文[塊切除術(shù)病理依次為纖維腺瘤、梭形細(xì)胞腫瘤。1例此次手術(shù)病理為交界性葉狀腫瘤的患者曾有對(duì)側(cè)乳房良性腫瘤手術(shù)史，具體病理類型不詳，此次對(duì)側(cè)乳房再次出現(xiàn)腫塊，術(shù)后病理證實(shí)對(duì)側(cè)為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(圖1)。3例良性葉狀腫瘤患者曾有同側(cè)乳房腫塊切除史，其中1例為纖維腺瘤，1例為脂肪瘤，另1例自述為良性腫塊(具體病理類型不詳)。

2.2 葉狀腫瘤MRI表現(xiàn)

MRI上，葉狀腫瘤表現(xiàn)為邊緣光整的腫塊，形態(tài)為圓形、分葉形或多結(jié)節(jié)融合形；非良性組多結(jié)節(jié)融合形腫塊(50%)多于良性組(20%)。大部分T1WI平掃表現(xiàn)為均勻等信號(hào)，小部分(25%)內(nèi)部含片狀T1高信號(hào)；50%非良性葉狀腫瘤含T1WI片狀高信號(hào)，較良性組(10%)多。病灶在STIR上以等、高信號(hào)為主，大腫塊內(nèi)部信號(hào)極不均勻。4例直徑大于5 cm的大腫塊內(nèi)部既含裂隙狀高信號(hào)和囊變區(qū)，又可見不強(qiáng)化低信號(hào)分隔(圖1)。增強(qiáng)早期以快速強(qiáng)化為主，延遲期TIC可呈各種類型。絕大多數(shù)(83%)非良性葉狀腫瘤延遲期TIC呈流出型，多于良性組(10%)，兩者差異顯著(P=0.008；表1，2)。

圖1 患者女，57歲，雙乳腫塊多年、自覺增大1年余。A～C：MRI示右乳巨大腫塊，T1WI平掃呈等信號(hào)、夾雜片狀高信號(hào)(A)；STIR以等、高信號(hào)為主，腫塊內(nèi)部見裂隙狀高信號(hào)(B)。增強(qiáng)后見腫塊顯著不均勻強(qiáng)化、內(nèi)部呈多結(jié)節(jié)融合狀、可見低信號(hào)分隔(C)。左乳見邊緣毛刺狀腫塊(D)。術(shù)后病理證實(shí)左乳為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，右乳交界性葉狀腫瘤Fig.1 A 57-year-old female with bilateral enlarging lumps.A: Axial MRI images of right breast showed iso-intensity on pre-contrast T1WI, with patchshaped hyperintense signal.B: Silt-like signal on STIR.C: The lesion showed a multinodular shape on post-contrast image with heterogeneous internal signal and hypo-intensive septations.D: Speculated mass of left breast.Post-surgical pathology diagnosis con fi rmed IDC of left breast and borderline PT of right breast.

表1 乳腺葉狀腫瘤MRI表現(xiàn)Tab.1 MRI manifestations of PT

表2 非良性與良性葉狀腫瘤對(duì)比Tab.2 non-benign Vs.benign PT

2.3 MRI對(duì)葉狀腫瘤的診斷效能

MRI對(duì)葉狀腫瘤診斷的敏感性100%；以BIRADS 4C作為惡性的標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷非良性PT的敏感度67% (4/6)，特異度70% (7/10)，準(zhǔn)確度69%(11/16)。

3 討論

3.1 流行病學(xué)特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)

乳腺葉狀腫瘤是一類較罕見的乳腺腫瘤，發(fā)生率不到乳腺原發(fā)腫瘤的1%，惡性PT約占乳腺惡性腫瘤的0.18%[3]。最初于1838年由Muller首先報(bào)道并命名為“分葉狀囊性肉瘤(cystosarcoma phyllodes)”，以描述病灶分葉狀、新鮮魚肉樣的大體表現(xiàn)[4]，但PT的細(xì)胞起源和生物學(xué)行為都明顯不同于肉瘤；既往對(duì)該病命名混亂，曾有60多個(gè)不同名稱，WHO于1982年統(tǒng)一命名為乳腺葉狀腫瘤[5]。

PT幾乎只發(fā)生于女性，10～82歲均有報(bào)道，中位年齡約42～45歲，確診時(shí)年齡越大，PT惡性程度越高[6]、預(yù)后越差[7]。本組研究患者27～76歲，中位年齡55.5歲，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本相符。

良惡性葉狀腫瘤均可復(fù)發(fā)，良性PT復(fù)發(fā)率約8%～15%[7-8]，當(dāng)切緣陽性時(shí)良性PT復(fù)發(fā)率上升至31.5%[7]，且復(fù)發(fā)時(shí)有惡性程度增高的趨勢(shì)，良性PT復(fù)發(fā)時(shí)35%進(jìn)展為交界性、8%進(jìn)展為惡性[8]。本研究中共6例患者曾患乳腺相關(guān)腫瘤手術(shù)史，其中惡性組2例患者此次惡性程度均較前增高。

圖2 患者女，41歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊10年余、明顯增大1年。MRI見左乳明顯增大(A, MIP)，腫塊呈囊實(shí)性，T1WI平掃高信號(hào)處呈STIR低信號(hào)、增強(qiáng)未見強(qiáng)化，考慮為血腫(B)；增強(qiáng)后內(nèi)部明顯不均勻強(qiáng)化(C)；STIR信號(hào)極不均勻(D)；DWI呈高信號(hào)，ADC值1.49×10-3 mm2/s (E)。MRI評(píng)估為BI-RADS 5類，考慮惡性葉狀腫瘤。術(shù)前穿刺活檢診斷為“乳腺組織增生，局部伴導(dǎo)管周圍間質(zhì)細(xì)胞增生”。術(shù)后病理證實(shí)為交界性葉狀腫瘤，低倍鏡下可見間質(zhì)增生明顯(F)，高倍鏡下可見數(shù)個(gè)核分裂相(G) 圖3 患者女，56歲，自覺右乳腫塊1周余，2006年至2011年期間6次行右乳腫塊切除，病理均為纖維腺瘤。MRI見右乳外下大小約1.7 cm×1.3 cm腫塊，T1WI呈均勻等信號(hào)(A)，增強(qiáng)后似呈兩結(jié)節(jié)融合狀(B)，STIR呈等、高信號(hào)(C)，DWI呈高信號(hào)(D)、ADC值1.46×10-3 mm2/s。MRI評(píng)估為BI-RADS 4A。術(shù)中冰凍報(bào)告：良性上皮性腫瘤。石蠟切片低倍鏡下見特征性分葉狀結(jié)構(gòu)(E)，高倍鏡下見較多核分裂象(F)。石蠟病理診斷：葉狀腫瘤，局部為惡性葉狀腫瘤Fig.2 Borderline PT in a 41-year-old woman.MIP shows the enlarging left breast (A).Mixed cystic-solid signal on pre-contrast T1WI (B), STIR (C)and pos t-contrast (D) T1WI images.DWI image with b value of 800s/mm2 (E), ADC of the hyperintense area is 1.49×10-3 mm2/s.photomicrographs of surgical specimens reveal (F) signi fi cant stromal hyperplasia and (G) several mitosis.Fig.3 A 56-year-old patient with previous right breast fi broadenoma lumpectomy for 6 times during 2006～2011.MRI showed a 1.7×1.3cm mass in the right breast with no obvious malignant features detected on (A) pre-and (B)post-contrast T1WI and (C) STIR image.ADC value is 1.46×10-3 mm2/s (D).However, photomicrographs revealed (E) typical leaf-like pattern of PT and (F)pathological mitotic fi gure.

PT一般表現(xiàn)為一側(cè)乳房無痛性質(zhì)硬腫塊，雙側(cè)發(fā)生者不到3%[7]；多數(shù)觸診可及，約20%腫塊臨床不可觸及、于篩查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[9]。部分PT短期內(nèi)可迅速增大，這是PT的臨床特征之一，巨大腫塊可造成皮膚緊繃伴淺表靜脈擴(kuò)張。本研究中3例患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其余13例均自覺乳房腫塊就診。臨床觸診腫塊均可觸及，為質(zhì)中或質(zhì)硬腫塊，絕大多數(shù)界清、無觸痛、活動(dòng)度可；僅1例直徑20cm的巨大腫塊觸診時(shí)邊界不清、活動(dòng)度差，皮膚表面可見皮下靜脈顯示。約20%的PT可伴腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性增大，但少見淋巴結(jié)受累[5，9-10]，本組研究中淋巴結(jié)觸診時(shí)均未及，其中10例于MRI上可見腋下淋巴結(jié)顯示，2例術(shù)中切除淋巴結(jié)，病理均未見癌細(xì)胞，與文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。

3.2 病理表現(xiàn)

2012版WHO乳腺腫瘤分類將PT分為良性、交界性、惡性及導(dǎo)管周圍間質(zhì)腫瘤(低級(jí)別)四類，其中“導(dǎo)管周圍間質(zhì)肉瘤(低級(jí)別)”極罕見，且鏡下表現(xiàn)顯著不同[11]。PT鏡下典型表現(xiàn)為包含裂隙狀腔隙的葉狀結(jié)構(gòu)，目前最通行的分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)半定量的組織學(xué)特征(核分裂象、間質(zhì)異型性增生程度、邊緣形態(tài))將PT分為良性、交界性和惡性。PT病灶體積可較大、瘤體成分復(fù)雜，活檢穿刺假陰性率很高，文獻(xiàn)報(bào)道粗針活檢敏感度僅63%[2]，甚至冰凍病理結(jié)果和最終石蠟切片報(bào)告也常常不符合。本研究中1例交界性PT術(shù)前活檢病理診斷為“乳腺組織增生，局部伴導(dǎo)管周圍間質(zhì)細(xì)胞增生”(圖2)，1例惡性PT術(shù)中冰凍病理報(bào)告為“良性纖維上皮性腫瘤”(圖3)。

3.3 MRI表現(xiàn)

16例葉狀腫瘤在MRI上表現(xiàn)為邊緣光整的類圓形、分葉形或多結(jié)節(jié)融合形的腫塊。非良性組病灶直徑大于良性組(P=0.059)，5例最大徑≥4 cm的病灶病理類型都為非良性；然而病灶大小與惡性程度的關(guān)系并不絕對(duì)，1例最大徑≤3 cm的病灶最終病理為惡性。有研究顯示PT病灶越大、惡性程度越高，但良惡性組直徑分布重疊較大，難以作為區(qū)分依據(jù)[12-13]。

本研究中16例PT在T1WI平掃圖像呈等信號(hào)、部分(25%)內(nèi)部夾雜條片狀高信號(hào)，病理證實(shí)為出血或變性區(qū)。STIR多呈高信號(hào)，較大病灶內(nèi)部STIR信號(hào)可極不均勻，表現(xiàn)為裂隙狀高亮信號(hào)和內(nèi)部囊變區(qū)。非良性組T1WI平掃片狀高信號(hào)、STIR裂隙狀高亮新號(hào)、內(nèi)部囊變信號(hào)均多于良性組，差異均不顯著。增強(qiáng)后見病灶內(nèi)部低信號(hào)分隔也是PT的常見征象，但診斷價(jià)值有限，在良惡性組間無顯著差異。

推測(cè)這些MRI征象可能與病灶直徑有關(guān)，即病灶越大，越有可能出現(xiàn)內(nèi)部出血變性、囊變或呈現(xiàn)出裂隙狀腔隙、內(nèi)部低信號(hào)分隔等葉狀腫瘤的相對(duì)特征性表現(xiàn)，而惡性程度與病灶直徑有關(guān)，進(jìn)而這些MRI征象也從側(cè)面提示惡性PT的可能。

各種病理類型葉狀腫瘤增強(qiáng)后均顯著強(qiáng)化，且大部分(87.5%)早期即呈中等至快速強(qiáng)化；絕大多數(shù)(90%)良性病灶TIC呈上升或平臺(tái)型，而絕大部分(83%)非良性病灶呈流出型，與文獻(xiàn)[12，14-15]報(bào)道相吻合。但是病灶TIC呈流出型并不能絕對(duì)判定其為惡性，本組研究中1例TIC呈流出型的病灶病理結(jié)果為良性，而1例交界性PT延遲期TIC呈平臺(tái)型。

本研究中所有病灶DWI都呈高信號(hào)，ADC值有不同程度減低，4例非良性組病灶平均ADC值1.342×10-3mm2/s，10例良性PT平均ADC值1.706×10-3mm2/s，與文獻(xiàn)報(bào)道良惡性PT的ADC值不同程度減低[16]，且良性、交界性、惡性葉狀腫瘤ADC值分別為1.87、1.41和1.37 (單位：10-3mm2/s，b = 1000s/mm2)[17]大致符合。但值得注意的是，本研究中1例交界性PT的ADC值為1.72×10-3mm2/s，與良性PT非常接近，而良性PT中有兩例病灶A(yù)DC值分別為1.35×10-3mm2/s和1.42×10-3mm2/s，因此單憑DWI信號(hào)和ADC值判斷病灶良惡性仍不可靠，然而當(dāng)根據(jù)病灶形態(tài)學(xué)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特性考慮葉狀腫瘤可能時(shí)，ADC值減低對(duì)惡性病灶的判斷有一定提示作用。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 纖維腺瘤

多見于育齡女性，發(fā)病年齡較葉狀腫瘤小10歲左右；絕經(jīng)后常發(fā)生縮小、鈣化等退變。一般直徑小于3 cm，大的纖維腺瘤直徑可達(dá)6 cm，可隨生理周期變化，但無腫塊近期內(nèi)增大表現(xiàn)。纖維腺瘤在MRI各序列掃描信號(hào)均較均勻，囊變壞死少見；增強(qiáng)后TIC多呈持續(xù)上升型；DWI可呈等或高信號(hào)，ADC值約1.45×10-3mm2/s(b = 1000s/mm2)[18]，與直徑較小的葉狀腫瘤不易區(qū)分。乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤同屬纖維上皮性腫瘤，有時(shí)甚至在組織病理學(xué)上也難以鑒別，本組研究中6例術(shù)中冰凍病理診斷為纖維腺瘤，隨后于石蠟病理廣泛取材后發(fā)現(xiàn)符合葉狀腫瘤的表現(xiàn)，更改診斷為葉狀腫瘤。有學(xué)者認(rèn)為纖維腺瘤也有約15%的局部復(fù)發(fā)率[19]，與良性葉狀腫瘤生物學(xué)行為及預(yù)后相仿，因此建議當(dāng)兩者在病理上鑒別困難時(shí)，傾向于診斷為纖維腺瘤以免過度治療。然而，由于葉狀腫瘤有復(fù)發(fā)后惡性程度增高的傾向，任何原病灶附近的新生腫塊都應(yīng)引起重視。

3.4.2 黏液癌

黏液癌在MRI上多表現(xiàn)為邊緣光整的腫塊，呈TIWI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后表現(xiàn)為周邊向中心滲透的強(qiáng)化方式，DWI呈高信號(hào)但ADC值可高達(dá)2.06×10-3mm2/s(b=1000s/mm2)[20-21]。本組研究中1例 MRI診斷考慮為黏液癌，最終病理診斷為良性葉狀腫瘤。

3.4.3 乳腺肉瘤

原發(fā)性乳腺肉瘤極罕見，包括脂肪肉瘤、骨肉瘤和血管肉瘤等，為間葉組織起源，與惡性PT區(qū)別在于乳腺肉瘤完全不含有上皮成分，通常需要病理診斷排除惡性PT和轉(zhuǎn)移性肉瘤后才能診斷[22]。

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