莫西沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎的療效及相關(guān)因素分析

李莉，陳晨，曾武章
（建德市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 311600）

目的觀察并比較莫西沙星和左氧氟沙星治療老年社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的臨床療效，總結(jié)莫西沙星治療失敗的相關(guān)因素，提高老年CAP臨床治療質(zhì)量和降低治療費(fèi)用。方法回顧性分析65例經(jīng)莫西沙星和60例左氧氟沙星治療的老年危重CAP患者的資料，評(píng)價(jià)治療后的臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效，預(yù)后因素分析采用Logistic回歸。結(jié)果莫西沙星組總有效率為53.85%，死亡率為16.92%，清除率為83.72%;左氧氟沙星組分別為36.67%、23.33%和70.73%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。Logistic回歸分析顯示莫西沙星治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡(OR=1.981,95%CI 1.526-2.572)、合并2種及以上慢性疾病(OR=3.671,95%CI 1.482-9.093)、水電解質(zhì)紊亂(OR=2.384,95%CI 1.620-3.508)、腎功能不全(OR=2.121,95%CI 1.362-3.303)和多葉肺炎(OR=4.338,95%CI 1.468-12.819)。結(jié)論莫西沙星治療老年危重CAP患者，其臨床療效要明顯高于左氧氟沙星，但治療失敗率也較高，與多種因素有關(guān)，應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行綜合評(píng)估，篩選出高?；颊?，制定有效的的治療策略，以改善預(yù)后。

社區(qū)獲得性肺炎;莫西沙星;左氧氟沙星;預(yù)后

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）主要是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)性感染，是威脅人類(lèi)健康的重要疾病之一。CAP的病原體較為復(fù)雜，一般以肺炎鏈球菌為主，但近年來(lái)肺炎支原體和肺炎衣原體等非典型病原體的比重明顯增高[1-2]，給臨床治療帶來(lái)了困難。新一代氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物莫西沙星抗譜菌廣，除了對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌等典型病原體具有明顯作用外，對(duì)衣原體和支原體等非典型病原體也具有明顯作用，是目前治療CAP理想的藥物。但由于老年患者自身生理機(jī)能衰退，對(duì)疾病反應(yīng)性降低，并且常常合并多種疾病，一般多為危重CAP患者，死亡率非常高，其預(yù)后除了與莫西沙星治療有關(guān)外，還有多種其他因素有關(guān)。評(píng)價(jià)莫西沙星治療老年CAP的療效，并對(duì)預(yù)后和相關(guān)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，是提高老年CAP臨床治療質(zhì)量和降低治療費(fèi)用的關(guān)鍵。為此，筆者回顧性分析了65例經(jīng)莫西沙星治療的老年CAP患者的資料，與60例左氧氟沙星治療結(jié)果進(jìn)行比較，并對(duì)相關(guān)暴露因素進(jìn)行了Logistic回歸分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年6月建德市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科診治的CAP患者125例，年齡＞60歲。所有患者均無(wú)對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏史、無(wú)精神病史和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、無(wú)惡性腫瘤和嚴(yán)重的內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病，并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)治療方法，將125例患者分為莫西沙星組65例和左氧氟沙星組60例，莫西沙星組男34例，女31例，年齡62～82歲，平均（70.4±5.8）歲，體重47～93 kg，平均（63.8±9.2）kg；左氧氟沙星組男28例，女32例，年齡64～81歲，平均（71.0±5.3）歲，體重45～90 kg，平均（63.3±9.4）kg。兩組患者年齡、性別和體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的CAP診斷和治療指南（草案）：(1)最近產(chǎn)生的咳嗽、咳痰癥狀，或本來(lái)的呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；可伴有胸痛；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和（或）肺部聽(tīng)診聞及濕性啰音；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高＞10×109/L或下降＜4×109/L，伴或不伴核左移；(5)胸部X線(xiàn)檢查顯示有浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上(1)～(4)項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第(5)項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞潤(rùn)浸癥、肺血管炎等，可診斷為CAP。

1.3 治療方法 莫西沙星組給予莫西沙星注射液400 mg/次，加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，滴注時(shí)間90 min，療程7～14 d；左氧氟沙星給予左氧氟沙星注射液200 mg/次，加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，2次/d，滴注時(shí)間90 min，療程7～14 d。2組患者治療期間禁用其他口服類(lèi)抗菌藥物。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效根據(jù)《抗菌藥物臨床研究應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床療效按五級(jí)評(píng)定，痊愈：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原菌檢查均正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未恢復(fù)正常；有效：患者病情有所好轉(zhuǎn)但不夠明顯；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至惡化；死亡。其中痊愈和顯效合計(jì)為總有效。細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià)按五級(jí)評(píng)定，分為清除、未清除、部分清除、替換和再感染。

1.5 預(yù)后評(píng)價(jià)及相關(guān)因素分析 以莫西沙星組作為研究對(duì)象，將治療后的死亡和無(wú)效患者作為治療失敗組，比較治療失敗組和治療有效組的相關(guān)暴露因素，包括年齡、性別、合并慢性疾病數(shù)量、白蛋白、水電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、血肌酐、多葉肺炎、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）、吸煙、臥床、誤吸等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；治療失敗組和治療有效組的相關(guān)暴露因素采用單因素χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 莫西沙星組總有效率為53.85%，死亡率為16.92%，左氧氟沙星組總有效率為36.67%，死亡率為23.33%，2組總有效率和死亡率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 2組臨床療效比較[n（%）]Tab. 1 Comparison of clinical ef fi cacy in twogvous [n(%)]

2.2 2組細(xì)菌學(xué)療效比較 莫西沙星組43例病原體培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為66.15%；對(duì)照組41例培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為68.33%。2組分別分離出43株和41株病原體，均為單一感染。結(jié)果顯示兩組的細(xì)菌學(xué)療效清除率分別為83.72%和70.73%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 2組細(xì)菌學(xué)療效比較（株）Tab. 2 Comparison of bacterial ef fi con in two groups

2.3 莫西沙星治療失敗組和治療有效組之間的相關(guān)因素分析 莫西沙星治療失敗20例（30.77%），治療有效45例（69.23%）。對(duì)2組的相關(guān)暴露因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示2組的年齡、合并2種及以上慢性疾病、白蛋白、水電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、血肌酐、多葉肺炎和Hb比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，但2組的性別、WBC計(jì)數(shù)、吸煙、長(zhǎng)期臥床和誤吸率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）。

2.4 莫西沙星治療失敗的相關(guān)因素的Logistic回歸分析Logistic回歸分析顯示莫西沙星治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡、合并2種及以上慢性疾病、水電解質(zhì)紊亂、腎功能不全和多葉肺炎（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表3 莫西沙星治療失敗組和治療有效組之間的相關(guān)因素分析Tab. 3 Moxi fl oxacin treatment failure between treatment group and the effective Analysis of the related factors betueen group

表4 莫西沙星治療失敗的相關(guān)因素的Logistic回歸分析Tab.4 Moxi fl oxacin treatment failure of Logistic regression analysis of related factors

3 討論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)關(guān)于莫西沙星和左氧氟沙星治療CAP的隨機(jī)對(duì)照研究[5-7]很多，一般結(jié)果均顯示2種藥物對(duì)CAP的臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效均在85%以上，并且差異并不顯著。但對(duì)于老年患者，危重CAP患者比重較高，入住ICU比重高，并且治療緊急，也往往來(lái)不及做藥敏試驗(yàn)，莫西沙星和左氧氟沙星治療的療效差別就有所凸顯。結(jié)果顯示莫西沙星組總有效率為53.85%，死亡率為16.92%，細(xì)菌清除率為83.72%，左氧氟沙星組總有效率為36.67%，死亡率為23.33%，細(xì)菌清除率為70.73%，這一數(shù)據(jù)結(jié)果不難看出莫西沙星治療老年CAP，抗菌作用更強(qiáng)、臨床療效更高、死亡率更低。但與以往研究不同的是，較高的細(xì)菌學(xué)療效并未獲得滿(mǎn)意的臨床療效，這一情況暗示對(duì)于入住ICU的老年CAP患者而言，還有其他因素影響其預(yù)后。

結(jié)果顯示影響老年CAP治療失敗的因素有年齡、合并2種及以上慢性疾病、水電解質(zhì)紊亂、腎功能不全和多葉肺炎。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的機(jī)體器官和系統(tǒng)呈退行性衰退，正常的呼吸道屏障功能降低，纖毛運(yùn)動(dòng)降低，導(dǎo)致咳嗽、排痰能力下降，引起痰液在咽部的潴留[8-9]，而相反的是，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的免疫功能逐漸降低，并且常合并營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等[10-12]，都無(wú)力阻礙病原體的入侵。老年人合并的慢性疾病非常多，如心血管疾病、腦血管意外、糖尿病、腎功能衰竭等，當(dāng)合并2種及以上的病變時(shí)，治療失敗率大增，多臟器病變時(shí)，會(huì)互相影響，降低患者的抵抗力，并且發(fā)生CAP時(shí)，也會(huì)因其他疾病而造成臨床的誤診和漏診。老年人水電解質(zhì)紊亂最常見(jiàn)的類(lèi)型為低鉀血癥和低鈉血癥，這與老年人進(jìn)食少、鈉、鉀攝入不足、經(jīng)常使用利尿劑有關(guān)[13-15]，并且CAP引起的低氧血癥也會(huì)降低腎小管對(duì)鈉的重吸收作用。若患者單獨(dú)合并腎功能不全時(shí)，其治療失敗率也大為提高，這主要是由于腎功能受損，影響藥物的代謝和正常藥物用量，增加藥物的不良反應(yīng)。胸部X線(xiàn)片顯示，若患者合并多葉肺炎，其治療失敗非常常見(jiàn)，其OR值最高，為4.338。綜上所述，莫西沙星治療老年危重CAP患者，其臨床療效要明顯高于左氧氟沙星，但治療失敗率也較高，與患者的年齡、合并疾病情況、水電解質(zhì)和胸部X線(xiàn)片表現(xiàn)等都有關(guān)系。在治療過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、疾病嚴(yán)重情況、實(shí)驗(yàn)室檢查資料和影像學(xué)表現(xiàn)等，對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估，篩選出高危患者，從而制定有效的針對(duì)性的治療策略和護(hù)理工作，以降低死亡率、改善預(yù)后。

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The effects of moxi fl oxacin and the related risk factors on community acquired pneumonia in the elderly

LI Li, CHEN Chen, ZENG Wu-zhang
(Department of Respiratory Medicine, The First People’s Hospital of Jiande, Hangzhou 311600, China)

ObjectiveTo compare the effects of moxi fl oxacin and levo fl oxacin on community acquired pneumonia (CAP) in the elderly .Through analyzing the related failed factors of the treatment by moxi fl oxacinto improving the quality of clinical treatment and reducing the costs。Method65 cases were treated with moxi fl oxacin and 60 cases were given levo fl oxacin. The clinical and bacterial ef fi cacy were evaluated, and the related risk factors was tested by Logistc regression analysis. Resluts The clinical ef fi cacy rate, mortality rate and bacterial ef fi cacy rate were 53.85%, 16.92% and 83.72% in moxi fl oxacin group, which were all signi fi cantly different from 36.67%, 23.33% and 70.73% in levo fl oxacin group (P＜0.05). The Logistc regression analysis showed that the age (OR=1.981, 95%CI 1.526-2.572), complications ≥2 (OR=3.671, 95%CI 1.482-9.093), fluid and electrolyte imbalance (OR=2.384, 95%CI 1.620-3.508), renal insuf fi ciency (OR=2.121, 95%CI 1.362-3.303) and leafy pneumonia (OR=4.338, 95%CI 1.468-12.819) were independent risk factors for treatment failure. Conlusion The clinical curative effect in elderly patients with severe CAP treated by moxi fl oxacin is signi fi cantly higher than levo fl oxacin. But treatment failure rate is also higher. The result relates to a variety of factors. We should cope with CAP by a comprehensive evaluation to screen high-risk patients, in order to make an effective treatment strategy and improve the prognosis.

community acquired pneumonia; Moxi fl oxacin; Levo fl oxacin; prognosis

R515;R518.9

B

1005-1678(2014)01-0127-03

李莉，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸內(nèi)科相關(guān)疾病的臨床診治,E-mail:620038576@qq.com。