梅紅霞

(中共淄博市委黨校馬克思主義教研部，山東 淄博 255033)

淄博市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究

梅紅霞

(中共淄博市委黨校馬克思主義教研部，山東 淄博 255033)

比較淄博市現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在籌資政策、保障水平和醫(yī)療服務(wù)管理等方面的情況，分析淄博市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要把握的城鄉(xiāng)居民參保征繳方式、醫(yī)療待遇設(shè)計(jì)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)便捷化等關(guān)鍵問題，提出了建立分檔設(shè)置、自由選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)的待遇水平和嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)管理制度等措施，以達(dá)到積極推進(jìn)淄博市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的。

淄博；城鄉(xiāng)居民；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；待遇水平

黨的十八屆三中全會(huì)在論述建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度時(shí)，提出了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大舉措。而整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是把現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。淄博市的新農(nóng)合和居民醫(yī)保在保障水平等方面存在很大差異，因此，研究把新農(nóng)合和居民醫(yī)保盡快整合成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，顯得既迫切又很有必要。

一、淄博市現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比較

淄博市分別于2003年和2007年建立起新農(nóng)合和居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度，通過對(duì)現(xiàn)行居民醫(yī)保和新農(nóng)合比較，我們發(fā)現(xiàn)這兩種制度在發(fā)展完善過程中，既有很多共性，也有很大差異。

(一)籌資政策

淄博市居民醫(yī)保和新農(nóng)合都采取個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法。財(cái)政補(bǔ)助方面相同，去年兩種制度財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)到280元。個(gè)人繳費(fèi)部分視城鄉(xiāng)居民收入水平有所差異：目前居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為成人每人每年180元、非成年人每人每年40元；去年城鎮(zhèn)居民人均籌資額為106.5元。新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元。從個(gè)人繳費(fèi)絕對(duì)值看，居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)略高于新農(nóng)合，而從個(gè)人繳費(fèi)相對(duì)值看，兩者繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比重均不到1%。(1)困難人群繳費(fèi)方面，居民醫(yī)保規(guī)定個(gè)人少繳、新農(nóng)合個(gè)人不繳，差額部分由醫(yī)療救助代繳。

(二) 保障水平

醫(yī)療保障水平是居民醫(yī)保和新農(nóng)合存在爭(zhēng)議的主要內(nèi)容。比較現(xiàn)行居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障水平，兩者在待遇框架設(shè)計(jì)上均包括住院、慢性病和門診統(tǒng)籌三個(gè)部分，具體見表1-表3：

比較居民醫(yī)保和新農(nóng)合的各項(xiàng)待遇政策，就封頂線而言，兩種制度對(duì)封頂線的解釋有很大差異：居民醫(yī)保指符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；新農(nóng)合是基金所支付的額度。按照上述理解分析發(fā)現(xiàn)，住院保障方面新農(nóng)合保障程度更高，慢性病和門診統(tǒng)籌居民保障程度高。就起付線和住院報(bào)銷比例而言，兩種制度住院待遇在市內(nèi)醫(yī)院報(bào)銷比例相近。在醫(yī)療結(jié)算上，居民醫(yī)保全市費(fèi)用全部實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，新農(nóng)合區(qū)縣內(nèi)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未實(shí)現(xiàn)市級(jí)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

表1 居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院待遇對(duì)比表

表2 居民醫(yī)保和新農(nóng)合慢性病待遇對(duì)比表

表3 居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌待遇對(duì)比表

(三)醫(yī)療服務(wù)管理

居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策差異主要體現(xiàn)在藥品使用范圍、診療服務(wù)范圍、定點(diǎn)單位、就醫(yī)方式、結(jié)算辦法、醫(yī)療監(jiān)管上。具體見表4：

表4 居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)政策對(duì)比表

從藥品目錄上來看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄范圍更廣，新農(nóng)合診療項(xiàng)目主要參照城鎮(zhèn)職工診療項(xiàng)目目錄；在定點(diǎn)單位選定范圍上，新農(nóng)合以縣醫(yī)院—鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)首選。居民醫(yī)保制度可以公開選擇定點(diǎn)單位；在就醫(yī)方式上，居民都選擇自由就醫(yī)；在醫(yī)療費(fèi)用控制上，二者都沒有建立強(qiáng)有力的付費(fèi)控制措施。

二、淄博市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要把握的關(guān)鍵問題

要把新農(nóng)合和居民醫(yī)保順利整合，需要把握以下幾個(gè)關(guān)鍵問題：

(一)城鄉(xiāng)居民參保征繳方式

淄博市新農(nóng)合和居民醫(yī)保在征繳方式上有很大差異：城鎮(zhèn)居民主要采取發(fā)繳費(fèi)公告、個(gè)人銀行繳費(fèi)、銀行統(tǒng)一代扣，學(xué)生則由學(xué)校代收代繳；而農(nóng)村居民在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由村委會(huì)統(tǒng)一代收代繳，過期不補(bǔ)。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民與社區(qū)工作人員彼此陌生，缺乏必要的信任，社區(qū)工作開展難度大。而農(nóng)村居民與村委會(huì)干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易開展。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)維持城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民現(xiàn)行的繳費(fèi)方式，農(nóng)村居民選擇何檔繳費(fèi)方式上，村干部引導(dǎo)和解釋工作將發(fā)揮更大作用。

(二)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇設(shè)計(jì)

由于居民醫(yī)保和新農(nóng)合在醫(yī)療待遇框架設(shè)計(jì)上都分為門診和住院兩部分，在保障程度上都采用了“三條線”和醫(yī)療服務(wù)目錄管理。因此，居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合成功的關(guān)鍵在于醫(yī)療待遇如何設(shè)計(jì)。

1.關(guān)于起付線。居民醫(yī)保住院低起付，門診高起付，制度設(shè)計(jì)考慮保大病、保住院。新農(nóng)合住院高起付、門診低起付，鼓勵(lì)農(nóng)村居民門診就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診起付線選擇應(yīng)綜合考慮到城鄉(xiāng)居民就醫(yī)選擇巨大差異性，以繳費(fèi)檔次不同，確定不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.關(guān)于封頂線。居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度政策解釋迥然不同：以新農(nóng)合制度規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)超支風(fēng)險(xiǎn)；以居民醫(yī)保最高支付限額折算到新農(nóng)合規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)，給參保人和社會(huì)造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇大幅下降的錯(cuò)覺。建議沿用居民醫(yī)保政策解釋，適當(dāng)提高當(dāng)前居民醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，便于各項(xiàng)制度延續(xù)和社會(huì)穩(wěn)定。

3.關(guān)于共付段。建議城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”，明顯寬于新農(nóng)合，農(nóng)村居民在區(qū)縣級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療支付范圍將隨之?dāng)U大。由于今年新農(nóng)合將出現(xiàn)超支風(fēng)險(xiǎn)，所以，按醫(yī)院級(jí)別醫(yī)療支付比例不宜大幅度提高，應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)銜接，確?；鸬氖罩胶?。

(三)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)便捷化

目前淄博市居民醫(yī)保制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民就醫(yī)往往集中在二三級(jí)大醫(yī)院。新農(nóng)合實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，參合居民實(shí)行自由就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市范圍內(nèi)將實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。這樣，農(nóng)村居民就醫(yī)向上集中趨勢(shì)不可阻擋。為避免盲目上轉(zhuǎn)，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，逐級(jí)轉(zhuǎn)診，通過支付政策、醫(yī)療干預(yù)等手段引導(dǎo)農(nóng)村居民合理就醫(yī)，享受到醫(yī)療保險(xiǎn)便捷化服務(wù)。

三、淄博市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

淄博市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定過程中，要堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)，個(gè)人權(quán)利和義務(wù)相適應(yīng)，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求。

(一)建立分檔設(shè)置、自由選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

一是設(shè)計(jì)多檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參照居民醫(yī)保和新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、城鄉(xiāng)居民收入差異性，設(shè)置多個(gè)繳費(fèi)檔次，可以分為成年城鎮(zhèn)居民、成年農(nóng)村居民和未成年城鄉(xiāng)居民以及學(xué)生三檔，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平增長(zhǎng)適當(dāng)提高。

二是保證弱勢(shì)群體的參保意愿。為體現(xiàn)城市支持農(nóng)村、城鄉(xiāng)一體的思路，成年城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)只能選高檔，成年農(nóng)村居民可以自愿選擇繳費(fèi)檔次。對(duì)于困難人群個(gè)人繳費(fèi)要給予補(bǔ)助，新生兒參保制定優(yōu)惠政策。

三是建立醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記制度。城鄉(xiāng)居民實(shí)行強(qiáng)制參保登記，自愿選擇繳費(fèi)。征繳方式上，繼續(xù)沿用新農(nóng)合由村委會(huì)統(tǒng)一代收，學(xué)生由學(xué)校代收，城鎮(zhèn)居民由居委會(huì)負(fù)責(zé)。

(二)建立適應(yīng)的待遇水平

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在住院、門診等待遇保障設(shè)計(jì)沿用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合規(guī)定，要充分考慮群眾基本醫(yī)療需求、基金承受能力。

一是維持住院醫(yī)療待遇水平不降低。適當(dāng)提高城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，解決參保居民看大病的醫(yī)療需求。合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)，維持城鄉(xiāng)居民住院合規(guī)費(fèi)用的報(bào)銷比例，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用支付水平達(dá)到70%。體現(xiàn)繳費(fèi)與待遇掛鉤原則，降低低檔繳費(fèi)的居民醫(yī)療待遇水平，各項(xiàng)醫(yī)療待遇政策要向困難人群傾斜。

二是建立二次補(bǔ)償辦法維持門診待遇水平。要借鑒居民醫(yī)保二次補(bǔ)償辦法，對(duì)慢性病和門診統(tǒng)籌采取首次低報(bào)銷二次再補(bǔ)償辦法，維持城鄉(xiāng)居民的慢性病和門診統(tǒng)籌待遇。

三是建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制提高待遇水平。將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制延伸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，通過雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，促進(jìn)合理就醫(yī)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

(三)建立嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)管理制度

一是統(tǒng)一使用醫(yī)療服務(wù)管理目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。

二是逐步規(guī)范就醫(yī)秩序。門診就醫(yī)嚴(yán)格實(shí)行基層首診，通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)就醫(yī)合理流動(dòng)。完善差異性支付政策，加大政策宣傳，逐步規(guī)范和引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民合理就醫(yī)。規(guī)范市外就醫(yī)行為，嚴(yán)格就醫(yī)流程，加大對(duì)無序就醫(yī)行為的懲罰力度。

三是加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管。要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，建立總額控制為主、單病種、按床日、人頭付費(fèi)多種方式存在的付費(fèi)制度，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)；要完善服務(wù)協(xié)議管理機(jī)制，保障參保居民合法權(quán)益。加強(qiáng)日常監(jiān)管，加大對(duì)違規(guī)行為的處罰力度。

注釋：

(1)2013年度，淄博市城鎮(zhèn)居民年人均收入31515元，農(nóng)民年人均純收入13932元。

(編輯：李志文)

2014-08-05

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2095-7238(2014)10-0068-03

10.3969/J.ISSN.2095-7238.2014.10.013