王綺夏 江偉駿 苗 琪 肖 瀟 張海燕 黃珊珊 沈 鐳 華 靜 李 海 盛 黎 邱德凱 馬 雄

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200001)

自身免疫性肝炎(AIH)是一種由于異常自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生慢性肝炎的特發(fā)性疾病[1-2]。其診斷主要依據(jù)肝組織學(xué)特征性改變、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高免疫球蛋白(Ig)G血癥、循環(huán)中存在一種或多種特征性自身抗體來綜合判斷[2]。單用糖皮質(zhì)激素和(或)與硫唑嘌呤聯(lián)用是目前國際上公認(rèn)的AIH標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，超過80%的患者可由此達(dá)到病情緩解[3]。自身抗體在診斷過程中具有舉足輕重的作用[4]。AIH自身抗體譜較廣，其中最常見者：抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗肝腎微粒體抗體(LKM)和抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(SLA/LP)[4]。常規(guī)自身抗體陰性者并不能完全排除AIH的診斷或作為免疫抑制治療的反指征，尤其是在不明原因的急慢性肝炎中應(yīng)考慮存在自身抗體陰性AIH這一較少見的診斷[5]。本研究旨在通過分析自身抗體陰性AIH患者臨床、組織學(xué)特征、療效以及預(yù)后，評價(jià)1999年診斷積分系統(tǒng)[6]和2008年簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]在此類患者中的診斷價(jià)值，從而提高臨床診治水平。

對象與方法

一、研究對象

病例來自2001年1月～2012年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科住院和門診的AIH患者，共167例。自身抗體陰性AIH定義為：所有患者無飲酒(平均酒精攝入量<25 g/d)或服用已知對肝臟有損害的藥物史，亦不存在致肝損的其他疾病。血清肝炎病毒標(biāo)記物均陰性。ANA、SMA、LKM-1、SLA/LP和抗線粒體抗體(AMA)均為陰性和(或)肝組織學(xué)有界面性肝炎表現(xiàn)的AIH患者。自身抗體陽性AIH則分別符合國際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)1999年診斷積分系統(tǒng)[6]和2008年簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的評估。

二、觀察指標(biāo)

1. 臨床表現(xiàn)：包括一般情況、臨床癥狀和體征、伴發(fā)其他自身免疫病。

2. 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①生化指標(biāo)：血清總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等。②免疫學(xué)指標(biāo)：IgG、IgM、IgA、ANA、SMA、LKM-1、SLA/LP、AMA/AMA-M2，其中ANA、SMA、AMA采用間接免疫熒光法檢測；LKM-1、SLA/LP和AMA-M2采用免疫斑點(diǎn)法檢測。

3. 肝組織學(xué)檢查：167例AIH患者中155例(92.8%)行肝穿刺活檢術(shù)，組織切片均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師分別判讀。

三、治療方案

所有患者規(guī)律隨訪，并根據(jù)國人體質(zhì)將歐美指南推薦的藥物劑量[8]適當(dāng)調(diào)整，具體如下：免疫抑制療法初始1～2周內(nèi)予潑尼松龍單用(40 mg/d)或潑尼松龍(30 mg/d)和硫唑嘌呤(50 mg/d)聯(lián)合治療。之后根據(jù)患者肝功能[AST和(或)ALT]水平下降情況，個(gè)體化減少激素劑量。隨訪期間注意復(fù)查肝功能，若進(jìn)一步改善，聯(lián)合療法中潑尼松龍可繼續(xù)減量并維持在5～7.5 mg/d，同時(shí)聯(lián)用硫唑嘌呤(50 mg/d)；單藥維持者則將潑尼松龍減量維持在7.5～10 mg/d。

四、療效評估和治療終點(diǎn)

免疫抑制治療后完全生化緩解系指AST和(或)ALT、TBil、γ-球蛋白或IgG水平降至正常范圍內(nèi)[1,9]。應(yīng)答不完全系指經(jīng)2～3年治療后，盡管考慮到存在相關(guān)并發(fā)癥，但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和肝組織學(xué)檢查并無或僅輕微改善，上述指標(biāo)并無進(jìn)一步惡化。治療失敗系指盡管考慮到存在治療相關(guān)并發(fā)癥，但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和肝組織學(xué)檢查仍進(jìn)一步惡化，進(jìn)行性升高的黃疸、腹水或肝性腦病[1]。藥物毒性系指進(jìn)行性發(fā)展的容貌嚴(yán)重變化、癥狀性骨質(zhì)疏松、情緒不穩(wěn)、控制不佳的高血壓、脆性糖尿病或進(jìn)展性血細(xì)胞減少[1]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

167例AIH患者均符合 IAIHG 1999年診斷積分系統(tǒng)[6]判定標(biāo)準(zhǔn)。首次診斷時(shí)中位數(shù)年齡為52.5歲(范圍18～74歲)。145例(86.8%)為女性患者。108例(64.7%)為確定性診斷，59例(35.3%)為可能性診斷。治療前中位數(shù)評分為16.5分(范圍10～22分)。平均隨訪時(shí)間為29.1個(gè)月。伴發(fā)其他自身免疫病39例(23.4%)，包括干燥綜合征14例，橋本甲狀腺炎10例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和特發(fā)性血小板減少性紫癜各3例，多肌炎、皮肌炎和白癜風(fēng)各1例。

167例AIH患者中自身抗體陰性者17例，占10.2%；自身抗體陽性組和陰性組AIH患者在一般情況[診斷時(shí)年齡(P=0.012)除外]、臨床特點(diǎn)、生化指標(biāo)方面均無明顯差異(P>0.05)；自身抗體陰性組血清IgG水平顯著低于陽性組(P=0.004)(見表1)。

兩組患者肝組織學(xué)炎癥分級(G)無明顯差異(P>0.05)，而陰性組纖維化進(jìn)展期(S3～S4)患者比例較陽性組顯著增高(P<0.001)(見表2)，結(jié)合該組患者診斷時(shí)年齡較大，提示臨床鑒診自身抗體陰性AIH更費(fèi)周折，有可能已錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。診斷后 5～26個(gè)月的隨訪期內(nèi)，4例原本陰性的患者ANA轉(zhuǎn)陽，其中1例核型為均質(zhì)型，另3例為胞漿顆粒型，滴度均為1∶100。

二、1999年診斷積分系統(tǒng)和簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)在自身抗體陰性AIH患者中的應(yīng)用價(jià)值

采用1999年診斷積分系統(tǒng)評估，自身抗體陰性AIH患者治療前平均分顯著低于自身抗體陽性組(14.8±2.1對16.5±2.7，P=0.018)(見圖1A)。150例自身抗體陽性AIH患者中48例(32.0%)為可能性診斷(10～15分)，102例(68.0%)為確定性診斷(≥16分)。17例自身抗體陰性AIH患者中11例(64.7%)為可能性診斷，6例(35.3%)為確定性診斷。

采用2008年簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)重新評估，自身抗體陰性組平均分顯著低于自身抗體陽性組(4.3±1.0對6.9±1.0，P=0.000)(見圖1B)。150例行肝活檢，其中138例為有效數(shù)據(jù)分析，在自身抗體陽性AIH患者中27.5%(38/138)為可能性診斷，其余64.5%(89/138)為確定性診斷。而17例自身抗體陰性AIH患者中僅3例(17.6%)達(dá)到可能性診斷，且無1例達(dá)到確定性診斷標(biāo)準(zhǔn)。提示1999年診斷積分系統(tǒng)較2008年簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)更易于鑒別出自身抗體陰性AIH患者。

表1 AIH患者自身抗體陰性組和陽性組起病時(shí)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

?急性起病定義為診斷時(shí)患者TBil>85.5 μmol/L和(或)AST或ALT>1 000 U/L； SCr：血清酰酐；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇

表2 AIH患者自身抗體陰性組和陽性組肝臟組織學(xué)特征比較

圖1 自身抗體陽性組和陰性組在1999年診斷積分系統(tǒng)(A)和2008年簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)(B)中的分值分布情況

三、自身抗體陰性AIH免疫抑制療效

17例自身抗體陰性AIH患者治療隨訪時(shí)間中位數(shù)為24個(gè)月(6～44個(gè)月)，24個(gè)月免疫抑制治療累積完全生化緩解率為86%，中位緩解時(shí)間為3.0 個(gè)月(95% CI：1.011～4.989)。與自身抗體陽性組24個(gè)月87%的累積完全生化緩解率相比無明顯差異(P=0.658)(見圖2)。

圖2 自身抗體陽性組(組1)和陰性組(組2)AIH患者接受免疫抑制治療后累積完全生化緩解率比較

討 論

AIH是一種由于失去對肝細(xì)胞的免疫耐受，故長期對肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫介導(dǎo)損傷的慢性疾病。臨床上以波動(dòng)性黃疸、高γ-球蛋白/IgG血癥、循環(huán)中存在自身抗體以及女性易患為特點(diǎn)。持續(xù)存在的肝實(shí)質(zhì)損害易進(jìn)展為肝硬化，病死率較高。但AIH對免疫抑制劑治療有效，故早期診斷十分重要。

本研究167例AIH患者中自身抗體陰性者占總病例數(shù)的10.2%。與自身抗體陽性組相比，前者血清IgG水平低且存在更多纖維化進(jìn)展期患者。1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)將2/3自身抗體陰性AIH患者評估為可能性診斷，1/3為確定性診斷。而簡化診斷積分系統(tǒng)在此類患者診斷中價(jià)值較低。自身抗體陰性AIH患者接受24個(gè)月免疫抑制治療后累積完全生化緩解率為86%。

AIH的診斷需建立在全面分析的前提下，可大致分以下四部分：高Ig血癥、自身抗體、肝組織學(xué)變化、排除病毒性肝炎[10]。血清自身抗體對AIH的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要，但關(guān)鍵因素在于目前仍缺乏一個(gè)敏感性和特異性兼顧的自身抗體指標(biāo)[10]。

根據(jù)自身抗體的不同AIH分為兩型：ANA和(或)SMA陽性者為1型AIH；抗LKM-1陽性者為2型AIH[11]。分型的意義在于臨床觀察中總結(jié)相應(yīng)特征或血清學(xué)同質(zhì)性。自身抗體陰性并不能完全排除AIH或作為免疫抑制治療的反指征[5]。臨床工作中若能早期鑒別自身抗體陰性AIH并及時(shí)采用免疫抑制治療將會(huì)極大改善患者的預(yù)后。

目前為止，AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用IAIHG 1999年更新的診斷積分系統(tǒng)和2008年簡化診斷標(biāo)準(zhǔn)。前者具有良好的敏感性和特異性，但過于復(fù)雜的體系(15個(gè)主要臨床組分，共29項(xiàng)計(jì)分等級)使之難以在臨床實(shí)踐中全面推廣。后者僅由自身抗體、血清IgG、肝組織學(xué)和排除病毒性肝炎四個(gè)部分組成，方便臨床工作使用。但正因如此，對于自身抗體陰性這一AIH中的特殊情況而言，此類患者在運(yùn)用簡化標(biāo)準(zhǔn)評估時(shí)最高分也僅6分，即剛達(dá)到“可能性”診斷標(biāo)準(zhǔn)；相反在1999年診斷積分系統(tǒng)治療前總共26分中，自身抗體部分最多只占3分，使此類患者AIH的診斷偏倚更小。盡管本課題組的臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)簡化積分系統(tǒng)在中國1型AIH人群中的敏感性和特異性均較高，但其在自身抗體陰性AIH患者中的診斷價(jià)值則欠佳。

AIH組織病理學(xué)變化主要有3種，表現(xiàn)為界面性肝炎、門管區(qū)和門管區(qū)周圍淋巴漿細(xì)胞浸潤以及肝細(xì)胞呈玫瑰花環(huán)狀排列。肝組織學(xué)檢查對AIH的確診至關(guān)重要。根據(jù)本研究和其他文獻(xiàn)報(bào)道[13]，自身抗體陰性較自身抗體陽性AIH患者血清IgG水平偏低，故除非有嚴(yán)重的伴隨疾病或絕對禁忌證，否則建議所有疑診者均應(yīng)行肝活檢以明確診斷。

免疫抑制治療是否有效對評估AIH的診斷至關(guān)重要，堪稱“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。有研究[14]表明，血清ALT和IgG水平升高對提示肝內(nèi)活動(dòng)性炎癥(肝組織學(xué)炎癥≥6分)可達(dá)99%的敏感性；相反，若患者該兩項(xiàng)生化指標(biāo)復(fù)常，則進(jìn)展至肝纖維化的風(fēng)險(xiǎn)較低。目前國際上已基本達(dá)成共識，將初始免疫抑制治療后的“完全生化緩解”定義為患者接受免疫抑制治療后ALT和(或)AST和IgG均恢復(fù)至正常范圍內(nèi)[1]。本課題組先前對115例成人AIH患者的免疫抑制治療應(yīng)答進(jìn)行了3年以上的隨訪，發(fā)現(xiàn)2年和3年的完全生化緩解率(血清轉(zhuǎn)氨酶和Ig復(fù)常)分別達(dá)69%和87%。血清轉(zhuǎn)氨酶水平在治療3個(gè)月內(nèi)復(fù)常者獲得生化緩解的概率為其他患者的5.9倍[15]。本研究中有17例自身抗體陰性AIH患者接受免疫抑制劑治療并規(guī)律隨訪，截止本研究總結(jié)之際，24個(gè)月累積完全生化緩解率為86%，進(jìn)一步支持了AIH的診斷。特別指出的是，AIH應(yīng)注意個(gè)體化治療，以便達(dá)到更好的療效[16]。

AIH的診斷是一個(gè)排除性診斷，又是一個(gè)綜合性診斷，需結(jié)合患者臨床特點(diǎn)、自身抗體、Ig水平和組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行綜合考慮。在自身抗體陰性患者中，肝臟組織學(xué)檢查對確診至關(guān)重要，免疫抑制治療對此類患者亦有很好的療效。

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