張樂 黃紹強(qiáng)

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200011)

行腰麻-硬模外麻醉的患者術(shù)中意識(shí)清醒、可以自主呼吸、吞咽、咳嗽，麻醉過程中常需要椎管內(nèi)給予阿片類等藥物，以提高鎮(zhèn)靜和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但阿片類藥物的不良反應(yīng)較多，因此常用α2受體激動(dòng)劑替代。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，常于椎管內(nèi)給藥，靜脈給藥較少[1-4]。本研究旨在探討靜脈注射DEX聯(lián)合羅哌卡因腰麻-硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月—2012年12月我院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I或II級(jí)的136例產(chǎn)婦被納入此研究，年齡20～35歲。排除缺血性心臟病、出凝血障礙、肝腎功能障礙、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病和對(duì)局麻藥過敏患者。將受試者隨機(jī)分為右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組(Dex組)和羅哌卡因組(Rop組)，每組68例。兩組產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦入進(jìn)手術(shù)室后，開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏和氧飽和度。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，Dex和Rop組均選擇在L3～4間隙穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔注射12 mg 0.75%羅哌卡因，硬膜外腔向頭側(cè)置管3～4 cm。Dex組患者靜脈注射右美托咪定的負(fù)荷劑量0.2 μg/kg，并以0.5 μg/(kg·h)為維持劑量持續(xù)靜脈注射至手術(shù)結(jié)束；Rop組產(chǎn)婦持續(xù)靜脈注射等量的0.9%氯化鈉液至手術(shù)結(jié)束。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及方法 監(jiān)測(cè)并記錄所有受試者的心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、麻醉起效時(shí)間(從注入局麻藥到麻醉平面T10的時(shí)間)、完全運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間(從注入局麻藥到Bromage 3分的時(shí)間)、麻醉平面完全恢復(fù)時(shí)間(從注入局麻藥到麻醉平面消退到S1的時(shí)間)、和鎮(zhèn)靜水平。應(yīng)用針刺法在腰麻給藥5、10、15、20、25、30 min測(cè)得麻醉平面。應(yīng)用Bromage評(píng)分評(píng)估神經(jīng)阻滯情況：0分為無運(yùn)動(dòng)阻滯，1分為下肢不能抬離床面，2分為膝關(guān)節(jié)不能屈曲，3分為踝關(guān)節(jié)均不能屈曲。應(yīng)用改良Ramsay評(píng)分于術(shù)前和術(shù)中每間隔20 min評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜水平：1分為清醒，2分為欲睡，有指令反應(yīng)，3分為對(duì)輕微觸摸刺激有反應(yīng)，4分為對(duì)強(qiáng)力搖動(dòng)有反應(yīng)；5分為強(qiáng)力搖動(dòng)無反應(yīng)。連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，術(shù)前與術(shù)中每5 min記錄一次，手術(shù)結(jié)束后每20 min記錄一次。平均動(dòng)脈壓(MAP)下降大于術(shù)前水平的30%視為低血壓；心率低于50 次/min視為心動(dòng)過緩。發(fā)生低血壓時(shí)靜脈注射去氧腎上腺素0.1 mg，心動(dòng)過緩時(shí)靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。監(jiān)測(cè)胎兒的胎心率至胎兒娩出；胎兒娩出后的1 min、5 min和10 min進(jìn)行新生兒評(píng)分(Apgar評(píng)分)并記錄。記錄圍手術(shù)期不良反應(yīng)，如：頭痛、低血壓、心動(dòng)過緩、焦慮、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)等。產(chǎn)婦術(shù)后送至恢復(fù)室觀察1 h，由另一位麻醉師記錄產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、麻醉平面，并評(píng)估其鎮(zhèn)靜水平和不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉效果 Dex組麻醉起效時(shí)間、達(dá)到完全運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、BIS分值及改良Ramsay評(píng)分均明顯短于Rop組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而Dex組麻醉平面恢復(fù)時(shí)間則明顯高于Rop組(P<0.05)，見表2。

表1 受試者一般資料

表2 兩組麻醉效果比較

2.2 對(duì)新生兒的影響 麻醉前后胎兒HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 娩出后1 min，5 min和10 min的Apgar評(píng)分均在正常范圍內(nèi)，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 不良反應(yīng) Dex組出現(xiàn)寒戰(zhàn)5例(7.35%)、焦慮6例(8.82%)，均低于Rop組(P<0.05)；其他不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組新生兒的Apgar評(píng)分

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n

3 討 論

腰麻-硬膜外麻醉在下腹部和下肢手術(shù)中，較全麻更具優(yōu)勢(shì)，可以減少術(shù)中出血量、增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及減少血栓形成[5]。但腰麻-硬膜外麻醉藥物，如羅哌卡因和布比卡因的安全劑量與中毒劑量很接近，且常需要應(yīng)用麻黃素、苯腎上腺素、可樂定、阿片類藥物等延長麻醉時(shí)間[6]。

目前，越來越多的研究[7-9]發(fā)現(xiàn)，α2受體激動(dòng)劑如可樂定和右美托咪定的麻醉效果滿意。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其通過激動(dòng)突觸前膜上的α2腎上腺素受體抑制去甲腎上腺素的釋放，從而終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；同時(shí)通過激動(dòng)突觸后膜的α2腎上腺素受體抑制交感神經(jīng)活性，降低BP和HR，并產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和緩解焦慮的作用；另外，右美托咪定還可以與脊髓內(nèi)的α2腎上腺素受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[8]。有研究[10]報(bào)道，右美托咪定可以減少麻醉藥物用量及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究中，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因較單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因可以明顯縮短腰麻起效時(shí)間、延長麻醉持續(xù)時(shí)間，能更快地實(shí)現(xiàn)完全運(yùn)動(dòng)阻滯，提示右美托咪定靜脈注射聯(lián)合羅哌卡因腰聯(lián)合麻醉的效果良好；右美托咪定靜脈注射聯(lián)合羅哌卡因腰麻-硬膜外麻醉可以顯著降低患者的BIS值及Ramsay評(píng)分，提示右美托咪定靜脈注射可以產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)靜效果；此外，Dex組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)和焦慮的發(fā)生率明顯低于Rop組，其他不良反應(yīng)及新生兒的Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因具有良好的安全性。

綜上所述，右美托咪定靜脈注射聯(lián)合羅哌卡因腰麻-硬膜外麻醉可以提供良好的麻醉和鎮(zhèn)靜效果，且較安全，值得臨床推廣。

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