梁愛(ài)瓊, 羅 林, 蘭 苗, 蔣 娜, 魏 革

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 心血管外科中心, 廣東 廣州, 510010)

術(shù)中壓瘡發(fā)生率是評(píng)估手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。所謂術(shù)中壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1～3 d最為多見(jiàn)[2]，目前尚無(wú)有效的預(yù)防措施。心臟手術(shù)中以De Bakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層手術(shù)最為復(fù)雜，其發(fā)病兇險(xiǎn)、發(fā)展快、病死率高[3]，受手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、長(zhǎng)時(shí)低灌注等因素影響，此類患者是術(shù)中壓瘡發(fā)生的高危人群。壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表是用于評(píng)價(jià)個(gè)體發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的工具，是壓瘡預(yù)防程序的重要組成部分，能夠幫助臨床工作者準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表包括Norton、Braden和Waterlow 3種量表。但是其共同缺點(diǎn)是所含內(nèi)容相對(duì)較少、評(píng)估不夠全面，且陰性預(yù)測(cè)值較高，即提示各量表對(duì)非高危人群的篩檢能力較強(qiáng)，而高危人員的篩檢能力相對(duì)較弱。因此本研究針對(duì)De Bakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后患者的壓瘡預(yù)防，按照《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行了局部改良，得到改良?jí)函徫ｋU(xiǎn)因素評(píng)估表。本研究自2009年開(kāi)始采用Waterlow評(píng)估表和改良?jí)函徫ｋU(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)，比較2種量表在手術(shù)患者壓瘡評(píng)估方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2012年11月在本院接受De Bakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療的Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者82例，年齡29～73歲，平均(52.0±0.6)歲，體質(zhì)量60～76 kg, 平均(67.0±0.4) kg。手術(shù)采用胸前正中切口或左后外開(kāi)胸切口，術(shù)中采用深低體溫停循環(huán)68例，鼻咽溫降至18 ℃；中低體溫停循環(huán)14例，平均體外轉(zhuǎn)流時(shí)間(240±28) min, 常規(guī)超濾≥2 000 mL，手術(shù)時(shí)間6～10 h, 術(shù)中用血均在600 mL以上，住院天數(shù)≥8 d。因4例患者術(shù)后發(fā)生血壓不穩(wěn)定，醫(yī)囑予禁止翻身，因此這4例患者不予計(jì)入分組。故納入研究的實(shí)際患者總數(shù)為78例，分為對(duì)照組和觀察組各39例。2組患者術(shù)前基本資料、年齡、體質(zhì)量、皮膚、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)NPUAP 2007年對(duì)壓瘡的新定義和推薦分期標(biāo)準(zhǔn)，即壓瘡是指皮膚或者皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷，壓瘡新分期包括可以的深部組織損傷、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和不明確分期。對(duì)照組運(yùn)用Waterlow評(píng)估表，對(duì)患者的體型、身高、體質(zhì)量、皮膚類型、組織營(yíng)養(yǎng)不良、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、飲食及4種特殊危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為1～4級(jí)，每級(jí)1分，分值≥10分表示存在危險(xiǎn)，≥15分表示高度危險(xiǎn)；≥20分為極度危險(xiǎn)，分值越高，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)越高。觀察組采用改良?jí)函徫ｋU(xiǎn)因素評(píng)估表[4], 分別就患者的體質(zhì)指數(shù)、受壓點(diǎn)皮膚、手術(shù)體位、術(shù)中的施加外力、手術(shù)時(shí)間及3種特殊危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)指標(biāo)分4個(gè)等級(jí)，分別賦予1～4分，分值為≥10分表示存在危險(xiǎn)，10～11分為高度危險(xiǎn)，≥12分非常危險(xiǎn)(極度危險(xiǎn))，見(jiàn)表1。

表1 改良?jí)函徫ｋU(xiǎn)因素評(píng)估表

1.2.2 評(píng)估方法：在征得患者或其親屬同意后，為了避免因使用不同的量表帶來(lái)的混淆和偏倚，于術(shù)前2 h由2名非本科室的、經(jīng)培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士分別用2種量表，在自然光線下同時(shí)、獨(dú)立的對(duì)同一患者進(jìn)行首次評(píng)估，評(píng)估時(shí)采用盲法，評(píng)估者之間不得互相討論各患者的評(píng)分，并且評(píng)分結(jié)果對(duì)患者所在科室的護(hù)士保密，以免對(duì)護(hù)士所采取的壓瘡預(yù)防措施產(chǎn)生干擾，出現(xiàn)評(píng)估結(jié)果的偏倚。同時(shí)，由另1名評(píng)估者在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行全身皮膚檢查，觀察術(shù)后患者的壓瘡發(fā)生情況，并記錄病房護(hù)士對(duì)患者采取的壓瘡預(yù)防護(hù)理措施、壓瘡發(fā)生的部位，對(duì)發(fā)生壓瘡者拍攝圖片資料，連續(xù)觀察。固定專人對(duì)患者資料進(jìn)行收集和登記。

1.3 壓瘡預(yù)防

1.3.1 術(shù)前護(hù)理：患者入院2 h內(nèi)完成壓瘡評(píng)估，常規(guī)采取預(yù)防措施，如正確擺放手術(shù)體位，參照《手術(shù)室護(hù)理學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[5]，擺放體位時(shí)，注意手術(shù)操作的需要，既有利于術(shù)野的暴露，又要符合人體力學(xué)的要求，避免過(guò)度牽拉組織，盡可能降低壓力；當(dāng)評(píng)估分值達(dá)到預(yù)警值(危險(xiǎn)值)時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)壓瘡報(bào)表，并主動(dòng)實(shí)施壓瘡預(yù)防流程，骶尾部、骨突部位除墊凝膠體位墊外，骶尾部皮膚還需用安普貼、泡沫敷料進(jìn)行保護(hù)，雙下肢，雙足用水囊體位墊保護(hù)。

1.3.2 術(shù)中預(yù)防：醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作熟練，嚴(yán)密配合，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間，臺(tái)上護(hù)士選派骨干配臺(tái)，準(zhǔn)確、迅速、及時(shí)傳遞器械，臺(tái)下護(hù)士嚴(yán)密觀察患者血壓變化，體外循環(huán)保證患者有效的灌注壓；術(shù)中沖洗的鹽水溫度控制在37 ℃為宜；術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者皮膚顏色、溫度等觀察，在不影響手術(shù)情況下盡量給受壓部位按摩，改善局部血液循環(huán)。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后按照壓瘡高危人群進(jìn)行管理，每班評(píng)估1次，及時(shí)使用氣墊床，同時(shí)加強(qiáng)翻身(每1～2 h翻身1次)，骶尾部予塞膚潤(rùn)常規(guī)按摩；對(duì)有壓紅患者，予泡沫敷料保護(hù)，行隔貼按摩；保持床單位及皮膚干燥整潔，肢體處于功能位；嚴(yán)密監(jiān)控患者體溫及血壓變化，確保有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓在90 mmHg以上。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者壓瘡評(píng)估情況

對(duì)照組采用Waterlow評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到壓瘡預(yù)警值的患者例數(shù)低于采用改良危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者的觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者壓瘡評(píng)估情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 2組患者手術(shù)后發(fā)生壓瘡情況

對(duì)照組有11例患者發(fā)生壓瘡(28.2%), 每例患者只發(fā)生1處部位的壓瘡，其中Ⅰ期壓瘡5例(45.45%)、Ⅱ期壓瘡4例(36.36%)、Ⅲ期壓瘡2例(18.18%); 觀察組有1例患者發(fā)生壓瘡(2.6%), 為Ⅱ期壓瘡。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生壓瘡的患者例數(shù)明顯多于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

據(jù)報(bào)道[6], 手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率可達(dá)66%，在各種麻醉中以全身麻醉的壓瘡發(fā)生率最高。心臟手術(shù)中De BakeyI型主動(dòng)脈夾層屬于心臟急癥，起病急、病情兇猛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后常存壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對(duì)該病例的風(fēng)險(xiǎn)判斷尤為十分重要。近年來(lái)，業(yè)界對(duì)壓瘡的研究進(jìn)入了量化階段，理想的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)該具備預(yù)測(cè)性好、靈敏度高、特異性高、評(píng)分簡(jiǎn)便等特征。目前廣泛使用的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表包括Norton、Braden、Waterlow等量表，對(duì)大多數(shù)的壓瘡預(yù)防起到了積極有效的作用。3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表將壓瘡的預(yù)防護(hù)理工作細(xì)化，針對(duì)壓瘡的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理人員根據(jù)評(píng)分隨時(shí)采取相應(yīng)的措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生，相比通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，有針對(duì)性地進(jìn)行臨床護(hù)理，減少了預(yù)防壓瘡的盲目性和被動(dòng)性，能夠明顯降低壓瘡的發(fā)生率，對(duì)臨床護(hù)理工作起到了較好的指導(dǎo)作用。但是通過(guò)ROC曲線分析Norton、Braden、Waterlow 3種量表，發(fā)現(xiàn)3種量表的陰性預(yù)測(cè)值較高，提示各量表對(duì)非高危人群的篩檢能力較強(qiáng)，但是其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均偏低，即各量表檢出的高危人群中實(shí)際發(fā)生壓瘡人群的比例較小，并且無(wú)論何種壓瘡評(píng)估表，對(duì)手術(shù)急性壓瘡均難以預(yù)測(cè)。因此有必要對(duì)原有的評(píng)估量表進(jìn)行改良。在本研究中，2組研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者存在危險(xiǎn)的患者例數(shù)多，達(dá)29例，但達(dá)到高度危險(xiǎn)的患者僅有9例，達(dá)極度危險(xiǎn)的患者僅有1例；觀察組使用改良危險(xiǎn)因素評(píng)估表分值相對(duì)偏高，術(shù)前達(dá)到高度危險(xiǎn)的患者有31例，極度危險(xiǎn)8例，即所有患者均超過(guò)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改良后的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)De Bakey Ⅰ型主動(dòng)脈夾層的壓瘡預(yù)防具有更好的警示效果，護(hù)士及時(shí)采取針對(duì)性的有效干預(yù)措施，達(dá)到更好的預(yù)防壓瘡的效果。

改良?jí)函徫ｋU(xiǎn)因素評(píng)估表中設(shè)定的特殊因素對(duì)手術(shù)針對(duì)性強(qiáng)。Waterlow壓瘡評(píng)估表中考慮手術(shù)的特殊因素不足，該量表中雖然涉及手術(shù)時(shí)間、大手術(shù)(腰以下創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷)2個(gè)要素，但評(píng)估內(nèi)容顯得籠統(tǒng)，對(duì)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)性不強(qiáng)。觀察組采用的改良?jí)函忥L(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表將手術(shù)時(shí)間、術(shù)中控制性降壓、低溫麻醉作為手術(shù)室中發(fā)生壓瘡的特殊因素，提高了對(duì)手術(shù)因素針對(duì)性。報(bào)道[7]顯示，心臟直視手術(shù)患者中血管活性藥物、動(dòng)脈氧分壓、脈搏3個(gè)因素是體外循環(huán)下術(shù)中發(fā)生壓瘡的最危險(xiǎn)因素。王桂麗等[8]也認(rèn)為麻醉、手術(shù)類型、低體溫、手術(shù)時(shí)間是手術(shù)室影響壓瘡發(fā)生的特異性因素。Schoon等[9]總結(jié)出手術(shù)時(shí)間>4h，每延長(zhǎng)30min會(huì)使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加33%。郭小燕等[10]則指出，術(shù)中低血壓時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比>20%的患者，術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)度是術(shù)中未出現(xiàn)低血壓患者的5.52倍。說(shuō)明術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間的低血壓可引起組織灌注不足，降低了組織對(duì)缺血、缺氧的耐受力，是術(shù)中壓瘡發(fā)生的又一危險(xiǎn)因素；觀察組將休克、水腫、嚴(yán)重創(chuàng)傷作為壓瘡評(píng)估的因素，每出現(xiàn)1項(xiàng)加1分，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥予以充分的評(píng)估，這與國(guó)內(nèi)外護(hù)理界的觀點(diǎn)是一致的。

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